免疫吸附疗法.pptx
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1、血浆净化疗法临床应用进展血浆净化疗法临床应用进展o 常规血液透析常规血液透析 o 血液透析滤过血液透析滤过 o 联机血液透析滤过(联机血液透析滤过(HDF on-line)HDF on-line)o 连续肾脏替代治疗(连续肾脏替代治疗(CRRTCRRT)o CVVHCVVH系列及缓慢持续透析系列及缓慢持续透析 o 血液滤过血液滤过o 血液灌流血液灌流o 腹膜透析腹膜透析 o 血浆置换血浆置换-血浆净化疗法血浆净化疗法血浆净化疗法血浆净化疗法 血液血液净化技化技术血浆净化疗法血浆净化疗法PlasmapurificationPlasmapurificationo分离置换血浆分离置换血浆o清除血浆中
2、蛋白质领域致病物质清除血浆中蛋白质领域致病物质o是血液净化的一种新方法是血液净化的一种新方法血浆净化发展历史血浆净化发展历史o19141914年年AbelAbel首先提出首先提出PlasmapheresisPlasmapheresis概念概念:含有致病物含有致病物质血浆去除,补充正常血浆质血浆去除,补充正常血浆o19591959年年SkoogSkoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功的高粘滞综合征并获得成功o19671967年年LiporeLipore应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗o19751975年年LockwoodLoc
3、kwood用于治疗用于治疗GoodpastureGoodpasture综合征综合征o19781978年年BerttleBerttle治疗格林治疗格林-巴列综合征取得成功巴列综合征取得成功o19791979年年TermanTerman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎血浆净化疗法血浆净化疗法o目前血浆置换技术得到迅速发展目前血浆置换技术得到迅速发展目前血浆置换技术得到迅速发展目前血浆置换技术得到迅速发展o并不局限于单纯血浆交换(并不局限于单纯血浆交换(并不局限于单纯血浆交换(并不局限于单纯血浆交换(Plasma exchange)Plasma exchange)Plasma
4、 exchange)Plasma exchange)的非选择性技术的非选择性技术的非选择性技术的非选择性技术o已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术o治疗范围已扩大至各系统的治疗范围已扩大至各系统的治疗范围已扩大至各系统的治疗范围已扩大至各系统的200200200200多种疾病多种疾病多种疾病多种疾病o已不能用单纯血浆交换一词所涵盖已不能用单纯血浆交换一词所涵盖已不能用单纯血浆交换一词所涵盖已不能用单纯血浆交换一词所涵盖o提出血浆净化疗法一词可能更切当提出血浆净化疗法一词可
5、能更切当提出血浆净化疗法一词可能更切当提出血浆净化疗法一词可能更切当血浆净化治疗难治性疾病原理血浆净化治疗难治性疾病原理1.1.自身抗体,病理性抗体的清除作用自身抗体,病理性抗体的清除作用自身抗体,病理性抗体的清除作用自身抗体,病理性抗体的清除作用2.2.清除受损血管内皮上附着的免疫复合物清除受损血管内皮上附着的免疫复合物清除受损血管内皮上附着的免疫复合物清除受损血管内皮上附着的免疫复合物3.3.抗体及抗体及抗体及抗体及CICCICCICCIC清除,减轻组织器官的免疫性损害清除,减轻组织器官的免疫性损害清除,减轻组织器官的免疫性损害清除,减轻组织器官的免疫性损害4.4.清除血管内病理性蛋白清除
6、血管内病理性蛋白清除血管内病理性蛋白清除血管内病理性蛋白,降低血粘度,改善微循环降低血粘度,改善微循环降低血粘度,改善微循环降低血粘度,改善微循环5.5.炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用6.6.免疫调节作用免疫调节作用免疫调节作用免疫调节作用血浆净化的免疫调节作用血浆净化的免疫调节作用自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为:自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为:1.活化活化T淋巴细胞数量下降淋巴细胞数量下降2.自然自然T细胞百分比增加细胞百分比增加3.下降的下降的C
7、D4/CD8比例正常化比例正常化 这些结果提示血浆净化除了这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外的清除效应外有有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用主动的体液免疫和细胞免疫调节作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240血浆净化技术的前提血浆分离血浆净化技术的前提血浆分离血浆分离方法血浆分离方法:n离心法:多用于血液成分的分离采取离心法:多用于血液成分的分离采取n膜分离法:膜分离法:n血浆净化治疗的主流方法血浆净化治疗的主流方法n膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及及 离心式血细胞分离离心式血细胞分离 膜分离法血浆净化疗法膜分离
8、法血浆净化疗法n n单纯血浆交换法(单纯血浆交换法(Plasma exchange,PE)Plasma exchange,PE)n n血浆成分交换法血浆成分交换法n n血浆吸附法(血浆吸附法(Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP)多功能血液净化仪离心式与膜式血浆分离的比较离心式与膜式血浆分离的比较参参 数数 离离 心心 式式 膜膜 式式治疗时间治疗时间 稍稍 长长 短短血浆滤过率血浆滤过率 20-30ml/min 30-40ml/min 20-30ml/min 30-40ml/min 血流量血流量 50-100ml/min 80-150ml/min 50
9、-100ml/min 80-150ml/min 血管通路血管通路 内瘘或外周浅静脉内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉内瘘或中央静脉血容量波动血容量波动 轻度轻度 不明显不明显血小板血小板 轻度减少轻度减少 无变化无变化血浆纯度血浆纯度 混有细胞成分混有细胞成分 纯纯血液成份分血液成份分 可分离多种成分可分离多种成分 只能分离血浆只能分离血浆血浆成份分血浆成份分 只能分离全血浆只能分离全血浆 能分白、球蛋白能分白、球蛋白单纯血浆交换法单纯血浆交换法单纯血浆交换法单纯血浆交换法非选择性血浆置换法非选择性血浆置换法丢弃分离血浆丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于在
10、清除了致病物质外需同时补充多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分凝血因子等正常血浆成分如重症肝脏疾病等如重症肝脏疾病等单纯血浆置换治疗单纯血浆交换法单纯血浆交换法优点:如用新鲜冻干血浆置换优点:如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充在清除致病物质同时补充 凝血因子等凝血因子等缺点缺点:病毒等感染风险病毒等感染风险 过敏反应过敏反应 资源受到限制资源受到限制 治疗费用较昂贵治疗费用较昂贵血浆成分交换法血浆成分交换法双重膜滤过法双重膜滤过法 (Double filtration plasmapheresis,DFPPDouble filtration plasmaphere
11、sis,DFPP)冷滤过法(冷滤过法(Cryofiltration)Cryofiltration)热滤过法(热滤过法(Thermofiltration)Thermofiltration)肝素诱导肝素诱导LDLLDL沉淀法沉淀法 (Heparin extracorporal LDL precipition Heparin extracorporal LDL precipition,HELP),HELP)双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 A(130-300 Ao o)血)
12、血浆成分分离器浆成分分离器相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质回输白蛋白等小分子蛋白回输白蛋白等小分子蛋白适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时如自身免疫性疾病、高脂血症等如自身免疫性疾病、高脂血症等DFPP 的预充双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)优点优点:相对选择性清除致病因子相对选择性清除致病因子可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器白蛋白丢失量减少白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充一般可用白蛋白液补充减少病毒等感染风险及过敏反应减少病毒等感染风险及过敏反应缺
13、点缺点:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失冷滤过法(冷滤过法(Cryofiltration)Cryofiltration)1.1.分离的血浆经冷却装置冷却至分离的血浆经冷却装置冷却至4 40 0C Cn使冷凝集蛋白等沉淀使冷凝集蛋白等沉淀2.2.再经膜孔再经膜孔0.1-0.20.1-0.2 m m滤过器滤过滤过器滤过n去除冷沉淀物去除冷沉淀物3.3.滤过血浆经复温后回输体内滤过血浆经复温后回输体内冷滤过法冷滤过法优点:优点:n选择性清除致病关联物质选择性清除致病关联物质n白蛋白及正常血浆成分损失少白蛋白及正常血浆成分损失少n可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液可
14、不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液采用本法的先决条件是采用本法的先决条件是:n致病物必须具有冷凝集特点致病物必须具有冷凝集特点n常用于慢性类风关、冷球蛋白血症常用于慢性类风关、冷球蛋白血症n免疫复合物病等免疫复合物病等热滤过法(热滤过法(hermofiltration)hermofiltration)1.1.1.1.分离的血浆经加温至分离的血浆经加温至分离的血浆经加温至分离的血浆经加温至404040400 0 0 0C C C Cn n有助于有助于有助于有助于LDLLDLLDLLDL与与与与HDLHDLHDLHDL分离分离分离分离2.2.2.2.再通过离心法或滤过法清除再通过离心法或滤过法清除再
15、通过离心法或滤过法清除再通过离心法或滤过法清除LDLLDLLDLLDL3.3.3.3.该方法提高了该方法提高了该方法提高了该方法提高了LDLLDLLDLLDL的清除效率和特异性的清除效率和特异性的清除效率和特异性的清除效率和特异性肝素诱导肝素诱导LDLLDL沉淀法(沉淀法(HELPHELP)为清除为清除LDLLDL而设计而设计优点:优点:LDLLDL清除特异性高清除特异性高可特异性清除可特异性清除可特异性清除可特异性清除LDLLDLLDLLDL、LPLPLPLP及纤维蛋白原及纤维蛋白原及纤维蛋白原及纤维蛋白原缺点:方法较繁琐,需特殊设备缺点:方法较繁琐,需特殊设备 血浆置换新技术血浆置换新技术
16、血浆置换新技术血浆置换新技术HELP systemHELP system 示意图示意图示意图示意图病人病人病人病人血液血液血液血液血细胞血细胞血细胞血细胞血浆血浆血浆血浆恢复恢复恢复恢复PHPH及脱水及脱水及脱水及脱水 去除剩余肝素去除剩余肝素去除剩余肝素去除剩余肝素LDLLDL沉淀沉淀沉淀沉淀膜滤过膜滤过膜滤过膜滤过肝素醋酸缓冲液肝素醋酸缓冲液肝素醋酸缓冲液肝素醋酸缓冲液血浆吸附法(血浆吸附法(Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP)血浆吸附法(血浆吸附法(Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP)分离的血浆再通过吸附
17、器分离的血浆再通过吸附器分离的血浆再通过吸附器分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质选择性清除致病物质选择性清除致病物质选择性清除致病物质优点:特异性吸附优点:特异性吸附优点:特异性吸附优点:特异性吸附无白蛋白等血浆成分丢失无白蛋白等血浆成分丢失无白蛋白等血浆成分丢失无白蛋白等血浆成分丢失无需补充液无需补充液无需补充液无需补充液无病毒等感染风险无病毒等感染风险无病毒等感染风险无病毒等感染风险缺点:缺点:缺点:缺点:吸附器价格较贵吸附器价格较贵吸附器价格较贵吸附器价格较贵需用特异性吸附器需用特异性吸附器需用特异性吸附器需用特异性吸附器血浆吸附原理血浆吸附原理生物学吸附(免疫吸附)生物学吸附(免
18、疫吸附)非生物学吸附(物理学吸附非生物学吸附(物理学吸附)蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附o蛋白蛋白A A全称为葡萄球菌蛋白全称为葡萄球菌蛋白A A(SPASPA)o从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分o属单链多肽结构属单链多肽结构o由由7-107-10种氨基酸组成种氨基酸组成o溶菌酶提取的蛋白溶菌酶提取的蛋白A A分子量为分子量为42004200蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附o o蛋白蛋白蛋白蛋白A A A A氨基未端有氨基未端有氨基未端有氨基未端有4 4 4 4个高度同类的活性部分个高度同类的活性部分个高度同类的活性部分个高度同类的活性部分o o每个部分有每个
19、部分有每个部分有每个部分有60606060个氨基酸左右个氨基酸左右个氨基酸左右个氨基酸左右o o具有与人或其它哺乳动物血清的具有与人或其它哺乳动物血清的具有与人或其它哺乳动物血清的具有与人或其它哺乳动物血清的IgIgIgIg等的等的等的等的FcFcFcFc既有高既有高既有高既有高度亲和力度亲和力度亲和力度亲和力o o特别是对特别是对特别是对特别是对IgGIgGIgGIgG具有特异性强、敏感性高的吸附特具有特异性强、敏感性高的吸附特具有特异性强、敏感性高的吸附特具有特异性强、敏感性高的吸附特点点点点蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附蛋白蛋白A A对对IgGIgG的总结合率为的总结合率为95%95%I
20、gG 1 100%IgG 1 100%IgG 2 100%IgG 2 100%IgG 3 30%IgG 3 30%IgG 4 100%IgG 4 100%IgM 30%IgM 30%IgA 30%IgA 30%IgE 5%IgE 5%血浆净化动力学血浆净化动力学血浆容量估算血浆容量估算致病因子分布容积和半寿期致病因子分布容积和半寿期血浆成分的筛系数血浆成分的筛系数置换量与物质清除的关系置换量与物质清除的关系血浆容量(血浆容量(PVPV)估算)估算oPV=(1-Hct)(b+cw)PV=(1-Hct)(b+cw)oHct:Hct:血球压积血球压积ow w:体重(体重(kg)kg)ob:b:常数,
21、男性常数,男性 1530 1530,女性,女性 864 864oc:c:常数,男性常数,男性4141,女性,女性47.247.2o简化计算公式简化计算公式(HctHct正常时)正常时):oPV=40ml/kgPV=40ml/kg体重体重致病因子的布容积和半寿期致病因子的布容积和半寿期o致病物质的分布容积决定了单次治致病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率疗对其清除的效率o致病物质的半寿期决定其治疗后的致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时间血浆返弹速度和治疗间隔时间表表表表2 2 2 2,常见血浆蛋白分布容积及半寿期,常见血浆蛋白分布容积及半寿期,常见血浆蛋白分布容积及半
22、寿期,常见血浆蛋白分布容积及半寿期血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白 分子量分子量分子量分子量 血管内分布血管内分布血管内分布血管内分布 半寿期半寿期半寿期半寿期 正常血清浓度正常血清浓度正常血清浓度正常血清浓度 (KDKDKDKD)(%)(天)(天)(天)(天)(g/L)g/L)g/L)g/L)白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 69 40 19 35-46 69 40 19 35-46 69 40 19 35-46 69 40 19 35-46 IgG 180 50 21 6.4-14.4IgG 180 50 21 6.4-14.4IgG 180 50 21 6.4-14.4IgG 180 50 21
23、 6.4-14.4IgA 150 50 6 0.3-3.0IgA 150 50 6 0.3-3.0IgA 150 50 6 0.3-3.0IgA 150 50 6 0.3-3.0IgM 900 80 5 0.6-3.5IgM 900 80 5 0.6-3.5IgM 900 80 5 0.6-3.5IgM 900 80 5 0.6-3.5LDL-LDL-LDL-LDL-胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 1300 100 3-5 1.4-2.01300 100 3-5 1.4-2.01300 100 3-5 1.4-2.01300 100 3-5 1.4-2.0(-脂蛋白)脂蛋白)脂蛋白)脂蛋白)血浆净化
24、治疗后血浆蛋白返回时相血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相o第一时相:第一时相:o血管内外血浆蛋白再平衡(重新分布)血管内外血浆蛋白再平衡(重新分布)o约持续约持续6-12h6-12ho返回速度取决于蛋白的分布容积返回速度取决于蛋白的分布容积o第二时相:第二时相:o体内蛋白质的再合成体内蛋白质的再合成o历时约历时约12-36h12-36ho应用细胞毒药物抑制应用细胞毒药物抑制B B细胞细胞,可减少病因性可减少病因性IgIg再再合成合成血浆净化疗法频度血浆净化疗法频度o取决于致病因子的分布容积、半寿期、取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、及治疗的置换量返弹时相、及治疗的置换量o一般治疗后一般治
25、疗后24-48h24-48h血管内外蛋白达平衡血管内外蛋白达平衡o血浆净化频率一般间隔血浆净化频率一般间隔24-48h24-48h较宜较宜PEPEPEPE时血浆置换量与物质清除的关系时血浆置换量与物质清除的关系时血浆置换量与物质清除的关系时血浆置换量与物质清除的关系 置换的置换的置换的置换的PVPVPVPV数数数数 置换后血管中物质的清除率(置换后血管中物质的清除率(置换后血管中物质的清除率(置换后血管中物质的清除率(%)0.5 35 0.5 35 0.5 35 0.5 35 1.0 55 1.0 55 1.0 55 1.0 55 1.5 65 1.5 65 1.5 65 1.5 65 2.0
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