充血性心力衰竭的药物治疗.pptx
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1、Chronic Congestive Heart Failure 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗复旦大学华山医院心脏科复旦大学华山医院心脏科李李 勇勇Chronic Congestive Heart Failure 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭E.BraunwaldE.Braunwald“指心脏不能维持足够的心输指心脏不能维持足够的心输出量,以满足身体对代谢的需出量,以满足身体对代谢的需求和回流静脉血处理的那些状求和回流静脉血处理的那些状态。态。”Chronic Congestive Heart Fa
2、ilure 影响心室功能的因素影响心室功能的因素影响心室功能的因素影响心室功能的因素 心搏血量心搏血量心搏血量心搏血量STROKE VOLUMESTROKE VOLUME前负荷前负荷前负荷前负荷收缩力收缩力收缩力收缩力心排血量心排血量心排血量心排血量CARDIAC OUTPUTCARDIAC OUTPUT心率心率心率心率 -左心室收缩协调性左心室收缩协调性左心室收缩协调性左心室收缩协调性 -左心室壁完整性左心室壁完整性左心室壁完整性左心室壁完整性 -心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常后负荷后负荷后负荷后负荷Chronic Congestive Heart Failure
3、慢性心力衰竭日益成为重要的慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生学问题公共卫生学问题 发病率随年龄增加而增长发病率随年龄增加而增长 发病率发病率(美国,男性美国,男性)50 505959岁岁 8/1000 8/1000 80 808989岁岁 66/1000 66/1000流行病学流行病学Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的概念心力衰竭的概念1.1.液体潴留液体潴留 利尿剂利尿剂 洋地黄洋地黄2.2.泵功能障碍泵功能障碍 外周动静脉外周动静脉 收缩收缩 正性肌力药正性肌力药 血管扩张剂血管扩张剂 Chronic Congestive Heart Failu
4、re 心力衰竭的概念心力衰竭的概念3.3.神经激素异常神经激素异常 交感神经系统交感神经系统 受体阻滞剂受体阻滞剂 肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统 (RAASRAAS)ACEACE抑制剂抑制剂 ARB ARB 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭治疗药物的心力衰竭治疗药物的心力衰竭治疗药物的心力衰竭治疗药物的血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用动脉扩张剂动脉扩张剂动脉扩张剂动脉扩张剂正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药动脉动脉动脉动脉+静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩
5、张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂心室充盈压心室充盈压心室充盈压心室充盈压心搏血量心搏血量心搏血量心搏血量正常正常正常正常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段正常正常正常正常无症状性左心无症状性左心无症状性左心无症状性左心室室室室功能不全功能不全功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭失失失失代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力
6、正常运动能力正常左室功能正常左室功能正常左室功能正常左室功能无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能无症状无症状无症状无症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能有症状有症状有症状有症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能顽固性顽固性顽固性顽固性充血性充血性充血性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart FailureCh
7、ronic Congestive Heart Failure 生存率生存率生存率生存率病残率病残率病残率病残率运动能力运动能力运动能力运动能力生活质量生活质量生活质量生活质量神经激素变化神经激素变化神经激素变化神经激素变化充血性心衰的发展充血性心衰的发展充血性心衰的发展充血性心衰的发展症状症状症状症状治疗的目的治疗的目的治疗的目的治疗的目的Chronic Congestive Heart Failure 治疗:治疗:治疗:治疗:纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素药物药物药物药物心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎肥胖肥胖肥胖肥胖高血压高血压高血压高血压体力活动
8、体力活动体力活动体力活动饮食过多饮食过多饮食过多饮食过多妊娠妊娠妊娠妊娠心律失常心律失常心律失常心律失常 感染感染感染感染甲亢甲亢甲亢甲亢血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂(噻嗪、潴钾、襻利尿剂)利尿剂(噻嗪、潴钾、襻利尿剂)正性肌力药(地高辛、非洋地黄)正性肌力药(地高辛、非洋地黄)血管扩张剂(硝酸酯、肼苯达嗪)血管扩张剂(硝酸酯、肼苯达嗪)神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂(ACEACE抑抑制制剂剂、ARBARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂阻滞剂、醛固酮拮抗剂)其它(钙拮抗剂、抗心律失常药、其它(钙
9、拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药)抗凝药)Chronic Congestive Heart Failure 用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 改善症状改善症状改善症状改善症状降低病死率降低病死率降低病死率降低病死率预防充血预防充血预防充血预防充血性心衰性心衰性心衰性心衰是是是是?血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂是是是是?地高辛地高辛地高辛地高辛是是是是=很小很小很小很小正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药是是是是 病死率病死率病死率病死率?阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂是是是是是是是是是是是是ACEIACEI是是
10、是是是是是是是是是是神经激素控制神经激素控制神经激素控制神经激素控制否否否否是是是是否否否否否否否否是是是是是是是是Chronic Congestive Heart Failure 治疗治疗治疗治疗正常正常正常正常无症状性无症状性无症状性无症状性LV EF 40%LV EF 40%症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰NYHA IINYHA II正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物特殊治疗特殊治疗特殊治疗特殊治疗心脏移植心脏移植心脏移植心脏移植症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰NYHA-IVNYHA-IV症状性心衰症状性心衰症状性心衰症状性心衰NYHA-IIINYHA-II
11、I二级预防二级预防二级预防二级预防减少体力活动减少体力活动减少体力活动减少体力活动ACEIACEI利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂 地高辛地高辛地高辛地高辛?襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂Chronic Congestive Heart Failure利尿剂利尿剂(1)(1)控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。症状的心力衰竭患者。多与一种多与一种ACEIACEI或或阻滞剂合用。阻滞剂合用。Chronic Congestive Heart
12、 Failure利尿剂利尿剂(2)(2)旨在减轻症状和体液潴留的表现旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈颈 静脉压力,水肿静脉压力,水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症,如治疗中出现低血压或氮质血症,应减慢利尿速度。应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。是每天测量体重。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂利尿剂(3)(3)可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响。产生影响。剂量不足可导致体液潴留,减弱剂量不足可导致体液潴留,减弱ACEIACEI的的 疗效,增加疗效,增
13、加阻滞剂的危险。阻滞剂的危险。过量可致体液不足,增加过量可致体液不足,增加ACEIACEI与血管扩与血管扩 张剂治疗中低血压的危险,及张剂治疗中低血压的危险,及 ACEI ACEI 和和 ARB ARB 治疗中肾功能不全的危险。治疗中肾功能不全的危险。Chronic Congestive Heart Failure利尿剂利尿剂(4)(4)利尿剂抵抗利尿剂抵抗(伴有心衰加重伴有心衰加重)的对策的对策 静脉给药。静脉给药。联合应用两种以上利尿剂联合应用两种以上利尿剂 (如速如速 尿或尿或 metolazone)metolazone)。短期使用增加肾血流量的药物短期使用增加肾血流量的药物(如多如多
14、巴胺、多巴酚丁胺巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾体类抗炎药。停用非甾体类抗炎药。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛地高辛地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用心输出量心输出量心输出量心输出量左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室舒张末期压力左室舒张末期压力左室舒张末期压力左室舒张末期压力运动耐量运动耐量运动耐量运动耐量利尿排钠利尿排钠利尿排钠利尿排钠神经激素活性神经激素活性神经激素活性神经激素活性Chronic Congestive Heart Failure地高辛的药代学特点地高辛的药代学特点地高辛的药代学特点地高
15、辛的药代学特点口服吸收口服吸收口服吸收口服吸收(%)(%)蛋白结合蛋白结合蛋白结合蛋白结合(%)(%)分布容积分布容积分布容积分布容积(l/Kg)l/Kg)半寿期半寿期半寿期半寿期清除清除清除清除起始起始起始起始(min)min)静注静注静注静注口服口服口服口服最大作用最大作用最大作用最大作用(h)h)静注静注静注静注口服口服口服口服持续时间持续时间持续时间持续时间治疗浓度治疗浓度治疗浓度治疗浓度(ng/ml)ng/ml)60-7560-7525256(3-9)6(3-9)36(26-46)36(26-46)h h肾肾肾肾5-305-3030-9030-902-42-43-63-62-6 da
16、ys2-6 days0.5-20.5-2Chronic Congestive Heart Failure 地高辛地高辛地高辛地高辛治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略(mg)mg)0.125-0.5/0.125-0.5/天天天天0.25/0.25/天天天天静注静注静注静注0.5+0.25/4 h0.5+0.25/4 hILD:0.75-1ILD:0.75-1口服口服口服口服 12-24 12-24小时小时小时小时0.75+0.25/6 h0.75+0.25/6 h1.25-1.51.25-1.5口服口服口服口服 2-5 2-5天天天天0.25/6-12 h0.25/6-12 h1.5-1.751.
17、5-1.75负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量(mg)mg)维持剂量维持剂量维持剂量维持剂量 ILD=ILD=负荷剂量的平均首剂剂量负荷剂量的平均首剂剂量负荷剂量的平均首剂剂量负荷剂量的平均首剂剂量average INITIAL dose required for average INITIAL dose required for digoxin loadingdigoxin loadingChronic Congestive Heart Failure 地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用 血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素血浆
18、去甲肾上腺素 周围神经系统活性周围神经系统活性周围神经系统活性周围神经系统活性 RAAS RAAS 活性活性活性活性 迷走神经张力迷走神经张力迷走神经张力迷走神经张力促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化Chronic Congestive Heart Failure 心衰加重者的心衰加重者的心衰加重者的心衰加重者的p=0.001p=0.001地高辛地高辛地高辛地高辛:0.125-0.5:0.125-0.5 mg/d mg/d(0.7-2.0 ng/ml)(0.7-2.0 ng/ml)EF 35%EF 35%NYHA II-III(NYHA I
19、I-III(地高辛地高辛地高辛地高辛+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI)ACEI)运动时间和运动时间和运动时间和运动时间和LVEFLVEF亦显著减少亦显著减少亦显著减少亦显著减少.地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用RADIANCERADIANCEN Engl J Med 1993;329:1N Engl J Med 1993;329:1安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 n=93n=93撤除地高辛撤除地高辛撤除地高辛撤除地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛 n=85n=85303010100 02020100100808020200 040406060天
20、天天天Chronic Congestive Heart Failure 505040403030202010100 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=3403n=3403地高辛地高辛地高辛地高辛n=3397n=339748480 0121224243636总病死率总病死率总病死率总病死率%DIGDIGN Engl J Med 1997;336:525N Engl J Med 1997;336:525月月月月p=0.8p=0.8Chronic Congestive Heart Failure 地高辛长期作用地高辛长期作用地高辛长期作用地高辛长期作用生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相
21、仿生存率与安慰剂相仿减少住院次数减少住院次数减少住院次数减少住院次数增加严重心律失常增加严重心律失常增加严重心律失常增加严重心律失常增加心肌梗死增加心肌梗死增加心肌梗死增加心肌梗死Chronic Congestive Heart Failure洋地黄洋地黄(1)(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况,应与利所致心力衰竭者的临床状况,应与利尿剂、尿剂、ACEI ACEI 和和阻滞剂合用。阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(阻滞剂对控制运动时的心室率更阻滞剂对控制运动时的心室率更佳佳)。Chronic
22、 Congestive Heart Failure洋地黄洋地黄(2)(2)根据血清浓度来决定地高辛剂量,其根据血清浓度来决定地高辛剂量,其合理性尚未被证实。合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用,仍不清对患者有不利的心血管作用,仍不清楚。楚。Chronic Congestive Heart Failure 地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证-地高辛中毒地高辛中毒地高辛中毒地高辛中毒相对禁忌证相对禁忌证相对禁
23、忌证相对禁忌证-高度房室传导阻滞(未安起博器)高度房室传导阻滞(未安起博器)高度房室传导阻滞(未安起博器)高度房室传导阻滞(未安起博器)-心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征(未安起博器)(未安起博器)(未安起博器)(未安起博器)-PVC PVC PVC PVC 和和和和 VTVTVTVT-显著的低血钾显著的低血钾显著的低血钾显著的低血钾-W-P-W W-P-W W-P-W W-P-W 综合征伴房颤综合征伴房颤综合征伴房颤综合征伴房颤Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂正性肌
24、力药正性肌力药(地高辛、(地高辛、非洋地黄非洋地黄)血管扩张剂血管扩张剂神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂其它其它 Chronic Congestive Heart Failure拟交感胺拟交感胺拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农氨力农氨力农 EnoximoneEnoximoneEnoximoneEnoximone米力农米力农米力农米力农PiroximonePiroximonePiroximonePiroximone非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物非
25、洋地黄类正性肌力药物Chronic Congestive Heart Failure -受体激动剂的分类受体激动剂的分类受体激动剂的分类受体激动剂的分类 1 1 激动剂激动剂激动剂激动剂增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolDoxaminolXamoterolXamoterolButopamineButopamine PrenalterolPrenalterolTazololTazolol 2 2 激动剂激动剂激动剂激动剂扩张动脉,降低全身血管阻力扩张动脉,降低全身血管阻力扩张动脉,降低全身血管阻力扩张动脉,降低全身血
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