冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理.pptx

冠心病患者行非心脏手术的冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理麻醉管理1 1冠心病的定义及分型冠心病的定义及分型2 2术前检查及心血管风险的评估术前检查及心血管风险的评估3 3手术时机的选择手术时机的选择4 4术中麻醉管理术中麻醉管理内内 容容定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄狭窄或阻塞阻塞，或/和冠状动脉痉挛痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）冠心病（冠心病（coronary heart disease）冠心病分型冠心病分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)STST段抬高型段抬高型ACSACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）纤维帽中层管腔管管腔腔脂脂核核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱的斑块的斑块稳定性心稳定性心绞痛绞痛破裂破裂出血出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维纤维帽帽中层中层1 1冠心病的定义及分型冠心病的定义及分型2 2术前检查及心血管风险的评估术前检查及心血管风险的评估3 3手术时机的选择手术时机的选择4 4术中麻醉管理术中麻醉管理内内 容容冠心病患者的病史采集 心绞痛心绞痛 性质性质 部位部位 诱发因素诱发因素 缓解因素缓解因素 发作次数发作次数 具体治疗措施具体治疗措施 有有无无其其他他伴伴随随疾疾病病术前评估术前评估心脏功能评估心脏功能评估 劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，适合临床运用，CCA分级标准的具体内容如下：级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。相关实验室检查相关实验室检查 血常规：血常规：HGBHGB、HCTHCT 心肌酶：心肌酶：CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI/TnTTnI/TnT）CK-MBCK-MB、TnI/TnT TnI/TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化3-6h3-6h开始升高，开始升高，AMIAMI特异诊断指标特异诊断指标1.5h1.5h开始升高，开始升高，AMIAMI早期诊断指标早期诊断指标相关辅助检查相关辅助检查1212导心电图导心电图：V V5 5对缺血敏感性最高对缺血敏感性最高胸片胸片：一般正常，无特异性一般正常，无特异性UCGUCG：局局限限性性室室壁壁运运动动异异常常提提示示冠冠心心病病，LVEFLVEF提提示示左左室收缩功能室收缩功能多多层层螺螺旋旋X X线线计计算算机机断断层层显显像像，冠冠脉脉脉脉二二维维或或三三维维重重建建：提供参考提供参考放射性核素检查放射性核素检查：心肌灌注显像，不常用心肌灌注显像，不常用冠状动脉造影：冠状动脉造影：诊断和治疗诊断和治疗 “金标准金标准”EF50%EF50%：低危低危EFEF25%49%25%49%：中危中危EF25%EF25%：高危高危稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mVSTST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高定位诊断定位诊断I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室患者心血管风险的评估1.1.患者自身的危险因素患者自身的危险因素2.2.患者的活动耐力评估患者的活动耐力评估3.3.手术相关的危险因素手术相关的危险因素围术期心脏并发症PCMGoldmanGoldman心脏危险指数心脏危险指数高危型外科手术高危型外科手术缺血性心脏病史缺血性心脏病史充血性心力衰竭病史充血性心力衰竭病史脑血管病史脑血管病史术前使用胰岛素术前使用胰岛素治疗的糖尿病治疗的糖尿病术前血清肌酐浓度高于术前血清肌酐浓度高于2mg/dl2mg/dl（176.8umol/L176.8umol/L）GoldmanGoldman心脏危险指数心脏危险指数严重心脏并发症的发生率（心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停）重度高危因素：重度高危因素：PCMPCM临床危险因素（临床危险因素（20072007年，年，ACC/AHA ACC/AHA）不稳定性冠脉综合征 急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。不稳定或严重心绞痛 CCA心绞痛分级III级或IV级失代偿心力衰竭明显心律失常 重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、室上性心律失常（包括房颤）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率大于100bpm）、有症状的心动过缓、新出现的室性心动过速严重瓣膜疾病心脏病史代偿的或曾发生过心衰脑血管病史糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全中度高危因素：中度高危因素：PCMPCM临床危险因素（临床危险因素（20072007年，年，ACC/AHAACC/AHA）PCMPCM临床危险因素（临床危险因素（20072007年，年，ACC/AHAACC/AHA）轻度高危因素：轻度高危因素：老年 70岁心电图异常 左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常非窦性节律 心房纤颤、起搏心律低运动耐量中风病史未控制的系统性高血压（SBP180mmHg,DBP110mmHg）4METs1010METsMETs参加剧烈的体育运动，如参加剧烈的体育运动，如游泳，壁球。踢足球，打游泳，壁球。踢足球，打篮球或滑冰篮球或滑冰2.患者活动耐力的评估 杜克活动状态指数3.3.手术相关风险评手术相关风险评估估5%5%1-51-5%1%1%高高危危手手术术 急诊大手术，尤其是老年人急诊大手术，尤其是老年人 主动脉和其他大血管手术主动脉和其他大血管手术 外周血管手术外周血管手术 长时间手术伴有大量液体转移和长时间手术伴有大量液体转移和/或失血或失血中中危危手手术术 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 头颈部、胸腹部手术头颈部、胸腹部手术 骨科手术骨科手术 前列腺手术前列腺手术低低危危手手术术 内镜手术内镜手术 体表手术体表手术 乳腺手术乳腺手术 白内障手术白内障手术冠心病患者发生冠心病患者发生PMIPMI的死亡率为的死亡率为10-15%10-15%，此与住，此与住院患者非手术相关的非院患者非手术相关的非Q Q波心梗死亡率类似。波心梗死亡率类似。冠心病患者心血管风险评估冠心病患者心血管风险评估 围术期心肌缺血的机制？围术期心肌缺血的机制？HRHR左心室左心室舒张末压舒张末压主动脉主动脉舒张压舒张压COCO动脉氧动脉氧含量含量冠脉张力冠脉张力开放情况开放情况心肌心肌氧供氧供决定心肌氧供的因素决定心肌氧供的因素决定心肌氧耗的因素决定心肌氧耗的因素心肌心肌氧耗氧耗围术期心肌缺血机制心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗 心动过速 高血压 容量负荷增加 应激 应用拟交感神经药 停用受体阻滞剂心肌氧供心肌氧供心肌氧供心肌氧供 心动过速 低血压 贫血 低氧血症 心输出量下降 急性冠脉栓塞或痉挛供供需需失失衡衡心心肌肌缺缺血血围术期高凝机制围术期高凝机制手术手术血流减慢血流减慢血血液液凝凝固固性增高性增高应激反应应激反应炎性因子炎性因子凝血系统激活凝血系统激活血管壁损伤血管壁损伤抗凝因素减弱抗凝因素减弱促凝因素增强促凝因素增强血小板活化血小板活化纤溶活性减弱纤溶活性减弱交感神经兴奋交感神经兴奋肾上腺素肾上腺素改变内皮功能改变内皮功能 术中有效循环血容量不足、低体温 麻醉状态下，肢体肌肉处于松弛状态，血流变得更慢，同时有涡流形成和血流粘度增高 手术并发休克，微血管血流淤滞以及酸中毒可促使血栓形成 手术引起肠麻痹,使髂静脉、下腔静脉回流受阻 术后长时间制动 血管壁内皮细胞破坏,引起舒血管物质前列环素(PGI2)和内皮细胞衍生松弛因子(EDRF)减少;内皮细胞合成和释放的溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)增多,纤溶活性减弱 血管收缩,血小板沉积 内皮细胞下胶原被激活,释放内源ADP、血栓烷A2(TXA2)等活性物质，内皮细胞合成的抗凝血酶(AT)、组织因子途径抑制物(TFPI)、凝血酶调节蛋白(TM)、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)、尿纤溶酶原激活剂(u-PA)减少 vWF 因子、内皮素使血管强烈收缩,加速血栓形成1 1冠心病的定义及分型冠心病的定义及分型2 2术前检查及心血管风险的评估术前检查及心血管风险的评估3 3手术时机的选择手术时机的选择4 4术中麻醉管理术中麻醉管理内内 容容心脏病人非心脏手术处理步骤心脏病人非心脏手术处理步骤心脏病人非心脏手术处理步骤心脏病人非心脏手术处理步骤PCIPCI术后患者的手术时机术后患者的手术时机 何为何为PCIPCI？经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention,PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。在经皮冠状动脉腔内球囊成型术以后，有部分患者因为各种原因，比如血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等，会使被扩张的冠脉血管重新发生狭窄，故多于狭窄处放入支架。CABGCABGPCIPCI术后患者的手术时机术后患者的手术时机左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失PCIPCI术后抗凝剂的应用术后抗凝剂的应用支架类型支架类型阿司匹林阿司匹林环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂氯吡格雷氯吡格雷ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂替罗非班替罗非班血小板血小板GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂剂普通金属普通金属裸支架裸支架至少1个月至少1个月最好12个月术后24-36h（静脉制剂）半衰期2h药物洗脱支架：药物洗脱支架：西罗莫司西罗莫司至少3个月至少12个月同上药物洗脱支架：药物洗脱支架：紫杉醇紫杉醇至少6个月至少12个月同上但对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月。PCIPCI术后抗凝剂的使用术后抗凝剂的使用裸支架植入裸支架植入4-64-6周后，周后，血管内膜多已完全修复，覆盖于支架表面。建议建议：择期手术应推迟至择期手术应推迟至PCIPCI术后术后4-64-6周，但最好不迟周，但最好不迟于支架置入后于支架置入后1212周，因为周，因为1212周可能出现再次狭窄。考周可能出现再次狭窄。考虑手术出血，可停用氯吡格雷虑手术出血，可停用氯吡格雷1 1周，而阿司匹林是否周，而阿司匹林是否停用应仔细权衡手术出血和其对患者心血管系统保护停用应仔细权衡手术出血和其对患者心血管系统保护作用给患者带来的益处。作用给患者带来的益处。裸支架裸支架 PCIPCI术后抗凝剂的使用术后抗凝剂的使用药物洗脱支架药物洗脱支架可使冠脉再狭窄率降低至5-10%。但其抑制内皮细胞的增殖，延迟支架内有效的血管内皮化，且使血管产生炎性或过敏反应，从而导致血管内皮化不全。建议：对围术期出血风险高的手术应推迟至支架植入术后建议：对围术期出血风险高的手术应推迟至支架植入术后1212个月，待患者完成全程双联抗血小板治疗后再进行手术。个月，待患者完成全程双联抗血小板治疗后再进行手术。对于考虑术中出血，必须停用氯吡格雷者，围术期最好持对于考虑术中出血，必须停用氯吡格雷者，围术期最好持续应用阿司匹林，同时术后尽早恢复使用氯吡格雷。续应用阿司匹林，同时术后尽早恢复使用氯吡格雷。PCIPCI术后的手术时机术后的手术时机推推迟迟择择期期非非心脏手术心脏手术22-42-4周周4-64-6周周4-64-6周周121212个月个月曾行曾行PCIPCI球囊成形球囊成形裸金属支架裸金属支架药物洗脱支架药物洗脱支架推推迟迟择择期期非非心脏手术心脏手术手手术术，不不停停用阿司匹林用阿司匹林手手术术，不不停停用阿司匹林用阿司匹林PCIPCI时间时间既往曾有心梗病史的患者，在心梗6周后，心肌瘢痕形成后再行手术较为安全。对于特殊原因，手术必须在患者接受双联抗血小板治疗期间进行的患者，围术期最好不要中断以上治疗，尤其是对于置入药物洗脱支架的患者。而对于一些小量出血也会对患者造成严重后果的手术（如神经外科手术，眼球后部手术，前列腺手术等），术前必须停用双联抗血小板治疗者，可在围术期给予肝素、低分子肝素或血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂，但这种方法的有效性还需进一步研究予以证实。PCIPCI术后的手术时机术后的手术时机1 1冠心病的定义及分型冠心病的定义及分型2 2术前检查及心血管风险的评估术前检查及心血管风险的评估3 3手术时机的选择手术时机的选择4 4术中麻醉管理术中麻醉管理内内 容容一、围术期监测一、围术期监测二、围术期药物治疗二、围术期药物治疗三、麻醉方式及药物的选择三、麻醉方式及药物的选择四、术中麻醉管理四、术中麻醉管理一、围术期监测一、围术期监测 1.1.血红蛋白、血红蛋白、HctHct、酸碱平衡、电解质、酸碱平衡、电解质、血糖、血糖、CK-MBCK-MB、肌钙蛋白、肌钙蛋白 2.2.血压、心率、脉氧饱和度、脉搏、连血压、心率、脉氧饱和度、脉搏、连续续ECGECG、CVPCVP、体温、尿量、体温、尿量 3.TEE 3.TEE？不作为常规监测不作为常规监测 四、术中麻醉管理四、术中麻醉管理 监测仪心电图电极的安放位置监测仪心电图电极的安放位置3导联属综合监护导联，没有心电图定位诊断意义，仅适用于监测心率及心律失常。标准标准3 3导联的电极安放导联的电极安放:RA=右臂（可放置右锁骨）LA=左臂（可放置左锁骨）LL=左下肢（可放左肋骨下缘）监测仪心电图电极的安放位置监测仪心电图电极的安放位置CABGCABG 连续观察心电图的动态变化在术中更有意义连续观察心电图的动态变化在术中更有意义5导联除监测心率、心律外，可取得肢体6导联的心电图，选择性监测胸导联，对心电图的变化可有定位诊断心脏病变的作用，也可用于心律失常的进一步分析。二、围术期药物治疗二、围术期药物治疗1.受体阻滞剂受体阻滞剂 目前研究表明受体阻滞剂能降低围术期心肌缺血的风险，同时降低冠心病患者心肌梗死以及死亡的风险。有证据提示，但未最终证实，如果可能的话，应该在择期手术前数天到数周就开始使用受体阻断剂。2.他汀类降脂药 目前在使用他汀类药物者在接受非心脏手术时要继续使用。3.钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂能明显的降低心肌缺血和室上性心动过速的风 险，同时还能明显的降低心肌梗死的发生率和死亡率。四、术中麻醉管理四、术中麻醉管理四、术中麻醉管理四、术中麻醉管理二、围术期药物治疗二、围术期药物治疗4.2受体激动剂（可乐定、右美托咪定）在血管手术中仅2受体激动剂能降低死亡率和心肌梗死的发生率。对患有冠心病或存在至少1个危险因素的患者，在围术期可以应用2受体激动剂来控制高血压。5.硝酸甘油预防性应用 对高风险的患者，在非心脏手术的围术期预防性应用硝酸甘油来防止心肌缺血和心脏病发病率，其有效性还不明确，尤其是对那些应用硝酸甘油来控制心绞痛的患者。预防性应用硝酸甘油必须考虑到麻醉方案和患者的血流动力学。三、麻三、麻醉方式及药物的选择醉方式及药物的选择 三、麻三、麻醉方式及药物的选择醉方式及药物的选择椎管内麻醉椎管内麻醉没有哪项麻醉技术的优势得到一致性的认可。指南推荐：指南推荐：麻醉选择最好依赖于麻醉医疗组综麻醉选择最好依赖于麻醉医疗组综合的判断，需结合以下因素：术后通气的需要；合的判断，需结合以下因素：术后通气的需要；肺部肺部/神经肌肉的伴随疾病；心血管效应，包括神经肌肉的伴随疾病；心血管效应，包括心肌抑制、交感神经阻滞；以及手术范围等心肌抑制、交感神经阻滞；以及手术范围等 三、麻三、麻醉方式及药物的选择醉方式及药物的选择着重于病因的诊断和治疗着重于病因的诊断和治疗控制心率及合适的冠脉灌注压：控制心率及合适的冠脉灌注压：受体阻滞剂或钙通道阻滞剂避免低血压：避免低血压：升压药物或适当补充容量只要不影响冠脉灌注压，推荐使用只要不影响冠脉灌注压，推荐使用硝酸甘油硝酸甘油 ：（硝甘（硝甘40mg40mg配至配至50ml50ml，以，以0.6ml/h0.6ml/h开始）开始）纠正贫血，增加吸入氧浓度，纠正贫血，增加吸入氧浓度，增加氧供增加氧供纠正低温或寒战，纠正低温或寒战，减少氧耗减少氧耗如果可能，考虑抗血小板治疗；如果必要，若无手术禁如果可能，考虑抗血小板治疗；如果必要，若无手术禁忌，考虑使用肝素。忌，考虑使用肝素。（很难做到！）（很难做到！）患者术中出现患者术中出现V5V5导联的导联的STST段压低？段压低？麻醉管理原则麻醉管理原则 预防低血压预防低血压 避免高血压避免高血压 避免心动过速避免心动过速 完善术后镇痛完善术后镇痛 围术期抗凝治疗围术期抗凝治疗 继续术前药物治疗继续术前药物治疗 维护循环稳定维护循环稳定 加强术中监测加强术中监测 优化容量管理优化容量管理 避免贫血、低体温避免贫血、低体温 术前风险评估及预警术前风险评估及预警