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75岁以上老年胃癌患者89例围手术期处理体会 作者：张勇 葛成华 杨力 唐文贤【关键词】 胃癌患随着人民生活水平的不断提高和平均寿命的延长，现代外科所涉及的老年患者亦愈来愈多。由于老年人有其独特的生理特点，若术前准备或处理不当，常可发生严重并发症，增加手术病死率。近年来现代医学科技发展使老年胃癌的外科治疗取得了长足的进步，这与合理而周密的围手术期处理密切相关。我院自1980年1月2003年12月共收治89例75岁以上老年胃癌，现将围手术期处理的临床体会报道如下。1 临床资料一般资料 本组89例，男62例，女27例，男女比例 1，年龄7591岁，平均岁，住院5102天，平均40天。诊断依据 电子胃镜检查及病理活检76例，X线钡餐检查53例，剖腹探查6例。术后均经病理证实，诊断为胃癌。术前合并症 本组有高血压，冠心病21例，糖尿病13例，肺气肿，肺心病及肺部感染23例，贫血30例，低蛋白血症22例，脑梗塞后遗症3例，心电图改变53例，其中S-T段改变8例，心肌缺血6例，心律不齐10例，左前束支传导阻滞6例，房颤7例，室早10例，窦缓4例。术前并发症 黑便隐血阳性25例，幽门梗阻20例，胃癌穿孔伴腹膜炎6例。病例分期 根据UICC胃癌TNM分期标准进行病例分期。级:正常健康;级:有轻度系统性疾病但不影响日常轻体力劳动;级:有明显系统性疾病，日常生活不受限，但失去工作能力;级:有严重系统性疾病，日常生活受限且有面临随时有生命受到威胁;级:不论手术与否，生命仅维持24h。本组患者级有12例，级有26例，级有48例，级有3例。术前检查 高龄老人各脏器功能明显减退，手术耐受力降低，多合并心脑肺疾病、糖尿病等，所以术前应详细了解病史，仔细全面体格检查，系统测定重要脏器功能。入院后高龄患者除了行血尿粪常规、肝肾功能、出凝血时间、肿瘤标记物、EKG、胸片、B超检查外，还进行超声心动图、Holter检查、肺功能测定、血粘度、血脂检查、空腹血糖和餐后2h血糖以及动脉血气分析。如以往有心梗史，应测心肌酶谱，如以往有脑梗史，需行头部CT检查。本组52病例平均存在2种合并症，以心肺疾病和营养不良为主。据检查结果作相应处理，以制订稳妥的治疗计划，尽可能地在术前给予纠正，为麻醉和手术创造更多的安全条件。术前麻醉检测评价患者心肺功能，最简单的方法是屏气试验，让病人安静，深吸气后停止呼吸，直到不能忍受后再呼吸。超过30s心肺功能较好，能耐受手术，麻醉无特殊要求;2030s心肺功能尚能耐受手术，但需加强术中监测;1020s心肺功能明显受损，麻醉危险性大，并发症较多;小于10s非急诊不应手术 2 。术前准备 老年高血压患者只要未合并高血压脑 病，术前一般不必作大幅度降压处理。有报道术前血压维持在/的病例，术后均未发生心脑血管意外 3 。术前血压过高者，应通过药物治疗使血压降至以上范围的低值。而服药应持续至手术当日清晨。目前认为，术前1周停药，如果术中血压过度升高，其危害更大。无症状的冠心病病人，手术危险性较小，不需特殊处理。心绞痛患者术前给予足量的镇静剂，口服硝酸酯制剂直至手术日清晨。有心梗史虽不是手术禁忌证，但应慎重，心梗后3个月手术，再梗率37%，36个月为22%，6个月后降至4%，对有心肌梗死病史6个月内，心功能级以上和严重心律失常者应作为手术禁忌 4，5 。心绞痛及心梗史病人术前可服用肠溶阿司匹林、潘生丁，两者不但能扩张冠状血管，而且对处于血液高凝状态的老年患者，能防止和减少深静脉栓塞和肺梗塞的发生。原有心律失常者应给予适当治疗，如房颤、心率快者，可用洋地黄类控制心率在80次/min。有房室传导阻滞导致心率过缓者，给予阿托品或异丙肾上腺素，加强心肌收缩力，必要时安装心脏起搏器。有心力衰竭者，应先给予强心药治疗，使心功能处于代偿状态后再行手术，必要时予利尿剂或扩血管药，并用GIK，辅酶A、ATP、维生素C以保护心肌和肺泡表面活性物质。术前5天每晚吸氧1h，可改善心功能。肺功能不全病人，其手术危险性与肺功能损害程度相平行。术后多数肺部并发症发生于原有肺疾病患者。老年患者免疫功能显着下降，抗感染能力弱，故术前呼吸道准备十分重要。因长期吸烟而有慢支病变或气道分泌及痰量多的患者，术前尽早戒烟24周。使用超声雾化吸入治疗57天，练习咳嗽，利于扩张肺组织，排除残余分泌物。必要时作痰培养及药敏，选用敏感抗生素，作全身治疗。有气喘者可用支气管扩张剂或肾上腺皮质激素。我国自然人群中约1/3糖尿病手术病人是在术前初次被发现，而其手术病死率比无糖尿病者高出1倍多 4 。此类患者术前血糖的理想水平是/L，尿糖-+。隐性糖尿病或能饮食控制者，可根据4次/日尿糖测定，每6h皮下注射普通胰岛素一次。原先正在口服降糖药或采用中长效胰岛素控制血糖者，术前数日应停用这些药物，改用根据尿糖测定皮下注射普通胰岛素控制血糖。老年人消化道粘膜和肌层逐渐萎缩，胃肠蠕动功能减退，消化液分泌减少，营养物质消化吸收功能降低，肝细胞萎缩，造血功能衰退，加之肿瘤消耗，故可能存在不同程度的营养不良，低蛋白血症和贫血，手术耐受力下降，免疫与组织修补能力降低。因此，此类病人应在诊断明确后短时间内行成分输血，静滴人体白蛋白或TPN治疗。尽快提高患者手术耐受力，减少术后并发症的发生。麻醉的选择:高龄患者上腹部手术应以全身麻醉为主，肺功能重度减退者，特别是存在肺气肿，肺心病患者，应选用硬膜外麻醉 6 。本组手术选用硬膜外麻醉22例次，复合麻醉67例次。目前所用全麻药物对心血管系统影响很小，肌肉松弛和镇痛效果较好，安全性也较高 7 。复合麻醉具有保护气道并保证足够通气，麻醉诱导快并易于控制深度及持续时间等优点。近年来，联合麻醉运用广泛，即硬膜外加浅全身麻醉，硬膜外可减少全麻用药量，减少心肌抑制，缩短苏醒时间和减轻恶心。另外在减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能方面尤其有用。术中及术后的处理 心血管疾病及高血压病老人，在一般情况下除了必要的心电监测外，还需做动脉插管，中心静脉插管以监测动脉压和静脉压。为减少心脏负担，应尽量缩短手术时间，避免出血，避免短时间内快速输血和补液，避免血压大幅度波动 8 。如出现心律失常，应查明有无低血压、缺氧、心力衰竭、酸中毒和神经反射等，一旦出现应及时处理。全麻时麻醉气体及机械通气抑制了支气管的纤毛运动，增加了支气管的分泌，降低了肺顺应性，故对于肺功能不全患者，气管导管的放置和呼吸道的管理极为重要，注意气道压力、潮气量、吸呼比例、勤查血气分析及电解质，了解内环境变化。糖尿病人手术中可根据当天清晨的空腹血糖值，将相应剂量的RI加入5%葡萄糖500ml中静滴，每2h测血糖一次，并根据血糖调整RI+5%葡萄糖液滴速或RI的剂量，使血糖控制在mmol/L 4 。术后进入麻醉苏醒室，待病人完全清醒，各项生命体征稳定后送入SICU监护室。因老年患者术后心血管并发症多发生在3天内，而术后良好的严密监测与医学护理可大大降低术后并发症与病死率。应作24h心电监护，控制补液速度及容量，控制钠盐摄入，定时测定中心静脉压，勤查EKG，心肌酶谱，血气分析及电解质，尽早发现问题，及时对症处理。而有时切口疼痛会诱发心血管并发症发生，故及时使用镇静剂，镇痛剂十分必要。近几年使用镇痛泵，效果显着。原有肺部疾病患者，如果术后自主呼吸不佳，可带气管插管进入SICU，行导管内吸氧或呼吸机辅助通气，必要时作气管切开，便于吸痰清理呼吸道，刺激咳嗽反射，待呼吸功能恢复，氧饱和度正常后拔管。还有应保持经常翻身、拍背，鼓励咳嗽咳痰，根据痰培养及药敏选用合适抗生素。若排气恢复，应尽早拔除胃管，恢复饮食，若进食欠佳，适当加用人体白蛋白或TPN治疗，提高组织愈合力。糖尿病患者术后每6h测定血糖一次，按13或14调整RI与葡萄糖补液比例，血糖高于/L，则用生理盐水代替葡萄糖液。由于毒血症、发热、尿路感染或使用吗啡、巴比妥类药物及维生素缺乏、脱水和碱中毒等因素，老年人可发生急性可逆性痴呆和精神紊乱、抑郁、兴奋等脑部症状。本组有3例次发生上述情况，经积极对症处理各种病因，停用可疑药物，适当使用镇静剂后治愈。抗生素的应用 除了原有肺部疾病术前使用抗生素长时间外，一般提倡在皮肤切开前1020min经静脉给予足够剂量第三代抗生素，使手术过程中手术野保持有效抗生素浓度，若手术超过6h，需重复给药 9 。对上腹部手术，术后应维持应用抗生素510天，还应联合用药，最好以杀 菌类为主，通常可产生协同作用。包括头孢类，青霉素类和喹诺酮类，近来万古霉素应用呈上升趋势，这与耐甲氧西林的金葡菌在医院感染中发病率明显上升有关 10 。手术方式的选择 目前对老年胃癌的治疗以手术治疗为最主要手段，也是唯一有可能治愈胃癌的手段。针对老年患者全身状况差，多伴有心肺肝肾脑疾病，就诊时多为进展期，原则上只要病人一般状况许可则应根据病情的轻重采用不同的手术方式。早期胃癌手术范围趋于缩小，进展期胃癌仍宜扩大切除，目前将D 2 作为胃癌根治术的标准术式。有效治疗进展期胃癌的标准方式。系统淋巴结清扫观点已逐渐为许多胃癌高发国家的同行所接受 9 。对已有远处转移者，也应力争行姑息性手术以切除原发灶。另外对姑息性手术和短路术患者，应尽量作选择性供应肿瘤动脉靶血管的介入治疗。而对于储备力差，难以耐受大手术的患者，应理智地缩小手术范围，减少手术创伤，否则只会事与愿违，得不偿失，容易并发各种并发症乃至患者死亡。综上所述，75岁以上老年胃癌患者虽然合并症较多，围手术期风险大，但如能重视防范风险，术前准备充分，选择合理麻醉及手术方式，及时发现术后并发症，处理得当，是完全可以顺利接受手术并获得满意的临床治疗效果。参考文献 1 王强.胃肠外科学.北京:人民军医出版社，2001，197-200. 2 张秋月，李戈平，谢绍华.腹部外科复杂问题的处理.2002，17-18，38-40. 3 王中易，石俊方，刘秉义，李庆涛.老年外科学.北京:学苑出版社，2001，346-348. 4 高穗生.现代腹部外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2001，20-22，26-28. 5 Polk Hc，Cheadleof preoperative preparation of the surgical :Sablstonof Surgery，15th phia:Sannder co，1997，112. 6 谢荣，杨拔贤.现代临床麻醉和重症监测治疗手册.北京:北京大学医学出版社，2002，253-255. 7 Moossa AR，Hart ME，Easter:Sabiston Dc，Textbook of:Sannder co，1997， ，Coldera CE，Nossbann SR，etindex of cardiac riskia noncardiac surgicalEngl J Med，1997，297:845. 9 黄志强，林言箴，祝学光，等.腹部外科学理论与实践，2003，93-95. 10 王育琴，王力红，王淑洁.608例老年感染性疾病死亡病例抗真菌药物利用研究.中国药学杂志，2000，35:204-205.