健康评估6一般健康史评估.pptx
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1、聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室健康健康评估估Health Assessment 苏培茂培茂 15954171289聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室健康史健康史评估技巧估技巧1、从礼、从礼节性交性交谈开始;开始;2、问诊一一般般由由主主诉开开始始,逐逐步步深深入入,进行行有有目的、有目的、有层次、有次、有顺序的序的询问;聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室您哪儿不舒服?您哪儿不舒服?您为什么来看病?您为什么来看病?例如:例如:腹痛腹痛发热发热咳嗽咳嗽例如:例如:全身浮肿全身浮肿皮肤黄染皮肤黄染颈部摸到肿块颈部摸到肿
2、块聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室以腹痛为例:以腹痛为例:腹痛多长时间?腹痛多长时间?是什么性质的腹痛?是什么性质的腹痛?腹痛位于哪个部位?腹痛位于哪个部位?是阵发性还是持续性腹痛?是阵发性还是持续性腹痛?腹痛时还有没有其他地方不舒服?腹痛时还有没有其他地方不舒服?聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室以咳嗽为例:以咳嗽为例:咳嗽多长时间?咳嗽多长时间?有无咳痰?有无咳痰?是什么性质的痰?是什么性质的痰?痰是什么颜色?痰是什么颜色?咳嗽时有没有其他不适?咳嗽时有没有其他不适?聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室3 3、避
3、免暗示性提问和逼问;、避免暗示性提问和逼问;暗暗示示性性提提问问是是一一种种能能为为患患者者提提供供带带倾倾向向性性的的特特定定答答案案的的提问方式。提问方式。聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室您大便发黑吗?您大便发黑吗?您上腹痛时放射到右肩吗?您上腹痛时放射到右肩吗?您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的?您大便是什么颜色的?您上腹痛时还有其他地方痛吗?您上腹痛时还有其他地方痛吗?您除了头痛还有无其他不适?您除了头痛还有无其他不适?聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室4 4、避免重复提问;、避免重复提问;5 5、避免使用
4、有特定意义的医、避免使用有特定意义的医 学术语;学术语;6 6、注意及时核实患者陈述中、注意及时核实患者陈述中 不确切或有疑问的情况。不确切或有疑问的情况。聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室一般资料一般资料主观现时资料:主诉、现病史主观现时资料:主诉、现病史既既往往健健康康资资料料:既既往往史史、个个人人史史、家族史、用药史家族史、用药史问诊的内容聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室一、一般资料(general data)姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资料来源及可靠程度、会谈日期等聊城聊城职业技技
5、术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室二、主观现时资料(一)主诉(chief complaints)为感觉最主要或最明显的症状或体征,或本次就诊的主要原因陈述主诉的要求包含从健康问题发生到就诊的时间简短扼要,高度概括用病人自己的语言聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室如:如:“多食、多多食、多饮、多尿、多尿1年。年。”()“糖尿病史糖尿病史1年。年。”()“慢性咳嗽、咳痰、气喘慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。年。”()“慢性支气管炎病史慢性支气管炎病史10年。年。”()聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室咽痛、高热咽痛、高热2 2天天活动后心悸
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