第十九章-抗慢性心功能不全药.ppt

1第十九章第十九章 抗抗慢性慢性(mn xng)(mn xng)心功能不全心功能不全药药慢性心功能不全慢性心功能不全(充血性心力衰竭充血性心力衰竭)“)“CHFCHF”是是多多种种病病因因所所致致心心脏脏泵泵血血功功能能降降低低，不不能能排排出出足足够够的的血血液液(xuy)(xuy)以以满满足足全全身身组组织织代代谢谢需需要要的的一一种种临临床床综综合合征征。又又是是一一种种超超负负荷荷心心肌肌病病。表表现现为为呼呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。第一页，共三十五页。2一、一、CHF的基本的基本(jbn)病理生理学病理生理学（一）（一）CHF时心肌功能和结构时心肌功能和结构(jigu)变化变化1.心缩舒功能障碍心缩舒功能障碍-前负荷、后负荷前负荷、后负荷2.心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡3.心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构第二页，共三十五页。3（二）（二）CHF时神经、内分泌变化时神经、内分泌变化1.交感神经交感神经(jiogn-shnjng)系统激活系统激活 2.2.RAASRAAS激激活活(肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统激激活活)：早早期期代代偿偿，后后期期小小A A收收缩缩、水水钠钠潴潴留留，促促生生长长，心心肥肥厚，心室重构。厚，心室重构。3.精精氨氨酸酸加加压压素素（AVPAVP）和和内内皮皮素素（ETET）增增多多，使使血血管管收缩。收缩。4.4.肿瘤坏死因子增多肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。使心衰恶化。5.内皮细胞松弛因子（内皮细胞松弛因子（NONO）释出减少，扩血管）释出减少，扩血管 。第三页，共三十五页。4二、常用二、常用(chn yn)抗抗CHF药物药物1.强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛、洋地黄毒苷洋地黄毒苷、毛花苷、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷（毒毛旋花子苷K、毒、毒K）2.R-A-A-S（肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统）系系统抑制药：统抑制药：ACEI（血血管管紧紧张张素素I抑抑制制药药)：卡卡托托普普利利、依依那那普普利利血血管管紧紧张张素素II受受体体阻阻断断(z dun)药药：氯氯沙沙坦坦、厄厄贝贝沙沙坦坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯第四页，共三十五页。53.利尿药：利尿药：氢氯噻嗪（见利尿药）氢氯噻嗪（见利尿药）4.受体激动受体激动(jdng)药和阻断药：药和阻断药：多巴多巴酚丁胺和卡维地洛、美托洛尔酚丁胺和卡维地洛、美托洛尔5.其他其他血管舒张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸血管舒张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等异山梨醇酯等钙拮抗钙拮抗(ji kn)药：氨氯地平药：氨氯地平非苷类正性肌力药：氨力农、米力农、非苷类正性肌力药：氨力农、米力农、维司力农维司力农第五页，共三十五页。61.1.定义：定义：是具有强心作用，选择性作用是具有强心作用，选择性作用于心肌于心肌(xnj)(xnj)，加强心肌，加强心肌(xnj)(xnj)收缩力的苷类收缩力的苷类化合物。化合物。第一节第一节 强心苷类强心苷类Cardiac glycosidesCardiac glycosides（CGCG）2.来源：来源：3.从植物从植物(zhw)中提取，如洋地黄毒甙，地中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于植物高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于植物(zhw)紫花洋地黄和毛花洋地黄等紫花洋地黄和毛花洋地黄等P204；4.4.动物，蟾酥。动物，蟾酥。第六页，共三十五页。7化学结构化学结构由糖与甙元两部分组成由糖与甙元两部分组成3.3.结结构构(jig(jigu)u)苷类苷类甙元甙元糖糖 加强甙元的作用，延长作用时间。加强甙元的作用，延长作用时间。甾体甾体不饱和内酯环不饱和内酯环强心活性基团强心活性基团P205第七页，共三十五页。8分类分类 慢效慢效 中效中效 短效短效 药物药物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K-K POPO吸收率吸收率%90-100 50-90 3-3090-100 50-90 3-30 蛋白结合率蛋白结合率%97 25 97 25 少少肝肠循环肝肠循环%26 7 26 7 少少消除方式消除方式 肝代谢肝代谢(dixi)(dixi)肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h常用强心苷体内常用强心苷体内(t ni)(t ni)过程比较过程比较第八页，共三十五页。91.1.对心脏作用对心脏作用(zuyng)(zuyng)（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点特点：加强心肌收缩力加强心肌收缩力；降低降低(jingd)衰竭心脏的心肌耗氧量；衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。增加衰竭心脏的心输出量。药理作用药理作用 第九页，共三十五页。10影响心肌耗氧量的因素影响心肌耗氧量的因素(yn s)(yn s)：衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 第十页，共三十五页。11（2 2）减慢心率（负性频率作用）减慢心率（负性频率作用）间接间接 心心输输出出量量敏敏化化窦窦弓弓压压力力感感受受器器反反射射(fnsh)(fnsh)性兴奋迷走神经性兴奋迷走神经心率心率；（3 3）对对心心肌肌电电生生理理的的影影响响：直直接接作作用用和和间间接接通通过过迷走神经的反射作用。迷走神经的反射作用。兴兴奋奋迷迷走走神神经经：降降低低窦窦房房结结的的自自律律性性；缩缩短短心心房房肌肌的的有有效效不不应应期期（ERPERP）；减减慢慢房房室室传传导导，用用阿托品可对抗。阿托品可对抗。大大剂剂量量(jling)(jling)直直接接抑抑制制房房室室传传导导，用用阿阿托托品品不不能对抗。能对抗。第十一页，共三十五页。12提提高高(t(t go)go)浦浦肯肯野野氏氏纤纤维维的的自自律律性性，有有效效不不应应期（期（ERPERP）缩短，易诱发心律失常。）缩短，易诱发心律失常。(4)(4)对心电图的影响：对心电图的影响：P207P207下下 T T 波波幅幅度度变变小小、低低平平甚甚至至倒倒置置(早早期期)；S-T S-T 段段降降低低(jingd)(jingd)呈呈鱼鱼钩钩状状（动动作作电电位位复复极极化化2 2相相缩缩短短）；Q-T Q-T 间间期期缩缩短短（心心室室动动作作电电位位时时程程缩缩短短）；P-R P-R 间间期期延延长长（A-RA-R传传导导减减慢慢）；P-P P-P 间间期期延延长长（心心率率减减慢）。慢）。第十二页，共三十五页。13VVV第十三页，共三十五页。142.2.利尿作用利尿作用通通过过(tnggu)(tnggu)正正性性肌肌力力作作用用，心心排排出出量量，肾血流量，肾血流量利尿。利尿。抑抑制制肾肾小小管管NaNa+、K K+-ATP-ATP酶酶，抑抑制制肾肾小小管管对对NaNa+的重吸收，排的重吸收，排NaNa+利尿。利尿。第十四页，共三十五页。153.对神经系统的作用对神经系统的作用 兴兴奋奋迷迷走走神神经经中中枢枢(zhngsh)(zhngsh)、敏敏化化“弓弓”压压力感受器，减慢心率和房室传导。力感受器，减慢心率和房室传导。中毒量可兴奋中毒量可兴奋CTZCTZ而引起呕吐。而引起呕吐。4.RAASRAAS：降降低低血血浆浆肾肾素素活活性性，抑抑制制(yzh)(yzh)RAASRAAS形形成，而保护心脏。成，而保护心脏。第十五页，共三十五页。16强心苷强心作用强心苷强心作用(zuyng)(zuyng)与抑制心肌细与抑制心肌细胞膜上胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使心肌细胞酶，使心肌细胞内内CaCa2+2+浓度浓度增加有关。增加有关。抑抑制制Na+-K+-ATP酶酶，胞胞内内Na+，促促进进(cjn)Na+-Ca2+交交换换机机制制，使使Ca2+内内流流，导导致致胞胞内内Ca2+浓浓度度增增加加及及肌肌浆浆网网摄摄Ca2+增多而产生强心作用。增多而产生强心作用。强心作用强心作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)机制机制 第十六页，共三十五页。17 中中毒毒量量则则增增强强交交感感神神经经活活性性，同同时时重重度度抑抑制制Na+-K+-ATP酶酶，使使胞胞内内Na+、Ca2+大大量量增增加加，K+减减少少(jinsho)而而致各种心律失常。致各种心律失常。第十七页，共三十五页。181.慢性慢性(mn xng)心功能不全（心功能不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：临临 床床(ln(ln chun)chun)应用应用2.某些某些(mu xi)心律失常：心律失常：（1）心房颤动）心房颤动：350-600次次/分，不规则。分，不规则。（2）心房扑动：）心房扑动：250-300次次/分，规则分，规则 CG通通过过抑抑制制房房室室传传导导，使使较较多多的的心心房房冲冲动动不不能能下下传传到到心心室室，从从而而减减慢慢心心室室率率，增加心输出量，改善循环障碍。增加心输出量，改善循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期及折返冲动可缩短心房的有效不应期及折返冲动，使扑动变成颤，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)(1)对对心房颤动、心房颤动、高血压、高血压、心心瓣膜病、先天性瓣膜病、先天性心脏病等所引起心脏病等所引起CHFCHF疗效较好。疗效较好。(2)(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素对继发于严重贫血、甲亢及维生素B B1 1缺乏缺乏症的症的CHFCHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。出现中毒。(3)(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。严重二尖瓣狭窄等，无效。第十八页，共三十五页。19心收缩力心收缩力心输出量心输出量心排空能力心排空能力左心瘀血左心瘀血 肺循环瘀血肺循环瘀血 回心血量回心血量静脉压静脉压肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、呼吸困难）呼吸困难）右心瘀血右心瘀血 体循环瘀血体循环瘀血（静脉怒张、肝脾肿大、（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）下肢水肿、腹水）心衰（心衰（强心苷强心苷）CHFCHF及强心苷的作用及强心苷的作用(zuyng)(zuyng)第十九页，共三十五页。20不良反应及防治不良反应及防治(fngzh)(fngzh)安全范围小。安全范围小。1.1.中毒症状中毒症状（1）心脏）心脏(xnzng)毒性毒性（各型心律失常）：（各型心律失常）：是是CG中毒最严重的反应。中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；快速型心律失常如室性早搏；房室传房室传导阻滞；导阻滞；窦性心动过缓等。窦性心动过缓等。（2 2）胃肠道反应：）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻是是CGCG早期中毒表现。早期中毒表现。（3 3）CNSCNS反应：反应：头痛、失眠、乏力、眩头痛、失眠、乏力、眩晕。晕。视觉障碍：视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊黄色、绿色视、视物模糊是是CG中毒的重要中毒的重要(zhngyo)标志。标志。第二十页，共三十五页。212.中毒预防：中毒预防：（1）避免诱发中毒因素；用药）避免诱发中毒因素；用药(yn yo)期间，期间，应禁钙补钾；应禁钙补钾；（2）观察中毒先兆和心电图变化观察中毒先兆和心电图变化；（3）监测血药浓度监测血药浓度，剂量个体化。，剂量个体化。第二十一页，共三十五页。223.3.中毒中毒(zhng d)(zhng d)治疗：治疗：（1 1）一一旦旦中中毒毒立立即即停停用用强强心心苷苷及及排排钾钾利利尿尿药；药；（2 2）快快速速型型心心律律失失常常，除除补补钾钾外外，并并可可选选用用苯妥英钠、利多卡因治疗；苯妥英钠、利多卡因治疗；(3)(3)缓缓慢慢型型心心律律失失常常，可可选选用用(xuny(xuny ng)ng)阿阿托品或异丙肾上腺素治疗。托品或异丙肾上腺素治疗。(4)极极严严重重者者地地高高辛辛抗抗体体Fab片片段段i.v，能能结合并中和地高辛。结合并中和地高辛。第二十二页，共三十五页。23 用法用法(yn(yn(yn(yn f)f)f)f)1.1.全效量法全效量法（洋地黄化）：（洋地黄化）：指在短时间内给病指在短时间内给病人足够的药量，以达到人足够的药量，以达到(d do)(d do)有效血药浓度。然后有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。（1 1）速给法：）速给法：24h24h内达到内达到(d(d d d o)o)全效量，适全效量，适用于病情危急，用于病情危急，2W2W内没用过内没用过CGCG者。者。（2 2）缓给法：）缓给法：3-4d3-4d达到全效量，适用于轻达到全效量，适用于轻症，症，2W2W内用过内用过CGCG者。者。2 2每日维持量法：每日维持量法：地地高辛逐日恒量高辛逐日恒量给药给药法法:根据根据t1/2(36h)(36h)给药，给药，经经67 天可天可获获治治疗疗效果。效果。第二十三页，共三十五页。24 药物相互作用药物相互作用 1.1.奎奎尼尼丁丁、胺胺碘碘酮酮、维维拉拉帕帕米米、钙钙拮拮抗抗药药、普普罗罗(p(p lu)lu)帕帕酮酮均均能能提提高高地地高高辛辛的的血血药药浓浓度度。（置换组织中的地高辛）（置换组织中的地高辛）2.2.苯妥英钠则可降低。苯妥英钠则可降低。3.3.拟拟AdrAdr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4.4.与与受受体体阻阻滞滞药药和和利利舍舍平平合合用用，可可导导致致房房室室传传导导阻阻滞。滞。第二十四页，共三十五页。25第二节第二节 血管紧张血管紧张(jnzhng)素素I转化酶抑制转化酶抑制药药 (ACEI)P212）ACEI和和AT1（血管紧张素（血管紧张素IIII受体拮抗药）受体拮抗药）:通过降低代偿性升高的通过降低代偿性升高的RAASRAAS的活性，扩张血管，减轻的活性，扩张血管，减轻(jinqng)(jinqng)心脏负荷，改善血流动力学。心脏负荷，改善血流动力学。抑制抑制CHFCHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。功能，缓解或消除症状。血血 管管 紧紧 张张(jnzhng)(jnzhng)素素 转转 化化 酶酶 抑抑 制制 药药（ACEI）常常用用的的有有：卡卡托托普普利利（captoprilcaptopril）、依依那那普普利利（enalaprilenalapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramiprilramipril）等。）等。第二十五页，共三十五页。26【药理作用药理作用】1抑抑制制ACEI的的活活性性：降降低低Ang（血血管管紧紧张张素素IIII）含含量量；减减少少缓缓激激肽肽的的降降解解，提提高高缓缓激激肽肽在在血血中中的的含含量量，进进而而促促进进(cjn)(cjn)NO（内内皮皮舒舒张张因因子子）、PGI2(缓缓激激肽肽)的生成。的生成。2 2改改善善血血流流动动力力学学：降降低低血血管管阻阻力力，增增加加(zngji)(zngji)心心排出量；降低肾血管阻力，增加排出量；降低肾血管阻力，增加(zngji)(zngji)肾血流量。肾血流量。3抑制抑制心室心室(xnsh)(xnsh)重构重构及血管壁增生，及血管壁增生，提高心肌及提高心肌及血管的顺应性。血管的顺应性。4 4抗抗糖糖尿尿病病作作用用：增增加加对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性（通通过过增增加缓激肽在血中的含量加缓激肽在血中的含量）。第二十六页，共三十五页。27【临床(ln chun)应用】1充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：抑制抑制AngAng的形成，干预的形成，干预(gny)(gny)交感神经和交感神经和RAASRAAS，阻止心肌重构。还可通过抑，阻止心肌重构。还可通过抑制制缓激肽缓激肽的降解而改善左室重塑。的降解而改善左室重塑。2高血压和糖尿病肾病：高血压和糖尿病肾病：ACEI是治疗高血压是治疗高血压的首选药物的首选药物(yow)(yow)之一。对于糖尿病，无论有无之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。高血压均能阻止肾功能恶化。缓激肽缓激肽(bradykinin,BK):是是一一种种具具有有心心脏脏保保护护作作用用的的9肽肽物物质质，它它可可以以缩缩小小急急性性缺缺血血再再灌灌注注心心肌肌的的梗梗死死面面积积，医医学学证证实实BK还还对对缺缺血血再再灌灌注心肌具有延迟性保护作用。注心肌具有延迟性保护作用。第二十七页，共三十五页。28受体阻滞受体阻滞(z zh)(z zh)药药 美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）【药理作用药理作用】1 1逆逆转转心心肌肌重重构构：长长期期使使用用阻阻断断受受体体可可防防止止心心脏脏病病的的发发展展(fzhn)(fzhn)，逆逆转转慢慢性性肾肾上上腺腺素素能能神经系统激活介导的心肌重构。神经系统激活介导的心肌重构。第二十八页，共三十五页。292 2改改善善心心功功能能和和心心肌肌缺缺血血：抑抑制制RAASRAAS和和血血管管加加压压素素的的作作用用，减减轻轻心心脏脏的的前前、后后负负荷荷。减减慢慢心心率率(xn l)(xn l)，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。3 3抗抗快速型快速型心律失常心律失常。【禁禁忌忌症症】支支气气管管痉痉挛挛性性疾疾病病；心心动动过过缓缓及及低低血血压压；房房室室(fn(fn sh)sh)传传导导阻阻滞滞；急急性性心心力力衰衰竭。竭。第二十九页，共三十五页。30第三十页，共三十五页。31练习题练习题1、ACEI逆转心血管重构或心肌肥厚的机制逆转心血管重构或心肌肥厚的机制(jzh)是：（是：（）A、促进、促进Ca2+内流；内流；B、减小血管紧张素、减小血管紧张素II生成；生成；C、抑制、抑制Na+-K+-ATP酶；酶；D、阻断、阻断受体受体B2、强心苷中毒、强心苷中毒(zhng d)引起的窦性心动过缓可选用：（引起的窦性心动过缓可选用：（）A、氯化钾；、氯化钾；B、阿托品；、阿托品；C、利多卡因；、利多卡因；D、肾上腺素；、肾上腺素；E、吗啡、吗啡B第三十一页，共三十五页。323、强心苷疗效最好、强心苷疗效最好(zu ho)的适应证是：（的适应证是：（）A、肺源性心脏病引起的心衰；、肺源性心脏病引起的心衰；B、严重二尖瓣病引起的心衰；、严重二尖瓣病引起的心衰；C、严重贫血引起的心衰；、严重贫血引起的心衰；D、甲状腺功能亢进引起的心衰；、甲状腺功能亢进引起的心衰；E、高血压性心衰伴有房颤、高血压性心衰伴有房颤E第三十二页，共三十五页。33第三十三页，共三十五页。34第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结第十九章 抗慢性心功能不全药。3.利尿药：氢氯噻嗪（见利尿药）。Q-T 间期缩短（心室动作电位时程缩短）。P-R 间期延长（A-R传导减慢）。P-P 间期延长（心率减慢）。(4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。4.与受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。2高血压和糖尿病肾病：ACEI是治疗高血压的首选(shu xun)药物之一。C、抑制Na+-K+-ATP酶。E第三十五页，共三十五页。