第四章-中枢神经系统药.ppt

第四章 中枢神经(zhngshshnjng)系统药第一页，共一百零四页。1.1.睡眠与失眠睡眠与失眠 睡眠是一种重要的生理过程和需求，具有昼夜睡眠是一种重要的生理过程和需求，具有昼夜 节律性对人的体力和精力的恢复具有重要意义。节律性对人的体力和精力的恢复具有重要意义。引起失眠的原因引起失眠的原因 A.A.应激状态或环境应激状态或环境(hunjng)(hunjng)改变破坏了机体的正常节律，改变破坏了机体的正常节律，情绪应激，作息改变等。不需服药，自行调整。情绪应激，作息改变等。不需服药，自行调整。B.B.精神或躯体疾病，抑郁症及各科疾病。精神或躯体疾病，抑郁症及各科疾病。应对因治疗，辅以镇静催眠药应对因治疗，辅以镇静催眠药 C.C.不适当的药理学影响，不适当的药理学影响，a.a.其他药物的中枢兴奋反应，停药自行恢复其他药物的中枢兴奋反应，停药自行恢复 b.b.镇静催眠药的使用不当，综合治疗镇静催眠药的使用不当，综合治疗第一节 镇静(zhnjng)催眠药第二页，共一百零四页。2.2.镇静催眠药是一类中枢神经系统抑制药，镇静催眠药是一类中枢神经系统抑制药，能轻度能轻度(qn d)(qn d)抑制中枢神经系统，缓和激动，消除躁抑制中枢神经系统，缓和激动，消除躁 动，恢复安静情绪的药物为动，恢复安静情绪的药物为镇静药（小剂量）；镇静药（小剂量）；能促进和维持近似生理性睡眠的药称为能促进和维持近似生理性睡眠的药称为催眠药（大剂量）。催眠药（大剂量）。3.3.按照化学结构可分为以下三类按照化学结构可分为以下三类 苯二氮卓类苯二氮卓类 巴比妥类巴比妥类 其它，水和氯醛等其它，水和氯醛等第三页，共一百零四页。分类分类(fn li)(fn li)氟氟西西泮泮（安安定定(ndng)）地地西西泮泮硝硝西西泮泮三三唑唑仑仑一、苯二氮卓类短短效效类类长长效效类类中中效效类类第四页，共一百零四页。苯二氮卓类苯二氮卓类 +受体受体作用作用(zuyng)(zuyng)机制机制GABAGABA+GABAGABAA A受体受体 Cl-Cl-通道开放的通道开放的频率频率增加增加,Cl-Cl-内流内流,中枢中枢(zhngsh)(zhngsh)抑制抑制第五页，共一百零四页。1.1.抗抗焦焦虑虑，小小剂剂量量即即可可出出现现，改改善善紧紧张张、忧忧虑虑、激激动动、失失眠等症状。眠等症状。焦虑症焦虑症首选药。首选药。2.2.镇镇静静催催眠眠作作用用，小小剂剂量量镇镇静静，大大剂剂量量催催眠眠。对对FWSFWS影影响响小小，无后遗效应，不引起全身麻醉无后遗效应，不引起全身麻醉3.3.抗抗惊惊厥厥、抗抗癫癫痫痫作作用用，大大剂剂量量，用用于于破破伤伤风风、子子痫痫、小小儿儿高热惊厥、药物中毒惊厥。高热惊厥、药物中毒惊厥。静静脉脉注注射射地地西西泮泮是是治治疗疗癫癫痫痫持持续续状状态态的的首首选选药药。4.4.中中枢枢性性肌肌松松作作用用:用用于于大大脑脑僵僵直直。如如脑脑血血管管意意外外、脊脊髓髓损损伤伤引起中枢性肌强直引起中枢性肌强直(qingzh)(qingzh)，腰肌劳损肌肉损伤，腰肌劳损肌肉损伤 药理作用及临床药理作用及临床(ln chun)(ln chun)应用应用地西泮地西泮第六页，共一百零四页。第七页，共一百零四页。药药动动学学：血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率高高，地地西西泮泮99%99%，脂脂溶溶性性高高注注射射后分布脑组织，再分布脂肪和肌组织。中枢作用短而快后分布脑组织，再分布脂肪和肌组织。中枢作用短而快不良反应不良反应 1.1.毒毒性性小小，安安全全范范围围大大连连续续用用药药可可出出现现头头昏昏、嗜嗜睡睡、乏乏力力，少数患者脑功能障碍少数患者脑功能障碍 2.2.耐受性与依赖性，耐受性与依赖性，耐受性小，反而易产生依赖性耐受性小，反而易产生依赖性 3.3.急性中毒，急性中毒，可致昏迷和呼吸抑制。可致昏迷和呼吸抑制。氟马西尼解毒氟马西尼解毒(ji d)(ji d)。4.4.致畸，致畸，妊娠前三个月妇女禁用妊娠前三个月妇女禁用第八页，共一百零四页。v艾司唑仑：艾司唑仑：中效药，镇静催眠作用比地西泮强，首次(shu c)服用出现过敏性休克和血管性水肿，长期应用产生依赖型。v阿普唑仑：阿普唑仑：中效药，抗焦虑作用比地西泮强10倍，缓解急性酒精戒断症状。长期应用产生依赖型。v三唑仑：三唑仑：短效药，适用入困难患者，首次服用出现过敏性休克和血管性水肿，长期应用产生依赖型。第九页，共一百零四页。分类分类(fn li)(fn li)长长效效类类短短效效类类超超短短效效类类中中效效类类二、巴比妥类异戊巴比妥异戊巴比妥戊巴比妥戊巴比妥硫喷妥钠硫喷妥钠巴比妥巴比妥司可司可巴比妥巴比妥第十页，共一百零四页。作用机制作用机制延长延长Cl-Cl-通道通道开放时间开放时间；拟；拟GABAGABA作用作用 药理作用与临床应用药理作用与临床应用 1.1.镇镇静静催催眠眠：安安全全性性低低，延延长长睡睡眠眠时时间间和和缩缩短短入入睡睡时时间间，缩缩短短FWSFWS，非生理性睡眠，停药困难，少用，非生理性睡眠，停药困难，少用 2.2.抗惊厥、抗癫痫：抗惊厥、抗癫痫：大剂量时有抗惊厥作用大剂量时有抗惊厥作用,苯巴比妥苯巴比妥可用于癫痫大发作及癫痫持续状态可用于癫痫大发作及癫痫持续状态 3.3.麻醉及麻醉前给药：麻醉及麻醉前给药：硫喷妥钠硫喷妥钠，静脉或诱导静脉或诱导(yudo)(yudo)麻醉麻醉 苯巴比妥或戊巴比妥苯巴比妥或戊巴比妥麻醉前给药可消除术前紧张麻醉前给药可消除术前紧张第十一页，共一百零四页。不良反应不良反应1.1.后遗作用：后遗作用：次晨可出现头晕、困倦、恶心等症状次晨可出现头晕、困倦、恶心等症状 2.2.耐受性：耐受性：肝药酶代谢活性增强肝药酶代谢活性增强 加速自身代谢产生耐受加速自身代谢产生耐受 加快其它药物的代谢使药效加快其它药物的代谢使药效(yo xio)(yo xio)降低降低 3.3.依赖性依赖性 精神依赖性精神依赖性:梦魇增多梦魇增多 躯体依赖性躯体依赖性:长期应用停药后还产生反跳长期应用停药后还产生反跳4.4.急急性性中中毒毒：深深度度昏昏迷迷、扩扩瞳瞳、呼呼吸吸抑抑制制、血血压压下下降降，采采用用催催吐吐、洗洗胃胃、导导泻泻；呼呼吸吸中中枢枢兴兴奋奋药药及及碳碳酸酸氢氢钠钠或或乳酸钠碱化乳酸钠碱化第十二页，共一百零四页。苯二氮卓类同巴比妥类相比有以下优点：苯二氮卓类同巴比妥类相比有以下优点：1.1.对快波睡眠影响小，减少噩梦发生对快波睡眠影响小，减少噩梦发生 2.2.治疗指数治疗指数(zhsh)(zhsh)高，对呼吸影响小，安全范围高，对呼吸影响小，安全范围大大 3.3.对肝药酶几无作用，不影响他药代谢对肝药酶几无作用，不影响他药代谢 4.4.依赖性小，戒断症状轻依赖性小，戒断症状轻第十三页，共一百零四页。三 其他(qt)镇静催眠药 水合氯醛水合氯醛 1.1.用于顽固性失眠或其他药物效果不佳者用于顽固性失眠或其他药物效果不佳者 2.2.对胃肠有刺激，溃疡患者禁用，可直肠给药对胃肠有刺激，溃疡患者禁用，可直肠给药 唑吡坦唑吡坦 1.1.镇静催眠作用明显，无肌松和抗癫痫作用镇静催眠作用明显，无肌松和抗癫痫作用 2.2.不良反应有幻觉、行为不良反应有幻觉、行为(xngwi)(xngwi)紊乱、头晕、嗜睡紊乱、头晕、嗜睡 佐匹克隆佐匹克隆 1.1.比苯二氮卓高效、低毒、成瘾性小比苯二氮卓高效、低毒、成瘾性小 2.2.缩短睡眠时间、改善睡眠质量，减少觉醒次数缩短睡眠时间、改善睡眠质量，减少觉醒次数 3.3.适用于不能耐受次晨后遗作用患者适用于不能耐受次晨后遗作用患者第十四页，共一百零四页。第二节 抗癫痫药和抗惊厥药一、抗癫痫药癫痫癫痫是一类慢性、反复性、突发性大脑机能失调是一类慢性、反复性、突发性大脑机能失调 特征为神经元突发异常高频特征为神经元突发异常高频放电放电(fng din)(fng din)并向周围扩散。并向周围扩散。表现为表现为突发、短暂运动感觉功能失调或精神失常突发、短暂运动感觉功能失调或精神失常第十五页，共一百零四页。类型类型1部部分分性性发发作作:仅仅限限于于一一侧侧大大脑脑的的某某一一部部分分,表表现现(bioxin)大大脑局部功能紊乱症状脑局部功能紊乱症状.(1)单单纯纯部部分分性性发发作作:局局灶灶性性癫癫痫痫(或或局局限限性性发发作作),只只表表现现为为局局部部肢肢体体运运动动或或感感觉觉障障碍碍,发发作作不不超超过过1分分钟钟,意意识识多不受影响多不受影响;(2)复复杂杂部部分分性性发发作作:精精神神运运动动性性发发作作,相相当当于于颞颞叶叶癫癫痫痫,主主要要表表现现为为阵阵发发性性精精神神失失常常,伴伴有有意意识识障障碍碍,发发作作持持续时间长短不一。续时间长短不一。第十六页，共一百零四页。2全身性发作全身性发作:异常放电累及全脑异常放电累及全脑,意识丧失。意识丧失。(1)强强直直阵阵挛挛性性发发作作:又又称称大大发发作作。病病人人突突然然意意识识丧丧失失,摔摔到到在在地地,口口吐吐白白沫沫,牙牙关关紧紧闭闭,四四肢肢抽抽搐搐,出出现现全全身身肌肌肉肉强强直直性性痉痉挛挛,约约20秒秒后后转转入入阵阵挛挛性性抽抽搐搐,持持续续数数分分钟钟。如如发发作作频频繁繁,间间歇歇期期短短,患患者者持持续续昏昏迷迷,则则称为称为癫痫持续状态癫痫持续状态(zhungti)。(2)失失神神性性发发作作:即即小小发发作作,以以突突然然神神志志丧丧失失为为主主要要表表现现,持续持续530秒钟秒钟,不出现抽搐不出现抽搐,清醒后对发作无记忆。清醒后对发作无记忆。(3)肌肌阵阵挛挛性性发发作作:突突然然、短短暂暂、快快速速的的肌肌肉肉收收缩缩,可可遍及全身遍及全身,也可局限于面部、躯干或四肢。也可局限于面部、躯干或四肢。第十七页，共一百零四页。第十八页，共一百零四页。抗癫痫药的作用机制抗癫痫药的作用机制抑制病灶神经元过度放电，抑制病灶神经元过度放电，作用于病灶周围正常神经组织，遏制作用于病灶周围正常神经组织，遏制(zh)异常放电异常放电的扩散。的扩散。常用药物常用药物苯苯妥妥英英钠钠卡卡马马西西平平一、抗癫痫药第十九页，共一百零四页。药物作用特点：1、单一发作用一种药物治疗，混合型发作者考虑合并用药2、本类药物有效剂量个体差异大3、不主张换药4、停药可发生(fshng)症状反跳。第二十页，共一百零四页。作用机制作用机制1.1.抑制抑制NaNa+、CaCa2 2 内流，内流，较大浓度较大浓度(nngd)(nngd)抑抑 制制K+K+外流稳定膜电外流稳定膜电 位位阻止病灶异常放阻止病灶异常放 电的扩散。电的扩散。苯妥英钠苯妥英钠第二十一页，共一百零四页。药动学药动学 吸吸收收慢慢而而且且不不规规则则,不不同同制制剂剂的的生生物物利利用用度度显显著著不不同同,且且有明显的个体差异。有明显的个体差异。分分布布脂脂溶溶性性高高,易易透透过过血血脑脑屏屏障障,脑脑中中浓浓度度高高。可可在在脂肪、肌肉、肝等组织中储存。脂肪、肌肉、肝等组织中储存。血浆蛋白血浆蛋白结合结合率率90%代谢代谢(dixi)主要经肝药酶羟化代谢。主要经肝药酶羟化代谢。常常用用剂剂量量时时个个体体差差异异较较大大,并并注注意意药药物物相相互互作作用用，应应进进行行血血药浓度监测药浓度监测。第二十二页，共一百零四页。1.1.抗癫痫抗癫痫:大发作首选药大发作首选药 也用于精神运动性发作也用于精神运动性发作小发作无效小发作无效,可恶化病情可恶化病情(bngqng)(bngqng)2.2.抗中枢神经痛抗中枢神经痛:三叉神经、舌咽神经三叉神经、舌咽神经及坐骨神经痛。及坐骨神经痛。3.3.抗心律失常抗心律失常 强心甙中毒所致强心甙中毒所致 心律失常的心律失常的首选药首选药。药理作用和临床药理作用和临床(ln chun)(ln chun)应用应用第二十三页，共一百零四页。不良反应不良反应 1 局部刺激:强碱性,局部刺激大,口服引起食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等,饭后服可减轻;静脉注射可致静脉炎。2 牙龈增生:多见于青少年和儿童,长期服用者发生率20%,干扰胶原代谢引起结缔组织增生，3-6个月可自行消退。3 神经系统反应:血药浓度大于20ug/ml出现眼球震颤,复视等。严重者共济失调、精神错乱。4 血液及造血系统:长期服用可抑制二氢叶酸合成酶致叶酸缺乏(quf),发生巨幼红细胞性贫血,也可引起粒细胞和血小板减少以及再生障碍性贫血,应定期检查血象。5.过敏反应：药热、皮疹，剥脱性皮炎 6.其他：低血钙：肝药酶诱导VD代谢加速，骨软化症；第二十四页，共一百零四页。卡马西平卡马西平(酰胺咪嗪酰胺咪嗪)临床应用临床应用(yngyng)1复复杂杂部部分分性性（精精神神运运动动性性）发发作作首首选选,强强直直阵阵挛挛性性发发作作和单纯部分性发作首选之一。和单纯部分性发作首选之一。2治疗中枢神经痛治疗中枢神经痛:疗效优于苯妥英钠疗效优于苯妥英钠。3抗抗燥燥狂狂抑抑郁郁:有有一一定定疗疗效效,可可用用于于治治疗疗锂锂盐盐无无效效者者,或或与与锂锂盐盐合用治疗燥狂症。合用治疗燥狂症。【不不良良反反应应】早早期期视视物物模模糊糊、眩眩晕晕、恶恶心心，贫贫血血及及心心血血管管反应，反应，用药期间定期检查血象和肝功能。用药期间定期检查血象和肝功能。第二十五页，共一百零四页。苯巴比妥苯巴比妥药理作用药理作用抑制病灶抑制病灶(bngzo)内细胞的兴奋性和异常高频放电；内细胞的兴奋性和异常高频放电；提提高高病病灶灶周周围围正正常常组组织织兴兴奋奋阈阈值值，阻阻止止病病灶灶异异常常放放电电向向周周围围组织的扩散组织的扩散,增加实验动物脑内增加实验动物脑内GABA含量。含量。临床应用临床应用强制阵挛发作及癫痫持续状态效果较好强制阵挛发作及癫痫持续状态效果较好,复杂部分性复杂部分性发作发作有效有效,小发作无效小发作无效。中枢抑制，不作为首选。中枢抑制，不作为首选第二十六页，共一百零四页。乙琥胺乙琥胺 仅对失神(shshn)小发作有效,为首选药。丙戊酸钠丙戊酸钠为广谱抗癫痫药。失神性发作,优于乙琥胺。强直阵挛性发作和难治性癫痫也有一定疗效，肝毒性大，不作为首选。地西泮地西泮 地西泮静脉注射用于癫痫持续状态,为首选药。第二十七页，共一百零四页。二、抗惊厥药 1.1.惊厥，惊厥，是中枢神经过度兴奋所致是中枢神经过度兴奋所致,表现为全身表现为全身 骨骼肌不自主的强烈收缩。骨骼肌不自主的强烈收缩。硫酸镁硫酸镁 1.1.血浆中血浆中MgMg2+2+低于正常值时低于正常值时,出现神经及肌肉组织的兴奋出现神经及肌肉组织的兴奋性升高性升高,而而MgMg2+2+浓度浓度(nngd)(nngd)升高时升高时,可致中枢抑制和肌肉可致中枢抑制和肌肉松弛。松弛。2.Mg 2.Mg2+2+的这种作用可被的这种作用可被CaCa2+2+所对抗。所对抗。3.3.肌注用于惊厥；口服用于泻下、利胆肌注用于惊厥；口服用于泻下、利胆用于：子痫、破伤风致的惊厥、高血压危象、口服导泻用于：子痫、破伤风致的惊厥、高血压危象、口服导泻第二十八页，共一百零四页。第三节 抗精神失常药1.1.精神失常，精神失常，由多种原因引起的精神由多种原因引起的精神(jngshn)(jngshn)活动障碍的一类活动障碍的一类 疾病，疾病，表现为表现为情感、思维和行为异常。情感、思维和行为异常。2.2.全球有近四分之一，全球有近四分之一，我国亦有我国亦有10%10%的人的人 受到失眠受到失眠,抑郁症抑郁症,精神分裂症的困扰。精神分裂症的困扰。3.WHO3.WHO将每年的将每年的 10 10月月1010日日正式定为正式定为 世界精神卫生日。世界精神卫生日。第二十九页，共一百零四页。精神活动精神活动(hudng)失调，情失调，情感、思维和行为与外界不感、思维和行为与外界不协调。协调。4.4.分类分类(fn li)(fn li)精精神神分分裂裂症症神经衰弱神经衰弱(shnjngshuiru)和癔病，焦虑不安和癔病，焦虑不安焦焦虑虑症症第三十页，共一百零四页。情绪高涨，联想迅捷情绪高涨，联想迅捷(xnji)，动作增多，动作增多情绪低落，反应迟钝，动作情绪低落，反应迟钝，动作减少，悲观厌世减少，悲观厌世(bigunynsh)，有自杀倾向，有自杀倾向抑抑郁郁症症躁躁狂狂症症第三十一页，共一百零四页。精神分裂症概述精神分裂症概述精神分裂症：精神分裂症：是以思维、情感、行为之间互不是以思维、情感、行为之间互不 协调，精神活动脱离现实环境，协调，精神活动脱离现实环境，即即“精神分裂精神分裂”为主要临床特征为主要临床特征(tzhng)(tzhng)。基本表现为：基本表现为：联想障碍，情感淡漠，意志活动减退或缺乏。联想障碍，情感淡漠，意志活动减退或缺乏。一、抗精神病药一、抗精神病药发病与多巴胺功能发病与多巴胺功能(gngnng)亢进有关，即认为精神分裂症亢进有关，即认为精神分裂症是中脑边缘系统是中脑边缘系统DA功能亢进。功能亢进。第三十二页，共一百零四页。v脑内四条多巴胺能神经通路脑内四条多巴胺能神经通路：v 1中中脑脑-边边缘缘系系统统和和中中脑脑皮皮质质系系统统通通路路：细细胞胞体体位位于于中中脑脑顶顶盖盖，投投射射到到边边缘缘前前脑脑和和额额叶叶的的广广泛泛区区域域以以及及(yj)大大脑脑皮皮层层，与与思思维维、精精神神、情绪和行为活动有关。情绪和行为活动有关。v 2黑黑质质-纹纹状状体体通通路路：细细胞胞体体集集中中在在黑黑质质，神神经经纤纤维维到到达达纹纹状状体体。该该通通路路与与锥锥体体外外系系功功能能活活动动有有关关，正正常常情情况况下下起起抑抑制制作作用用，和和起起兴奋作用的胆碱能神经处于平衡协调状态。兴奋作用的胆碱能神经处于平衡协调状态。第三十三页，共一百零四页。v 3结结节节-漏漏斗斗通通路路(tngl)：神神经经元元的的细细胞胞体体位位于于下下丘丘脑脑弓弓状状核核，神神经经纤纤维维至至正正中中隆隆起起，与与垂垂体体前前叶叶内内分分泌泌机机能能活活动动有有关关。该该部部位位DA受受体被阻断体被阻断,可引可引起内分泌机能紊乱起内分泌机能紊乱。v 此此外外,在在延延脑脑催催吐吐化化学学感感受受区区（CTZ）也也有有D2受体受体,兴奋该受体有催吐作用。兴奋该受体有催吐作用。第三十四页，共一百零四页。常用常用(chnyn)药物药物酚酚噻噻嗪嗪类类氯氮平氯氮平氟哌啶醇氟哌啶醇丁丁酰酰苯苯类类氯普噻吨氯普噻吨硫硫杂杂蒽蒽类类其其他他(qt)类类第三十五页，共一百零四页。（一）吩噻嗪类（一）吩噻嗪类氯丙嗪（冬眠灵）氯丙嗪（冬眠灵）作用机制作用机制(jzh)(jzh)阻断阻断DADA受体，受体，阻断阻断 受体，受体，阻断阻断MM受体，受体，药理作用广泛复杂。药理作用广泛复杂。第三十六页，共一百零四页。药动学药动学v吸收：吸收：不规则不规则,2-4小时血药浓度达高峰小时血药浓度达高峰,作用持续作用持续6小时小时血浆蛋白结合达血浆蛋白结合达90%。v分布：分布：全身各组织。脑中浓度全身各组织。脑中浓度(nngd)可达血浆的可达血浆的10倍倍v代谢和排泄：代谢和排泄：肝脏代谢，肾脏排泄肝脏代谢，肾脏排泄v该该药药首首过过效效应应明明显显，不不同同个个体体服服用用相相同同剂剂量量，血血药药浓浓度度可可相相差差10倍倍以以上上，因因此此应应注注意意用用药药个个体体化化。氯氯丙丙嗪嗪在在脂脂肪肪组组织织中中有有蓄积，蓄积，排泄缓慢，老年患者消除速度慢，应注意调整用量。排泄缓慢，老年患者消除速度慢，应注意调整用量。第三十七页，共一百零四页。1.1.中枢神经系统中枢神经系统抗精神病作用：抗精神病作用：竞争性阻断中枢竞争性阻断中枢DADA受体起作用受体起作用正常人：正常人：安定、镇静、感情淡漠，安定、镇静、感情淡漠，精神病人：精神病人：迅速控制兴奋躁动迅速控制兴奋躁动,继续用药恢复继续用药恢复(huf)(huf)理智，生活自理理智，生活自理A.A.治疗各型精神分裂症治疗各型精神分裂症,对急性患者疗效较好，对急性患者疗效较好，控制症状，控制症状，无根治作用。无根治作用。须长期服药。须长期服药。B.B.治疗躁狂症及其它伴有的兴奋、紧张、妄想、治疗躁狂症及其它伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。幻觉等症状。药理作用与临床药理作用与临床(lnchun)(lnchun)应用应用第三十八页，共一百零四页。镇吐作用强。镇吐作用强。阻断阻断CTZCTZ的的DADA受体或抑制呕吐受体或抑制呕吐(u t)(u t)中枢，中枢，用于治疗呕吐和顽固性呃逆用于治疗呕吐和顽固性呃逆,对晕动病呕吐无效（抗组胺药）。对晕动病呕吐无效（抗组胺药）。降温作用：降温作用：抑制下丘脑的体温调节中枢，能降低抑制下丘脑的体温调节中枢，能降低 发热和正常人的体温，用于低温麻醉发热和正常人的体温，用于低温麻醉 冬眠合剂冬眠合剂:异丙嗪，哌替啶异丙嗪，哌替啶 加加强强中中枢枢抑抑制制药药的的作作用用：麻麻醉醉药药、镇镇静静催催眠眠药药、镇镇痛痛药药第三十九页，共一百零四页。2 2.自主神经系统自主神经系统 受体阻断作用：受体阻断作用：翻转肾上腺素的升压效应。翻转肾上腺素的升压效应。MM受体阻断作用：受体阻断作用：较弱，大剂量可致口干等较弱，大剂量可致口干等3.3.内分泌系统内分泌系统 阻断结节阻断结节-漏斗通路漏斗通路(tngl)(tngl)的的DADA受体，影响下丘脑各受体，影响下丘脑各 激素的释放激素的释放 减少下丘脑释放催乳素抑制因子，减少下丘脑释放催乳素抑制因子，使催乳素释放使催乳素释放 增加增加,引起乳房肿大及溢乳引起乳房肿大及溢乳 抑制促性腺激素释放激素的分泌，抑制促性腺激素释放激素的分泌，使卵泡刺激素使卵泡刺激素 和黄体生成素释放减少和黄体生成素释放减少,引起月经紊乱和排卵延迟引起月经紊乱和排卵延迟第四十页，共一百零四页。不良反应不良反应1一般不良反应：一般不良反应：中中枢枢抑抑制制作作用用(zuyng)有有嗜嗜睡睡、乏乏力力、注注意意力力不不集集中中等等；阿阿托托品品样样作作用用(zuyng)鼻鼻塞塞、口口干干、视视力力模模糊糊、心心动动过过速速、便秘等。便秘等。局部刺激性。局部刺激性。2.2.锥体外系反应：是锥体外系反应：是长期大量服用最常见的副作用长期大量服用最常见的副作用药源性帕金森综合征药源性帕金森综合征 急性肌张力障碍：急性肌张力障碍：强迫性张口、伸舌等强迫性张口、伸舌等静坐不能静坐不能：坐立不安、心烦意乱坐立不安、心烦意乱 原因：原因：阻断了阻断了DADA受体，胆碱能神经功能相对占优势受体，胆碱能神经功能相对占优势 治疗：治疗：抗胆碱治疗而不能用左旋多巴。抗胆碱治疗而不能用左旋多巴。第四十一页，共一百零四页。迟发性运动障碍：迟发性运动障碍：系长期大量用药所致。系长期大量用药所致。表现为口表现为口-舌舌-颊三联症：吸吮、舔舌、咀嚼颊三联症：吸吮、舔舌、咀嚼 及四肢舞蹈样动作及四肢舞蹈样动作 中枢抗胆碱药不但无效，反而使之加重中枢抗胆碱药不但无效，反而使之加重(jizhng)(jizhng)。若早期发现，及时停药，可以恢复若早期发现，及时停药，可以恢复 。3.3.过敏过敏4.4.心血管系统（急性中毒）心血管系统（急性中毒）体位性低血压，不能用肾上腺素来纠正体位性低血压，不能用肾上腺素来纠正第四十二页，共一百零四页。奋奋乃乃静：静：抗精神病和镇吐作用为氯丙嗪抗精神病和镇吐作用为氯丙嗪6倍倍氟奋乃静：氟奋乃静：抗精神病效价强度为氯丙嗪抗精神病效价强度为氯丙嗪25倍倍三氟拉嗪：三氟拉嗪：抗精神病为氯丙嗪抗精神病为氯丙嗪10倍倍硫利达嗪：硫利达嗪：镇静作用明显镇静作用明显(mngxin)，锥体外系副作用小，锥体外系副作用小（二）硫杂蒽类：（二）硫杂蒽类：氯普噻吨，氟哌噻吨氯普噻吨，氟哌噻吨（三）丁酰苯类：（三）丁酰苯类：氟哌啶醇，氟哌利多，匹莫齐特氟哌啶醇，氟哌利多，匹莫齐特（四）其他类（四）其他类五氟利多：五氟利多：为口服长效抗精神病药。为口服长效抗精神病药。舒必利：舒必利：对急慢性精神分裂症有较好疗效。对急慢性精神分裂症有较好疗效。氯氮平：氯氮平：几无锥体外系统反应几无锥体外系统反应第四十三页，共一百零四页。二、抗躁狂(zo kun)抑郁症药1.1.躁狂抑郁症，躁狂抑郁症，又称情感性精神障碍，是一种以情又称情感性精神障碍，是一种以情感病态变化感病态变化(binhu)(binhu)为主要症状的精神病。为主要症状的精神病。2.2.表现为表现为躁狂或抑郁两者之一反复发作或交替发作。躁狂或抑郁两者之一反复发作或交替发作。第四十四页，共一百零四页。3.病因：病因：可能可能(knng)与脑内单胺类功能失衡有关与脑内单胺类功能失衡有关5-HT5-HT缺乏是其共同的生化基础。缺乏是其共同的生化基础。在此基础上，在此基础上，A.NAA.NA功能亢进为躁狂，功能亢进为躁狂，发作时患者情绪高涨，发作时患者情绪高涨，联想敏捷，活动增多。联想敏捷，活动增多。B.NAB.NA功能不足则为抑郁，功能不足则为抑郁，表现为情绪低落，言语表现为情绪低落，言语 减少，常自责自罪，减少，常自责自罪，甚至企图自杀。甚至企图自杀。第四十五页，共一百零四页。抗躁狂症药抗躁狂症药 碳酸锂碳酸锂 1.1.机制：机制：抑制脑内抑制脑内NANA和和DADA的释放等，控制躁狂症。的释放等，控制躁狂症。2.2.抗躁狂作用：抗躁狂作用：治疗量对正常人影响小，用于躁狂症治疗量对正常人影响小，用于躁狂症 躁郁症的躁狂状态，精神分裂症的兴奋躁郁症的躁狂状态，精神分裂症的兴奋(xngfn)(xngfn)躁动状态躁动状态4.4.锂盐安全范围小，不良反应多锂盐安全范围小，不良反应多 恶心、呕吐、肌肉无力、肢体震颤、多尿等恶心、呕吐、肌肉无力、肢体震颤、多尿等 中枢神经系统脑病综合症：意识障碍等中枢神经系统脑病综合症：意识障碍等 第四十六页，共一百零四页。抗抑郁症药抗抑郁症药 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药第四十七页，共一百零四页。丙咪嗪丙咪嗪(米帕明米帕明)药理作用药理作用 1.1.中枢神经系统：中枢神经系统：正常人，正常人，头晕、口干、视力模糊头晕、口干、视力模糊 抑郁病人：抑郁病人：精神振奋，情绪高涨精神振奋，情绪高涨 机制：机制：增加增加(zngji)(zngji)去甲肾上腺素及去甲肾上腺素及5-5-羟色胺的分泌羟色胺的分泌 抑制突触前膜对抑制突触前膜对NANA及及5-5-羟色胺的再摄取羟色胺的再摄取 阻断突触阻断突触22受体，使交感神经末梢受体，使交感神经末梢NANA增加增加 2.2.自主神经系统：自主神经系统：阻断阻断MM受体受体,阿托品样作用阿托品样作用 3.3.心血管系统：心血管系统：体位性低血压及心律失常。体位性低血压及心律失常。第四十八页，共一百零四页。临床应用临床应用 1.1.各型抑郁症的首选药各型抑郁症的首选药,精神分裂症的抑郁状态。精神分裂症的抑郁状态。起效缓慢，不能作为应急药物应用，对于有严重起效缓慢，不能作为应急药物应用，对于有严重 自杀倾向的病人，应加用其它措施自杀倾向的病人，应加用其它措施(cush)(cush)防治。防治。不良反应不良反应1.1.阿托品样作用：阿托品样作用：引起口干、便秘、眼内压升高等引起口干、便秘、眼内压升高等 2.2.中枢神经系统：中枢神经系统：嗜睡、乏力、共济失调等嗜睡、乏力、共济失调等 3.3.心血管系统：心血管系统：体位性低血压、心律失常等体位性低血压、心律失常等NANA再摄取抑制药：再摄取抑制药：麦普替林，麦普替林，老年患者尤适用老年患者尤适用选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂：再摄取抑制剂：氟西汀氟西汀第四十九页，共一百零四页。v帕金森病（Parkinsons disease，PD）又称震颤麻痹（paralysis agitants），是锥体外系功能紊乱引起的一种慢性(mn xng)进行性中枢神经系统退行性疾病。主要表现：v静止性震颤v运动迟缓v肌强直v姿势步态异常第四节 帕金森病药第五十页，共一百零四页。v正常时黑质纹状体有v正常时两者处于动态平衡，参与调节机体运动机能:v 多巴胺能神经元对脊髓前角运动神经起抑制作用；v 胆碱能神经元对脊髓前角运动神经起兴奋(xngfn)作用。v 轻症:抗胆碱药v 重症:左旋多巴，无效者用DA-R激动药 多巴胺能神经元胆碱能神经元第五十一页，共一百零四页。根据以上发病机制，提出根据以上发病机制，提出PD治疗思路治疗思路 增强中枢(zhngsh)DA神经功能 阻断中枢胆碱受体 治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)帕帕帕帕金森病金森病金森病金森病第五十二页，共一百零四页。v拟多巴胺类药：1.多巴胺的前体药：左旋多巴 2.左旋多巴的增效药：卡比多巴、苄丝肼v促进多巴胺的释放及激动多巴胺受体药 1.多巴胺受体激动药：溴隐亭 2.促多巴胺释放药：金刚烷胺v中枢抗胆碱(dn jin)药 苯海索（安坦）、苯扎托品第五十三页，共一百零四页。一、拟多巴胺药（增加一、拟多巴胺药（增加(zngji)(zngji)脑内多巴胺浓度的药物脑内多巴胺浓度的药物)左旋多巴（左旋多巴（levodopa,L-dopalevodopa,L-dopa）第五十四页，共一百零四页。v左旋多巴易透过血脑屏障进入脑组织，在脑内脱羧酶的作用下生成(shn chn)DA，补充纹状体中DA的不足，产生治疗帕金森病的作用。DA不易透过血脑屏障进入脑组织，因此服用DA不具有抗帕金森病的作用。作用作用(zuyng)与机制与机制第五十五页，共一百零四页。治疗帕金森病 -对大多数帕金森病患者具有显著疗效，起病初期用药疗效更为显著。作用特点：奏效慢，用药23周后才出现体征的改善，16个月后才获得最大疗效；对轻症及年轻患者疗效较好，而对重症及年长者患者效果(xiogu)较差；对肌肉僵直及运动困难疗效较好，肌肉震颤疗效差。临床临床(lnchun)用途用途第五十六页，共一百零四页。不良反应不良反应早期早期 1.1.胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕恶心、呕吐、食欲低下吐、食欲低下(dxi)(dxi)(dxi)(dxi)等等；2.2.心血管反应心血管反应 体位性低血压，心律不齐体位性低血压，心律不齐 长期长期 3.3.异常不随意运动，还可出现异常不随意运动，还可出现“开关现开关现 象象”；4.4.精神障碍。精神障碍。部分患者可出现幻觉、妄想、躁狂、失部分患者可出现幻觉、妄想、躁狂、失眠、焦虑、恶梦和情感抑郁等眠、焦虑、恶梦和情感抑郁等 即病人突然多动不安（开），而后又出现即病人突然多动不安（开），而后又出现即病人突然多动不安（开），而后又出现即病人突然多动不安（开），而后又出现(chxin)(chxin)肌强直肌强直肌强直肌强直运动不能（关），两种现象可交替出现运动不能（关），两种现象可交替出现运动不能（关），两种现象可交替出现运动不能（关），两种现象可交替出现(chxin)(chxin)，严重妨，严重妨，严重妨，严重妨碍患者的日常活动。碍患者的日常活动。碍患者的日常活动。碍患者的日常活动。第五十七页，共一百零四页。【相互作用】相互作用】1、维生素、维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，可增强外周是多巴脱羧酶的辅酶，可增强外周组织组织(zzh)脱羧酶的活性，使脱羧酶的活性，使DA生成增多，副生成增多，副作用加重。作用加重。2 2、抗精神病药和利血平都可产生类似震颤麻痹的症状，前者阻断DA受体，后者耗竭中枢DA，它们都能使左旋多巴失效，因此不宜(by)与之合用。第五十八页，共一百零四页。卡比多巴 carbidopa 左旋左旋(zu xun)多巴的增效药多巴的增效药作用作用作用作用(zuyng)(zuyng)机制机制机制机制 外周多巴脱羧酶外周多巴脱羧酶外周多巴脱羧酶外周多巴脱羧酶抑制药抑制药抑制药抑制药 不能通过血脑屏障仅在外周发挥抑制多巴脱不能通过血脑屏障仅在外周发挥抑制多巴脱不能通过血脑屏障仅在外周发挥抑制多巴脱不能通过血脑屏障仅在外周发挥抑制多巴脱 羧酶作用羧酶作用羧酶作用羧酶作用 与左旋多巴合用与左旋多巴合用与左旋多巴合用与左旋多巴合用(hyng)(hyng)可使左旋多巴更多进入中枢可使左旋多巴更多进入中枢可使左旋多巴更多进入中枢可使左旋多巴更多进入中枢 生成多巴胺发挥作用生成多巴胺发挥作用生成多巴胺发挥作用生成多巴胺发挥作用 抑制左旋多巴在外周生成多巴胺而减少了它抑制左旋多巴在外周生成多巴胺而减少了它抑制左旋多巴在外周生成多巴胺而减少了它抑制左旋多巴在外周生成多巴胺而减少了它 的外周不良反应的外周不良反应的外周不良反应的外周不良反应第五十九页，共一百零四页。司来吉兰通过抑制多巴胺的降解而延长多巴胺作用时间与左旋多巴合用，可增强疗效，减少(jinsho)后者的剂量和副作用，使“开-关”现象消失。第六十页，共一百零四页。促进促进(cjn)中枢多巴胺的释放中枢多巴胺的释放作用作用(zuyng)机制机制与促进与促进多巴胺能神经末梢多巴胺能神经末梢(shn jn m sho)释放多巴胺释放多巴胺有关。有关。具有抗震颤麻痹作用，与其它药物合用产生协同作用具有抗震颤麻痹作用，与其它药物合用产生协同作用。应应用用当患者不能耐受当患者不能耐受L-DOPA时可选用本药。时可选用本药。金刚烷胺第六十一页，共一百零四页。溴隐亭 bromocriptine对多巴胺受体有直接激动作用由于其不良反应较多，仅适合不能耐受左旋多巴治疗(zhlio)的帕金森病患者。激动激动(jdng)多巴胺受体药多巴胺受体药第六十二页，共一百零四页。v抗胆碱药对轻症患者、由于副作用或禁忌证不能耐受左旋多巴以及左旋多巴治疗无效的患者仍然(rngrn)有效。此外，抗胆碱药与左旋多巴合用时，可使半数以上的患者得到进一步改善。抗胆碱药对抗精神病药引起的帕金森综合征也有效。抗胆碱抗胆碱(dnjin)药药第六十三页，共一百零四页。v通过阻断胆碱受体而减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用，抗震颤效果好，也能改善运动(yndng)障碍和肌肉强直。对僵直及运动(yndng)迟缓的疗效较差。苯海索苯海索，安坦，安坦(ntn)第六十四页，共一百零四页。1.1.疼痛概述疼痛概述(i sh)(i sh)疼痛疼痛是许多疾病的症状，是机体受到伤害性刺激是许多疾病的症状，是机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应。时的一种保护性反应。痛感觉；痛感觉；痛反应：痛反应：运动反应运动反应情绪反应情绪反应 第五节 镇痛药第六十五页，共一百零四页。v疼痛的意义：疼痛的意义：A.机体受到不良刺激或损害的信号和反应。机体受到不良刺激或损害的信号和反应。B.可引起生理功能的紊乱甚至休克。可引起生理功能的紊乱甚至休克。v疼痛的部位和性质是诊断疾病疼痛的部位和性质是诊断疾病(jbng)的重要依的重要依据。据。v对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛。vWHO对疼痛程度的分类对疼痛程度的分类A.0A.0分：无痛分：无痛B.1-3B.1-3分，分，1 1级：级：轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠C.4-7C.4-7分，分，2 2级：级：中度疼痛，不能忍受，影响睡眠中度疼痛，不能忍受，影响睡眠D.8-10D.8-10分，分，3 3级：级：重度疼痛，不能忍受，需要用药重度疼痛，不能忍受，需要用药第六十六页，共一百零四页。疼痛(tngtng)分级v1.不引人注意的痛，如蚊虫叮咬。v2.刚刚注意到的疼痛(tngtng)，如打麻药后准备做手术。v3.很弱的痛，被小刀划伤。v4.弱痛，如被人用巴掌打耳光。v5.轻度痛，如撞门上，或被门夹了一下。v6.中度痛，如饮食不洁引发的肠胃炎、肚子痛。第六十七页，共一百零四页。v7.强痛，如被棍棒殴打。v8.剧烈痛，如女性痛经。v9.很强烈的痛，如颈肩腰腿痛、神经痛。v10.严重痛，如手指被割断(gdun)。v11.极剧烈的痛，如阑尾炎痛等内脏痛。v12.难以忍受的痛，如分娩时疼痛。第六十八页，共一百零四页。2.2.常用镇痛药物常用镇痛药物 概念：概念：作用于中枢神经系统，选择性抑制痛觉，作用于中枢神经系统，选择性抑制痛觉，对其它感觉无影响，意识保持清醒的药物对其它感觉无影响，意识保持清醒的药物分类：分类：A.A.强镇痛药，强镇痛药，又叫麻醉性镇痛药，镇痛作用强大