第十八章-危重患者的镇静与镇痛.ppt
《第十八章-危重患者的镇静与镇痛.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第十八章-危重患者的镇静与镇痛.ppt(60页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、第十八章第十八章 危重患者的镇静危重患者的镇静(zhnjng)与镇与镇痛痛兰州大学兰州大学(ln zhu d xu)第二医院第二医院外科外科ICU董晨明董晨明第一页,共六十页。在在ICUICU危重病人中,焦虑危重病人中,焦虑(jiol)(jiol)和疼痛是其所经历的和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆,但许多原因使危重病人远远常见的不愉快的记忆,但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛,从而影响病人的生活质达不到有效的镇静和镇痛,从而影响病人的生活质量,甚至引起不良反应和并发症,影响病人的整体量,甚至引起不良反应和并发症,影响病人的整体预后。预后。恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度,减
2、少病恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度,减少病人的应激反应,便于特殊的治疗操作。人的应激反应,便于特殊的治疗操作。第二页,共六十页。一、危重患者一、危重患者(hunzh)的镇静的镇静(一)危重患者镇静的目的与指征(一)危重患者镇静的目的与指征目的:目的:增加患者舒适感、消除焦虑和不良记忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻(jinqng)或抑制生理应激反应以及防止或减少患者日后出现精神障碍。第三页,共六十页。指征:指征:1、精神障碍治、精神障碍治疗疗(zhlio)2、辅辅助床助床边诊边诊断性操作或治断性操作或治疗疗3、诱导诱导患者睡眠患者睡眠4
3、、减、减轻轻患者因焦患者因焦虑虑不安引起的不安引起的应应激反激反应应第四页,共六十页。1.精神障碍的治疗精神障碍的治疗A:脑部器质性疾病:脑外伤、癫痫B:并存其他疾病:机体营养情况极差、感染、电解质及酸碱紊乱C:原本存在的疾病:抑郁症、精神分裂D:无明确(mngqu)原因,术后或伤后数天出现可逆性波动性的急性精神紊乱综合征:意识、认知、记忆定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱(一)危重患者镇静(一)危重患者镇静(zhnjng)的目的与指的目的与指征征创伤后应激紊乱(PTSD)术后精神障碍综合征(PMDS)术后急性(jxng)精神混乱状态术后谵妄术后认知障碍第五页,共六十页。(一)危重(一)危重
4、(wi zhng)患者镇静的目的与指患者镇静的目的与指征征2.辅助床边诊断性操作辅助床边诊断性操作(cozu)或治疗或治疗无机械通气患者的镇静:目的是缓解患者紧张、焦虑状态,防止躁动及意外事件。机械通气患者的镇静:目的是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性,避免过度镇静。第六页,共六十页。不镇静不镇静(zhnjng)的后果的后果小孩小孩45个人按不住个人按不住老人老人(lo rn)、高血压患者、脑出血、高血压患者、脑出血第七页,共六十页。(一)危重患者(一)危重患者(hunzh)镇静的目的与指镇静的目的与指征征3.诱导患者睡眠诱导患者睡眠 睡眠是人体(rnt)不可或缺的生理
5、过程,睡眠障碍的类型包括:失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验,失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。第八页,共六十页。(一)危重患者镇静(一)危重患者镇静(zhnjng)的目的与指的目的与指征征4.减轻应激反应减轻应激反应降低病人的应激反应和代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态,并减轻各器官的代谢负担(fdn),从而减少应激对机体的损害,加快机体恢复。第九页,共六十页。应激源应激源疼痛疼痛恐惧恐惧手术刺激手术刺激睡眠障碍睡眠障碍陌生的环境陌生的环境(hunjng)丧失自理能力丧失自理能力高度高度(
6、god)应激导致种种不良后果应激导致种种不良后果应激反应应激反应焦虑焦虑自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开血压升高血压升高心律失常心律失常(xn l sh chn)心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱第十页,共六十页。SAS镇静、躁动评分镇静、躁动评分(png fn)(Sedation-Agitation Scale,SAS):SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分(png fn)分值分值 描述描述 定义定义 7危险躁动危险躁动 拉拽气管内插管,试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医护人员,在床上辗转挣扎 6非常躁动非常躁动 需
7、要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管 5躁动躁动 焦虑或身体躁动,经言语提示劝阻可安静 4安静合作安静合作 安静,容易唤醒,服从指令 3镇静镇静 嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅即入睡 2非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动 1不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令 恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟秒钟第十一页,共六十页。(二)镇静(二)镇静(zhnjng)深度的监测深度的监测Ramasay评评分和分和OAA/S评评分分ASA特别规定:了解病史、体格检查
8、、评价气道有无困难、必要化验检查、备好急救复苏药品及设备目目标标制定:制定:主要取决于患者病程阶段和所有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者易于唤醒,维持正常的睡眠(shumin)清醒节律,机械通气需要深度镇静。第十二页,共六十页。(二)镇静(二)镇静(zhnjng)深度的监测深度的监测评分表 现1焦虑、烦躁、不安2清醒、合作、能定向、安静3半睡眠,但对指令有反应4入睡,眉间轻叩或大声刺激反应敏锐5入睡,眉间轻叩或大声刺激反应迟钝6不能引出任何反应改良改良(giling)Ramsay评分评分第十三页,共六十页。(二)镇静(二)镇静(zhnjng)深度的监测深度的监测White评分标准:1分:
9、清醒(qngxng)、警觉。2分:清醒但嗜睡。3分:嗜睡易唤醒。4分:入睡但物理刺激可唤醒。5分:入睡,不可唤醒。第十四页,共六十页。(二)镇静(二)镇静(zhnjng)深度的监测深度的监测Brussels镇静评分(Brusselssedationscale)1分:不能被唤醒。2分:对疼痛刺激有反应,但对声音(shngyn)刺激无反应。3分:对声音刺激有反应。4分:清醒且平静。5分:激动。此评分法相对简单易记,各级别之间差别明显。第十五页,共六十页。(三)常用(三)常用(chn yn)镇静镇静药镇静镇静药物物医学医学“神话神话”的水平的水平 呼之即睡,唤之即醒呼之即睡,唤之即醒理想药物应具备以
10、下特征:1.对呼吸(hx)和循环抑制轻微2.不影响其他药物的生物降解3.消除方式不依赖于肝肾和肺功能4.消除半衰期短,且代谢产物无生物活性5.无药物蓄积作用第十六页,共六十页。1、苯二氮卓类、苯二氮卓类 镇静效果良好尚有抗焦虑、抗呕吐和抗惊厥作用心血管效应弱,呼吸抑制轻故应用广泛(gungfn)但长时间输注药物蓄积导致苏醒延迟第十七页,共六十页。地西泮(安定地西泮(安定(ndng)(ndng))体内过程:口服(kuf)后吸收完全迅速,30-60分钟血药浓度达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为20-40小时 在肝脏生物转化,代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用,反复用药后
11、可引起蓄积作用对中枢神经系统的作用:抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用对呼吸系统的作用:对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉第十八页,共六十页。地西泮(安定地西泮(安定(ndng)(ndng))长期(chngq)应用,产生耐药很少产生依赖性戒断症状:焦虑、失眠和震颤剂量大时,引起躁动、谵妄和兴奋麻醉前用药:镇静和消除焦虑与氯胺酮合用,减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应控制肌痉挛和抽搐第十九页,共六十页。咪达唑仑(咪唑咪达唑仑(咪唑(m zu)(m zu)安定、安定、力月西)力月西)口服吸收迅速,30-60分钟血药浓度达峰值,静脉给药2-3min起效。但通过肝脏的首过消除大,生物利用度
12、为40%-50%,口服剂量(jling)需增大到静脉注射剂量(jling)的两倍才能获得相同的效果消除半衰期2.4+0.8小时肝脏氧化代谢间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥作用较强的安定和镇吐作用产生椎体外系反应第二十页,共六十页。咪达唑仑(咪唑咪达唑仑(咪唑(m zu)(m zu)安定、安定、力月西)力月西)是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定(ndng)的23倍,其血浆清除率 高于安定和氯羟安定,故其起快,持续时间短,清醒相对较快,适用于治疗急性躁动病人。第二十
13、一页,共六十页。2、巴比妥、巴比妥类类苯巴比妥、硫喷妥钠苯巴比妥、硫喷妥钠可引起血压明显(mngxin)下降,心输出量下降,使用较少。第二十二页,共六十页。3 3、吩噻嗪类或丁酰苯类、吩噻嗪类或丁酰苯类异丙嗪异丙嗪:具有抗过敏作用的镇静止吐药,可加强阿片类药物的止痛作用。氟哌啶醇氟哌啶醇:在ICU主要用于控制严重的烦躁症状。初始剂量1-2mg,以后可每15-30分钟重复给药,直到(zhdo)症状控制。副作用:癫痫阈值下降、锥体外系症状等。氟氟哌哌利多利多相对副作用较少,临床使用多,初始剂量一般为2.5mg静注。第二十三页,共六十页。4、丙泊酚、丙泊酚 是一种广泛使用的静脉镇静(zhnjng)药
14、物;特点是起效快,作用时间短,撤药后迅速清醒,且镇静(zhnjng)深度呈剂量依赖性,镇静(zhnjng)深度容易控制。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊厥作用。第二十四页,共六十页。丙泊酚丙泊酚 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓,对血压的影响与剂量相关,尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显(mngxin)。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪,提供热卡1.1卡/毫升,长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症;老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染,故配制和输注时应注意无菌操
15、作,单次药物输注时间不宜超过12小时。第二十五页,共六十页。丙泊酚丙泊酚 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压,降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高而且丙泊酚半衰期短,停药后清醒快,可利于进行神经系统评估。此外,丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。特别注意,单次大剂量快速静注可致血压明显下降。反对(fndu)小儿长时间使用丙泊酚镇静,可引起乳酸中毒、心动过缓和脂血症。第二十六页,共六十页。5、右美托咪、右美托咪啶啶相对(xingdu)选择性 2 受体激动剂。作用于中枢2肾上腺素受体,而产生镇静与镇痛的作用,因其起效快。作用消失快,易于唤醒,并对呼吸中枢无影响而在ICU广
16、泛使用与术后镇静,可引起心动过缓和低血压。使用方法:负荷剂量静脉注射:0.08g/kg第二十七页,共六十页。(四)长期镇静药物(四)长期镇静药物(yow)剂量剂量1、丙泊酚 单次注射计量:1.02.0mg/kg 持续输注计量:0.51.5mg/kg/h 靶控输注:血浆或效应室浓度控制在0.52ug/ml2、咪达唑仑 负荷剂量0.010.05mg/kg,间隔时间1015分钟重复给药。维持剂量0.010.1mg/(kg.h),若同时使用(shyng)阿片类药物可适当减量。下调初始速率的10%25%。第二十八页,共六十页。推荐推荐(tujin)意见意见 1、对急性躁动病人可以使用咪唑安定(ndng)
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 精品 医学 专题 第十八 危重 患者 镇静 镇痛
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【Fis****915】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【Fis****915】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。