第十八章-解热镇痛抗炎药.ppt

第十八章第十八章 解热解热(ji r)镇痛抗炎镇痛抗炎药药第一页，共六十四页。概述概述解热镇痛抗炎药（解热镇痛抗炎药（antipyretic-analgesic and anti-inflammatory drugs）是一类具有解热、镇痛、）是一类具有解热、镇痛、大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。又称为大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。又称为非非甾体抗炎药甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）。）。按化学结构按化学结构(jigu)分为分为：水杨酸类、：水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、其他有机酸类。苯胺类、吡唑酮类、其他有机酸类。阿司匹林阿司匹林是本类药物的代表。是本类药物的代表。第二页，共六十四页。NSAIDs共同共同(gngtng)的作用机制的作用机制是是抑制环氧酶抑制环氧酶（前列（前列腺素合成酶，腺素合成酶，cyclooxygenase，COX）（能使）（能使PG合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化而失活），合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化而失活），干扰干扰体内前列腺素（体内前列腺素（PG）的生物合成）的生物合成（图（图18-1）。）。COX有有COX-1和和COX-2两种同工酶。两种同工酶。COX-1（促进生（促进生理性理性PG合成）为结构型，主要存在于血管、胃、合成）为结构型，主要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘肾等组织中，参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、胃粘液分泌及肾功能等的调节，其功能膜血流、胃粘液分泌及肾功能等的调节，其功能与保护胃肠粘膜、调节血小板聚集、调节外周血与保护胃肠粘膜、调节血小板聚集、调节外周血管阻力和调管阻力和调第三页，共六十四页。节肾血流量分布有关。节肾血流量分布有关。COX-2（促进合成病理性（促进合成病理性PG）为诱导型，各种损伤因子和细胞因子可诱导其）为诱导型，各种损伤因子和细胞因子可诱导其表达表达(biod)，参与发热、疼痛、炎症等病理过程。，参与发热、疼痛、炎症等病理过程。NSAIDs对对COX-2的抑制作用为其治疗作用的物质的抑制作用为其治疗作用的物质基础基础，对，对COX-1的作用则成为其不良反应的原因。的作用则成为其不良反应的原因。第四页，共六十四页。图图18-1 自膜磷脂生成的各种物质及其作用以及自膜磷脂生成的各种物质及其作用以及(yj)抗炎药的作用部位示意图抗炎药的作用部位示意图第五页，共六十四页。一、基本药理作用一、基本药理作用1解热作用解热作用特点：特点：使使发热发热者的者的体温降至正常体温降至正常，对体温正常者几对体温正常者几无影响无影响（与氯丙嗉不同）（与氯丙嗉不同）作用机制：作用机制：注意：注意：注意：注意：不要见热就退、滥用不要见热就退、滥用 合理用药合理用药 1）高热）高热(gor)（39）持续低热持续低热 2）和缓一些）和缓一些 3）配合物理降温）配合物理降温 4）同时对因治疗）同时对因治疗第六页，共六十四页。病原体及其毒素等外热源病原体及其毒素等外热源血中单核血中单核C.和组织吞噬和组织吞噬C.刺激刺激内热原内热原下丘脑下丘脑PG合成和释放合成和释放（尤其（尤其PGE2）（-）解热镇痛药解热镇痛药体温调节中枢体温调节中枢体温调定点体温调定点产热产热、散热、散热 发热发热解热作用解热作用(zuyng)机制机制第七页，共六十四页。2镇痛作用镇痛作用 中等强度中等强度特点：特点：仅缓解仅缓解慢性钝痛慢性钝痛（如头痛、牙痛、神经痛、肌（如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经等），肉或关节痛、痛经等），对严重对严重(ynzhng)创伤性剧痛及创伤性剧痛及内脏绞痛无效内脏绞痛无效无成瘾性无成瘾性机制：机制：作用部位主要在外周作用部位主要在外周 抑制炎症局部抑制炎症局部PG的合成的合成第八页，共六十四页。（+）组织损伤、发炎组织损伤、发炎局部产生局部产生、释放、释放致炎、致痛物致炎、致痛物 PG 组胺、缓激肽组胺、缓激肽（PGE1、PGE2、PGF2a）（-）解热镇痛药解热镇痛药痛觉增敏痛觉增敏痛觉增敏痛觉增敏痛觉感受器（感觉神经末梢）痛觉感受器（感觉神经末梢）疼痛疼痛镇痛作用镇痛作用(zuyng)机制机制第九页，共六十四页。3抗炎、抗风湿作用抗炎、抗风湿作用用于风湿性和类风湿性关节炎用于风湿性和类风湿性关节炎控制症状控制症状(zhngzhung)疗效肯定，但疗效肯定，但不能根治不能根治，也不能也不能阻止病程的发展及并发症的发生阻止病程的发展及并发症的发生机制：机制：抑制炎症局部抑制炎症局部PG的合成的合成第十页，共六十四页。抗炎作用抗炎作用(zuyng)机制机制（-）解热镇痛药解热镇痛药组织胺、缓激肽、组织胺、缓激肽、5-HT等等 PG组织损伤、发炎组织损伤、发炎扩张血管、毛细血管通扩张血管、毛细血管通透性透性、渗出物、渗出物 炎症炎症（红、肿、热、痛（红、肿、热、痛）局部产生局部产生局部产生局部产生 释放释放释放释放局部产生局部产生局部产生局部产生 释放释放释放释放协同协同 增强增强第十一页，共六十四页。二、常用药物二、常用药物(yow)一）一）水杨酸类水杨酸类主要有：主要有：阿司匹林阿司匹林、水杨酸钠等。水杨酸钠因刺激性太大，、水杨酸钠等。水杨酸钠因刺激性太大，仅供外用。仅供外用。第十二页，共六十四页。阿司匹林（阿司匹林（aspirin，乙酰水杨酸），乙酰水杨酸）药动学特点药动学特点 1口服小剂量（口服小剂量（1g以下）阿司匹林时，其消除按以下）阿司匹林时，其消除按一级动力学进行一级动力学进行(jnxng)，半衰期约，半衰期约23h。当用量。当用量1g时，其消除方式变为零级动力学，半衰期延长至时，其消除方式变为零级动力学，半衰期延长至1530h，如剂量再增大，可出现水杨酸中毒。因而，如剂量再增大，可出现水杨酸中毒。因而长期大量应用治疗风湿性及类风湿性关节炎时，最长期大量应用治疗风湿性及类风湿性关节炎时，最好进行血药浓度监测，据此以确定给药剂量及间隔好进行血药浓度监测，据此以确定给药剂量及间隔时间。时间。第十三页，共六十四页。2阿司匹林为弱酸性药物，当应用阿司匹林为弱酸性药物，当应用(yngyng)过量时，过量时，可采用碱化尿液的方式加速其排泄，降低其血药浓可采用碱化尿液的方式加速其排泄，降低其血药浓度。度。第十四页，共六十四页。作用和应用作用和应用 1解热、镇痛解热、镇痛 较强较强感冒发热、慢性钝痛（常与其他解热镇痛药组感冒发热、慢性钝痛（常与其他解热镇痛药组成复方）成复方）2抗炎、抗风湿抗炎、抗风湿 较强较强急性风湿热、类风湿性关节炎（急性风湿热、类风湿性关节炎（首选首选），最好用至），最好用至最大耐受量最大耐受量3抑制血小板聚集抑制血小板聚集(jj)小剂量小剂量预防血栓形成（脑栓塞、心肌梗死、术后）预防血栓形成（脑栓塞、心肌梗死、术后）第十五页，共六十四页。抑制抑制(yzh)血小板聚集血小板聚集机制机制 PGPG合成酶合成酶合成酶合成酶血小板膜血小板膜磷脂酶磷脂酶花生四烯酸花生四烯酸 环内过氧化物环内过氧化物（PGGPGG2 2、PGHPGH2 2）血小板聚集血小板聚集 血管收缩血管收缩 TXA2阿司匹林阿司匹林（-）胶原、凝血胶原、凝血酶等诱发因酶等诱发因子子激激激激 活活活活分解分解分解分解 释放释放释放释放TXATXA2 2合成酶合成酶合成酶合成酶（血小板中血小板中血小板中血小板中）前列环素（前列环素（PGI2）是）是TXA2的生理的生理拮抗剂拮抗剂 PGIPGI2 2合成酶合成酶合成酶合成酶（血管壁中血管壁中血管壁中血管壁中）膜磷脂膜磷脂第十六页，共六十四页。阿司匹林的作用与剂量、组织敏感性有关，阿司匹林的作用与剂量、组织敏感性有关，血小板血小板中前列腺素合成酶对阿司匹林的敏感性比动脉壁中的中前列腺素合成酶对阿司匹林的敏感性比动脉壁中的高高，阿司匹林抑制前者所需浓度仅为抑制后者的，阿司匹林抑制前者所需浓度仅为抑制后者的1/10。临床试验表明临床试验表明，小剂量小剂量（40-80mg）时可使）时可使TXA2的生的生成成，即可最大限度地抑制血小板聚集，防止血栓，即可最大限度地抑制血小板聚集，防止血栓(xushun)形成，但对形成，但对PGI2的生成无影响；而的生成无影响；而大剂量大剂量（300mg）阿司匹林则可抑制血管壁上的）阿司匹林则可抑制血管壁上的PGPG合成酶合成酶合成酶合成酶，使使PGI2的生成的生成，这样反而又可促进血栓的形成。，这样反而又可促进血栓的形成。阿阿司匹林用于抗血栓时，用量不宜过大司匹林用于抗血栓时，用量不宜过大。第十七页，共六十四页。4其它其它 胆道蛔虫胆道蛔虫早期胆道蛔虫病早期胆道蛔虫病 儿科用于皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）的儿科用于皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）的治疗治疗流行病学研究结果表明流行病学研究结果表明，长期规律性服用阿司匹林降，长期规律性服用阿司匹林降低低(jingd)结肠癌风险；阿司匹林可预防阿尔茨海默病结肠癌风险；阿司匹林可预防阿尔茨海默病的发生并与用药量有关。的发生并与用药量有关。第十八页，共六十四页。不良反应不良反应 1胃肠道反应胃肠道反应 最常见，上腹不适、恶心、最常见，上腹不适、恶心、呕吐呕吐(u t)、溃疡、胃出血（无痛性）、溃疡、胃出血（无痛性）溃疡病禁用溃疡病禁用 2凝血障碍凝血障碍Vitk防治防治 严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺缺乏及血友病患者禁用。术前一乏及血友病患者禁用。术前一W停用。停用。一般剂量一般剂量 抑制抑制(yzh)血小板聚集血小板聚集大剂量（大剂量（5g/d）或长用）或长用 抑制凝抑制凝血酶原形成血酶原形成第十九页，共六十四页。3过敏反应过敏反应 以荨麻疹和哮喘最常见。肾上腺素对以荨麻疹和哮喘最常见。肾上腺素对“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”治疗无效，用糖皮质激素雾化吸入治疗无效，用糖皮质激素雾化吸入效果好。哮喘、鼻息肉及慢性荨麻疹患者禁用。效果好。哮喘、鼻息肉及慢性荨麻疹患者禁用。4水杨酸反应水杨酸反应 剂量过大（剂量过大（5g/d）所致的头痛、眩）所致的头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力和听力减退等症状，称晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力和听力减退等症状，称为水杨酸反应。严重者可出现过度为水杨酸反应。严重者可出现过度(gud)呼吸、高热、呼吸、高热、脱水、酸碱平衡失调，甚至精神错乱。严重中毒者应脱水、酸碱平衡失调，甚至精神错乱。严重中毒者应立即停药、静滴碳酸氢钠碱化尿液，加速排泄。立即停药、静滴碳酸氢钠碱化尿液，加速排泄。第二十页，共六十四页。5瑞夷综合征（瑞夷综合征（Reyes syndrome）病毒性感染伴病毒性感染伴有发热有发热(f r)的儿童和青少年，服用阿司匹林后有的儿童和青少年，服用阿司匹林后有发生严重肝损害和脑病。少见，但可致死，病毒发生严重肝损害和脑病。少见，但可致死，病毒感染患儿不宜用阿司匹林，可用对乙酰氨基酚代感染患儿不宜用阿司匹林，可用对乙酰氨基酚代替。替。第二十一页，共六十四页。双水杨酯（双水杨酯（salsalate，水杨酰水杨酸），水杨酰水杨酸）口服后不溶于胃酸，但溶于小肠液中，并在肠道中分口服后不溶于胃酸，但溶于小肠液中，并在肠道中分解出两分子水杨酸而起治疗作用。本品抗炎镇痛作用解出两分子水杨酸而起治疗作用。本品抗炎镇痛作用类似类似(li s)阿司匹林，但不具有抑制血小板聚集的作用。阿司匹林，但不具有抑制血小板聚集的作用。可用于缓解各类疼痛，包括头痛、牙痛及神经痛等中可用于缓解各类疼痛，包括头痛、牙痛及神经痛等中等度疼痛，对各类急、慢性关节炎和软组织风湿具有等度疼痛，对各类急、慢性关节炎和软组织风湿具有一定的疗效。对胃肠刺激较阿司匹林小。一定的疗效。对胃肠刺激较阿司匹林小。第二十二页，共六十四页。二）苯胺类二）苯胺类对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（acetaminophen，醋氨酚、，醋氨酚、扑热息痛）扑热息痛）对乙酰氨基酚是非那西丁在体内的活性代谢产物，对乙酰氨基酚是非那西丁在体内的活性代谢产物，两者均有较强的解热两者均有较强的解热(ji r)镇痛作用。但是它们的抗镇痛作用。但是它们的抗炎抗风湿作用很弱，无临床实用价值。非那西丁不炎抗风湿作用很弱，无临床实用价值。非那西丁不良反应大，已不再单独使用，仅作为复方制剂的一良反应大，已不再单独使用，仅作为复方制剂的一种成分。种成分。第二十三页，共六十四页。体内过程体内过程口服易吸收，口服易吸收，0.51h达最大血药浓度。在常用临达最大血药浓度。在常用临床剂量下，绝大部分药物在肝脏与葡萄糖醛酸或床剂量下，绝大部分药物在肝脏与葡萄糖醛酸或硫酸结合为无活性代谢物，从尿中排出，硫酸结合为无活性代谢物，从尿中排出，t1/2为为24h。较高剂量时，上述催化结合反应的代谢酶。较高剂量时，上述催化结合反应的代谢酶饱和后，药物经肝微粒体混合功能氧化酶代谢为饱和后，药物经肝微粒体混合功能氧化酶代谢为对乙酰苯醌亚胺。对乙酰苯醌亚胺是一个有毒的对乙酰苯醌亚胺。对乙酰苯醌亚胺是一个有毒的代谢中间体，可与谷胱甘肽结合而解毒代谢中间体，可与谷胱甘肽结合而解毒(ji d)（图（图18-2）。长期用药或过量中毒，体）。长期用药或过量中毒，体第二十四页，共六十四页。内谷胱甘肽被耗竭时，此毒性中间体以共价键形内谷胱甘肽被耗竭时，此毒性中间体以共价键形式式(xngsh)与肝、肾中重要的酶和蛋白分子不可逆与肝、肾中重要的酶和蛋白分子不可逆结合，引起肝细胞、肾小管细胞坏死。结合，引起肝细胞、肾小管细胞坏死。第二十五页，共六十四页。图图 18-2第二十六页，共六十四页。作用和应用作用和应用 解热解热(ji r)镇痛作用较强，与阿司匹林相当。抗炎镇痛作用较强，与阿司匹林相当。抗炎抗风湿作用很弱，无临床使用价值。抗风湿作用很弱，无临床使用价值。用于感冒发热、头痛、神经痛、肌肉痛及对阿用于感冒发热、头痛、神经痛、肌肉痛及对阿司匹林不能耐受或过敏的患者司匹林不能耐受或过敏的患者 是小儿退热的是小儿退热的首选首选药药。第二十七页，共六十四页。不良反应不良反应 治疗量不良反应少。偶见皮疹、粒细胞缺乏、贫血、治疗量不良反应少。偶见皮疹、粒细胞缺乏、贫血、药热等过敏反应。长期大剂量服用药热等过敏反应。长期大剂量服用(f yn)可能造成肾可能造成肾毒性，如慢性肾炎和肾乳头坏死。过量（成人毒性，如慢性肾炎和肾乳头坏死。过量（成人1015g）中毒可致肝坏死。）中毒可致肝坏死。第二十八页，共六十四页。三）吡唑酮类三）吡唑酮类 氨基比林氨基比林 可引起致命性粒细胞缺乏症，已不再可引起致命性粒细胞缺乏症，已不再(b zi)单独使用，单独使用，仅用于某些复方制剂。仅用于某些复方制剂。第二十九页，共六十四页。保泰松（保泰松（phenylbutazone）抗炎、抗风湿作用强，解热镇痛作用弱。较大剂量抗炎、抗风湿作用强，解热镇痛作用弱。较大剂量可减少肾小管对尿酸盐的重吸收，促进尿酸的排泄，可减少肾小管对尿酸盐的重吸收，促进尿酸的排泄，故对急性故对急性(jxng)痛风有效。临床主要用于治疗风湿性痛风有效。临床主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊椎炎等。不良反应多和类风湿性关节炎、强直性脊椎炎等。不良反应多（胃肠反应，水钠潴留，过敏反应，偶甲状腺肿及（胃肠反应，水钠潴留，过敏反应，偶甲状腺肿及粘液性水肿，偶肝肾损害）且严重，已少用。粘液性水肿，偶肝肾损害）且严重，已少用。第三十页，共六十四页。羟基保泰松（羟基保泰松（oxyphenbutazone）由保泰松在体内经肝药酶代谢在苯环上羟化后形成。由保泰松在体内经肝药酶代谢在苯环上羟化后形成。除无排尿酸作用外，其他除无排尿酸作用外，其他(qt)作用、用途似保泰松，作用、用途似保泰松，不良反应也与保泰松基本相同，但胃肠刺激症状较不良反应也与保泰松基本相同，但胃肠刺激症状较轻。轻。第三十一页，共六十四页。四）其他有机酸类四）其他有机酸类吲哚美辛（吲哚美辛（indomethacin，消炎痛），消炎痛）为人工合成的吲哚衍生物。为人工合成的吲哚衍生物。最强的最强的PG合成酶抑制合成酶抑制(yzh)药之一。除抑制药之一。除抑制(yzh)PG合成酶外，亦可抑制磷脂酶合成酶外，亦可抑制磷脂酶A和磷脂酶和磷脂酶C。具有强具有强的解热镇痛、消炎抗风湿作用的解热镇痛、消炎抗风湿作用。因。因不良反应多不良反应多（发生率（发生率30%50%，约，约20%必须停药），临床必须停药），临床主主要用于其他药不能耐受或疗效不显著的风湿性及类要用于其他药不能耐受或疗效不显著的风湿性及类风湿性关节炎、关节强直性脊椎炎、骨关节炎风湿性关节炎、关节强直性脊椎炎、骨关节炎。对。对癌性发热及其他不易控制的发热癌性发热及其他不易控制的发热第三十二页，共六十四页。常能见效常能见效。不良反应不良反应有有胃肠道反应胃肠道反应（食欲减退、（食欲减退、恶心、腹痛、诱发或加重溃疡，严重者发生出恶心、腹痛、诱发或加重溃疡，严重者发生出血和穿孔）、血和穿孔）、中枢神经系统反应中枢神经系统反应（25%50%有前有前额头痛、眩晕，偶有精神失常）、额头痛、眩晕，偶有精神失常）、造血造血(zo xu)系统系统反应反应（粒细胞减少、血小板减少、再障等）、（粒细胞减少、血小板减少、再障等）、过敏过敏反应反应（常见皮疹，严重者可诱发哮喘等，也可引（常见皮疹，严重者可诱发哮喘等，也可引起起“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”）。）。第三十三页，共六十四页。布洛芬（布洛芬（brufen，异丁苯丙酸），异丁苯丙酸）是苯丙酸的衍生物。口服吸收完全，是苯丙酸的衍生物。口服吸收完全，12h达峰浓度，达峰浓度，血浆蛋白结合率大于血浆蛋白结合率大于99%，可缓慢进入滑膜腔。，可缓慢进入滑膜腔。主要经肝代谢，代谢物由尿液排泄，主要经肝代谢，代谢物由尿液排泄，t1/2为为2h。具有较强的解热、镇痛及抗炎作用具有较强的解热、镇痛及抗炎作用(zuyng)，其效力近，其效力近似阿司匹林。主要用于风湿性和类风湿性关节炎；似阿司匹林。主要用于风湿性和类风湿性关节炎；也可用于解热镇痛。其也可用于解热镇痛。其特点特点是胃肠反应较轻，患者是胃肠反应较轻，患者易耐受。易耐受。布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊芬必得芬必得 常用于镇痛常用于镇痛第三十四页，共六十四页。萘普生（萘普生（naproxen，甲氧萘丙酸），甲氧萘丙酸）口服吸收迅速且完全，血浆蛋白结合率大于口服吸收迅速且完全，血浆蛋白结合率大于99%，t1/2为为14h。具有解热、镇痛。具有解热、镇痛(zhn tn)（分别是阿司匹林（分别是阿司匹林的的22倍、倍、7倍）和抗炎作用。主要用于风湿性和类倍）和抗炎作用。主要用于风湿性和类风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎和各种风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎和各种类型风湿性肌腱炎。对各种疾病引起的疼痛和发类型风湿性肌腱炎。对各种疾病引起的疼痛和发热也有良好缓解作用。其显著特点是毒性低，胃热也有良好缓解作用。其显著特点是毒性低，胃肠道和神经系统的不良反应明显少于阿司匹林和肠道和神经系统的不良反应明显少于阿司匹林和吲哚美辛，但仍多于布洛芬。长期服用可能增加吲哚美辛，但仍多于布洛芬。长期服用可能增加心血管病风险。对阿司匹林过敏者禁用。心血管病风险。对阿司匹林过敏者禁用。第三十五页，共六十四页。氟比洛芬（氟比洛芬（flurbiprofen）口服吸收良好，口服吸收良好，t1/2约约6h。抗炎作用强而毒性低（。抗炎作用强而毒性低（吲哚美辛）。患者耐受性较好，久用罕见吲哚美辛）。患者耐受性较好，久用罕见(hn jin)诱发消化道溃疡，对阿司匹林无效或不能耐受者诱发消化道溃疡，对阿司匹林无效或不能耐受者可选用本药。氟比洛芬滴眼液可用于眼科手术后可选用本药。氟比洛芬滴眼液可用于眼科手术后的炎症反应、人工晶体植入术后的黄斑囊样水肿。的炎症反应、人工晶体植入术后的黄斑囊样水肿。本类药物还包括酮洛芬、吡洛芬、舒洛芬等。本类药物还包括酮洛芬、吡洛芬、舒洛芬等。第三十六页，共六十四页。甲芬那酸（甲芬那酸（meffnamic acid，甲灭酸）、，甲灭酸）、氯芬那酸（氯芬那酸（chlorfenamic acid，氯灭酸）、，氯灭酸）、双氯芬酸（双氯芬酸（diclofenac sodium，双氯灭痛），双氯灭痛）均为邻氨苯甲酸（芬那酸）的衍生物，抑制前列腺均为邻氨苯甲酸（芬那酸）的衍生物，抑制前列腺素合成而具有解热、镇痛、抗炎作用，抗炎作用以素合成而具有解热、镇痛、抗炎作用，抗炎作用以双氯芬酸最强，比吲哚美辛强双氯芬酸最强，比吲哚美辛强22.5倍，比阿司匹倍，比阿司匹林林(s p ln)强强2650倍。本类药主要用于风湿性及类倍。本类药主要用于风湿性及类风湿性关节炎、骨关节炎等的治疗。不良反应以风湿性关节炎、骨关节炎等的治疗。不良反应以甲芬那酸最多（甲芬那酸最多（阿司匹林），阿司匹林），第三十七页，共六十四页。氯芬那酸较少，双氯芬酸更少，主要为胃肠道反应。氯芬那酸较少，双氯芬酸更少，主要为胃肠道反应。偶可引起溶血性贫血偶可引起溶血性贫血(pnxu)、骨髓抑制和暂时性肝、骨髓抑制和暂时性肝、肾功能异常，连续用药一般肾功能异常，连续用药一般 1W。第三十八页，共六十四页。吡罗昔康（吡罗昔康（piroxicam，炎痛喜康，炎痛喜康）为烯醇酸类衍生物。为强效、长效解热镇痛抗炎为烯醇酸类衍生物。为强效、长效解热镇痛抗炎药。本品还可抑制软骨中的粘多糖酶和胶原酶活药。本品还可抑制软骨中的粘多糖酶和胶原酶活性，减轻了软骨的破坏，减轻炎症反应。性，减轻了软骨的破坏，减轻炎症反应。临床主要用于风湿性、类风湿性关节炎，对急性临床主要用于风湿性、类风湿性关节炎，对急性痛风、腰肌劳损、肩周炎、原发性痛经也有一定痛风、腰肌劳损、肩周炎、原发性痛经也有一定疗效，其疗效与阿司匹林、吲哚疗效，其疗效与阿司匹林、吲哚(yn du)美辛及萘普美辛及萘普生相似，而不良反应少，患者耐受好。其生相似，而不良反应少，患者耐受好。其特点特点是半是半衰期长（衰期长（3645h），用量小。），用量小。1/日（日（20mg）即可。）即可。第三十九页，共六十四页。美洛昔康（美洛昔康（meloxicam）对对COX-2的选择性抑制作用比的选择性抑制作用比COX-1高高10倍。血倍。血浆蛋白结合率浆蛋白结合率99%，t1/2为为20h，每日，每日1次给药。其次给药。其适应证与吡罗昔康相同适应证与吡罗昔康相同(xin tn)。在较低治疗量时。在较低治疗量时胃肠道不良反应少，剂量过大或长期服用可致消胃肠道不良反应少，剂量过大或长期服用可致消化道出血、溃疡，应予注意。化道出血、溃疡，应予注意。第四十页，共六十四页。氯诺昔康（氯诺昔康（lornoxicam，劳诺昔康），劳诺昔康）与美洛昔康相似，对与美洛昔康相似，对COX-2具有高度选择性抑制作具有高度选择性抑制作用和很强的镇痛抗炎作用，但解热作用弱。用和很强的镇痛抗炎作用，但解热作用弱。本品镇痛作用强大，用于缓解本品镇痛作用强大，用于缓解(hun ji)术后疼痛，剧烈坐术后疼痛，剧烈坐骨神经痛及强直性脊柱炎的慢性疼痛，其疗效与吗啡、骨神经痛及强直性脊柱炎的慢性疼痛，其疗效与吗啡、曲马朵相当，这是由于本品可激活中枢性镇痛系统，曲马朵相当，这是由于本品可激活中枢性镇痛系统，诱导体内强啡肽和诱导体内强啡肽和-内啡肽的释放而产生强大镇痛效内啡肽的释放而产生强大镇痛效应，可替代或辅助应，可替代或辅助第四十一页，共六十四页。阿片类药物用于中度至剧烈疼痛时的镇痛，且不产生阿片类药物用于中度至剧烈疼痛时的镇痛，且不产生镇静、呼吸抑制和依赖性等阿片类药物的不良反应。镇静、呼吸抑制和依赖性等阿片类药物的不良反应。也可替代其他也可替代其他(qt)非甾体类抗炎药用于关节炎的治疗。非甾体类抗炎药用于关节炎的治疗。第四十二页，共六十四页。塞来昔布（塞来昔布（celecoxib）具有解热、镇痛、抗炎作用。抑制具有解热、镇痛、抗炎作用。抑制COX-2的作用的作用较较COX-1高高375倍，是选择性的倍，是选择性的COX-2抑制药。在治抑制药。在治疗剂量时对人体内疗剂量时对人体内COX-1无明显影响，也不影响无明显影响，也不影响TXA2的合成，但可抑制的合成，但可抑制PGI2合成。口服易吸收，合成。口服易吸收，血浆蛋白血浆蛋白(dnbi)结合率高，结合率高，3h达峰浓度，达峰浓度，t1/2为为11h，主，主要经肝药酶代谢，随尿和粪便排泄。用于风湿性、要经肝药酶代谢，随尿和粪便排泄。用于风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎的治疗，也可用于手术类风湿性关节炎和骨关节炎的治疗，也可用于手术后镇痛、牙痛、后镇痛、牙痛、第四十三页，共六十四页。痛经。胃肠反应、出血和溃疡发生率均较其他非痛经。胃肠反应、出血和溃疡发生率均较其他非选择性甾体抗炎药低。对有血栓形成倾向的病人选择性甾体抗炎药低。对有血栓形成倾向的病人需慎用，磺胺类过敏的患者需慎用，磺胺类过敏的患者(hunzh)禁用。禁用。第四十四页，共六十四页。尼美舒利（尼美舒利（nimesulide）是一种新型非甾体抗炎药。具有解热、镇痛和抗炎是一种新型非甾体抗炎药。具有解热、镇痛和抗炎作用，对作用，对COX-2的选择性抑制作用较强。因而其抗炎的选择性抑制作用较强。因而其抗炎作用强，副作用较小。口服吸收迅速完全，其蛋白作用强，副作用较小。口服吸收迅速完全，其蛋白(dnbi)结合率高达结合率高达99%，t1/2为为23h，生物利用度高。，生物利用度高。常用于类风湿性关节炎和骨关节炎、腰腿痛、牙痛、常用于类风湿性关节炎和骨关节炎、腰腿痛、牙痛、痛经的治疗。胃肠道不良反应少而轻微。痛经的治疗。胃肠道不良反应少而轻微。第四十五页，共六十四页。复方制剂复方制剂复方阿司匹林复方阿司匹林(s p ln)片（片（A.P.C.）12片片/次，次，3/日日 阿司匹林阿司匹林+非那西丁非那西丁+咖啡因咖啡因 0.2268 0.162 0.035复方扑尔敏片（扑尔感冒片）复方扑尔敏片（扑尔感冒片）12片片/次，次，3/日日 阿司匹林阿司匹林+非那西丁非那西丁+咖啡因咖啡因+扑尔敏扑尔敏 0.2268 0.162 0.0324 0.002氨非咖片（氨非咖片（PPC）12片片/次，次，3/日日 非那西丁非那西丁+氨基比林氨基比林+咖啡因咖啡因 0.15 0.1 0.03 第四十六页，共六十四页。去痛片（索密痛片）去痛片（索密痛片）12片片/次，次，3/日日 非那西丁非那西丁+氨基比林氨基比林+咖啡因咖啡因+苯巴比妥苯巴比妥 0.15 0.15 0.05 0.015速效速效(sxio)感冒胶囊感冒胶囊 12片片/次，次，3/日日 扑热息痛扑热息痛+咖啡因咖啡因+人工牛黄人工牛黄 0.25 0.015 0.01白加黑白加黑 12片片/次次 早、中服（白），早、中服（白），12片片/次，睡前服（黑）次，睡前服（黑）白：白：扑热息痛扑热息痛+右美沙芬右美沙芬+伪麻黄碱伪麻黄碱 0.325 0.015 0.03 黑：黑：扑热息痛扑热息痛+右美沙芬右美沙芬+伪麻黄碱伪麻黄碱+苯海拉明苯海拉明 0.325 0.015 0.03 0.025第四十七页，共六十四页。感冒通感冒通 12片片/次，次，3/日日 双氯灭痛双氯灭痛+人工牛黄人工牛黄(nihung)+扑尔敏扑尔敏 0.015 0.015 0.0025安痛定注射液安痛定注射液 一次一次2ml，肌注，肌注 氨基比林氨基比林+安替比林安替比林+巴比妥巴比妥 0.1 0.04 0.018第四十八页，共六十四页。附附 抗痛风抗痛风(tn fn)药药痛风是体内代谢酶缺陷，嘌呤代谢紊乱，尿酸生痛风是体内代谢酶缺陷，嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多所引起的一种代谢性疾病。急性发作时，成过多所引起的一种代谢性疾病。急性发作时，尿酸盐的血浆浓度持续升高尿酸盐的血浆浓度持续升高(shn o)（高尿酸血症）（高尿酸血症），并在关节、肾及结缔组织等处析出结晶，引起，并在关节、肾及结缔组织等处析出结晶，引起局部粒细胞浸润及炎症反应，导致痛风性关节炎局部粒细胞浸润及炎症反应，导致痛风性关节炎和肾结石等病变。和肾结石等病变。抗痛风药是一类抑制尿酸生成或促进尿酸排泄，抗痛风药是一类抑制尿酸生成或促进尿酸排泄，减轻痛风炎症的药物。常用药物可分为三类。减轻痛风炎症的药物。常用药物可分为三类。第四十九页，共六十四页。一、抑制尿酸生成一、抑制尿酸生成(shn chn)药药别嘌醇（别嘌醇（allopurinol，别嘌呤醇），别嘌呤醇）为次黄嘌呤的异构体为次黄嘌呤的异构体。作用作用次黄嘌呤及黄嘌呤可被黄嘌呤氧化酶催化而生成尿次黄嘌呤及黄嘌呤可被黄嘌呤氧化酶催化而生成尿酸。别嘌醇也被黄嘌呤氧化酶催化而转变成别黄嘌酸。别嘌醇也被黄嘌呤氧化酶催化而转变成别黄嘌呤；它及别黄嘌呤都可抑制黄嘌呤氧化酶（图呤；它及别黄嘌呤都可抑制黄嘌呤氧化酶（图18-3）。）。因此在别嘌醇作用下，尿酸生成及排泄都因此在别嘌醇作用下，尿酸生成及排泄都减少，避免尿酸盐微结晶的沉积，防止发展为慢减少，避免尿酸盐微结晶的沉积，防止发展为慢性痛风性关节炎或肾病变。性痛风性关节炎或肾病变。第五十页，共六十四页。第五十一页，共六十四页。用途用途1慢性高尿酸血症慢性高尿酸血症 急性发作无效急性发作无效 +秋水仙碱秋水仙碱2预防高尿酸血症预防高尿酸血症 防止服用噻嗪类利尿药、肿防止服用噻嗪类利尿药、肿瘤化疗或放疗时细胞大量破坏所致的高尿酸血症等。瘤化疗或放疗时细胞大量破坏所致的高尿酸血症等。不良反应不良反应较少，偶见皮疹、胃肠反应及转氨酶升高较少，偶见皮疹、胃肠反应及转氨酶升高(shn o)、白细胞减少等。应定期检查肝功能和血象。白细胞减少等。应定期检查肝功能和血象。第五十二页，共六十四页。二、促进尿酸排泄二、促进尿酸排泄(pixi)(pixi)药药丙磺舒（丙磺舒（probenecid，羧苯磺胺），羧苯磺胺）体内过程体内过程口服吸收完全，血浆蛋白结合率口服吸收完全，血浆蛋白结合率85%95%；大部分；大部分通过肾近曲小管主动分泌而排泄，因脂溶性大，易通过肾近曲小管主动分泌而排泄，因脂溶性大，易被再吸收，故排泄较慢。半衰期被再吸收，故排泄较慢。半衰期58h。第五十三页，共六十四页。作用作用竞争性抑制竞争性抑制(yzh)肾小管对有机酸的转运（主要是分肾小管对有机酸的转运（主要是分泌）及对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄，降低血中泌）及对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄，降低血中尿酸浓度，缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关尿酸浓度，缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤；亦可促进已形成尿酸盐的溶解。节的损伤；亦可促进已形成尿酸盐的溶解。第五十四页，共六十四页。用途用途1治疗慢性痛风治疗慢性痛风 大剂量大剂量治疗初期，由于尿酸盐从关节移出常使症状加重，治疗初期，由于尿酸盐从关节移出常使症状加重，且本药无镇痛且本药无镇痛(zhn tn)及抗炎作用，故不宜用于急性及抗炎作用，故不宜用于急性痛风。痛风。2增加青霉素类血药浓度增加青霉素类血药浓度 竞争同一分泌机制竞争同一分泌机制第五十五页，共六十四页。不良反应不良反应少数患者少数患者(hunzh)可有胃肠反应、皮疹、发热等。为避可有胃肠反应、皮疹、发热等。为避免大量尿酸排出时在泌尿道沉淀形成结石，开始时免大量尿酸排出时在泌尿道沉淀形成结石，开始时宜加服碳酸氢钠并大量饮水。宜加服碳酸氢钠并大量饮水。第五十六页，共六十四页。苯溴马隆（苯溴马隆（benzbromarone）作用似丙磺舒。可抑制肾小管对尿酸的重吸收而促其排作用似丙磺舒。可抑制肾小管对尿酸的重吸收而促其排泄。每日用量为泄。每日用量为20100mg，宜从，宜从20mg/日开始日开始(kish)，逐渐递增。不良反应有头痛、恶心、腹泻、粒细胞减逐渐递增。不良反应有头痛、恶心、腹泻、粒细胞减少。少。第五十七页，共六十四页。磺吡酮（磺吡酮（sulfinpyrazone，硫氧唑酮，苯，硫氧唑酮，苯磺唑酮）磺唑酮）口服吸收良好，主要以原形由肾排泄。竞争性抑制口服吸收良好，主要以原形由肾排泄。竞争性抑制尿酸在近曲小管主动再吸收，增加尿酸的排泄，降尿酸在近曲小管主动再吸收，增加尿酸的排泄，降低血中尿酸水平；尚有抗血小板聚集作用。用于治低血中尿酸水平；尚有抗血小板聚集作用。用于治疗慢性痛风，减轻或预防痛风结节的形成和关节病疗慢性痛风，减轻或预防痛风结节的形成和关节病变。成人每次口服变。成人每次口服50mg，2次次/日，日，1周后逐渐增加周后逐渐增加剂量至血中尿酸水平控制剂量至血中尿酸水平控制(kngzh)在正常水平。与在正常水平。与食物同服可减少药物对胃肠刺激，不可与阿司匹食物同服可减少药物对胃肠刺激，不可与阿司匹林及其他水杨酸盐同服，肾功能受损者慎用。林及其他水杨酸盐同服，肾功能受损者慎用。第五十八页，共六十四页。三、抑制痛风炎症药三、抑制痛风炎症药秋水仙碱（秋水仙碱（colchicine）对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后数小时对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后数小时关节红、肿、热、痛即行消退，对一般性疼痛及其他类关节红、肿、热、痛即行消退，对一般性疼痛及其他类型关节炎并无作用。它对血中尿酸浓度及尿酸的排泄没型关节炎并无作用。它对血中尿酸浓度及尿酸的排泄没有影响，其作用是抑制急性发作时的粒细胞浸润。有影响，其作用是抑制急性发作时的粒细胞浸润。不良反应较多。常见不良反应较多。常见(chn jin)消化道反应。中毒时出现消化道反应。中毒时出现水样腹泻及血便，脱水，休克；对肾及骨髓也有损害水样腹泻及血便，脱水，休克；对肾及骨髓也有损害作用。慢性痛风患者禁用。作用。慢性痛风患者禁用。第五十九页，共六十四页。教学教学(jio xu)病例病例135岁岁女女性性患患者者，今今晨晨外外出出锻锻炼炼后后感感到到头头痛痛、流流涕涕，自自认认为为感感冒冒，服服用用阿阿司司匹匹林林一一片片。用用药药后后30min即即感感呼呼吸吸困困难难、大大汗汗、面面色色紫紫绀绀(z n)，强强迫迫坐位。产生此现象的原因是坐位。产生此现象的原因是A锻锻炼炼时时遇遇到到了了某某些些过过敏敏物物质质 B冷冷空空气气刺刺激激所所致致 C阿阿司司匹匹林林抑抑制制了了TXA2的的生生成成 D阿阿司司匹匹林林抑抑制制了了PGI2的的生生成成 E阿阿司司匹匹林林抑抑制制了了PG的的合合成，而使白三烯生成增多成，而使白三烯生成增多第六十页，共六十四页。2女女40岁岁，两两天天来来因因肩肩周周痛痛服服用用(f yn)阿阿司司匹匹林林，0.6g tid，每每晚晚服服用用安安眠眠药药氯氯氮氮卓卓20mg，突突然然出出现现喘喘息息，注注射射肾肾上上腺腺素素无无效效，查查以以往往无无哮哮喘喘史史，应应首首先先考考虑哪种处理虑哪种处理A应用麻黄素应用麻黄素 B应用异丙肾上腺素应用异丙肾上腺素 C应用苯海拉明应用苯海拉明 D停用阿司匹林停用阿司匹林 E停用氯氮卓停用氯氮卓第六十一页，共六十四页。3某某男男，45岁岁，有有十十二二指指肠肠球球部部溃溃疡疡病病史史。近近来来双双手手关关节节肿肿胀胀(zhngzhng)，伴伴有有疼疼痛痛和和僵僵硬硬，晨晨间间起起床床后后僵僵硬硬明明显显，活活动动后后减减轻轻，经经化化验验检检查查后后确确诊诊为为类类风风湿湿性性关关节节炎炎。应应选选用用下下列列哪哪种种药药物物进进行抗风湿治疗？行抗风湿治疗？A对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 B布洛芬布洛芬 C阿司匹林阿司匹林 D吲哚美辛吲哚美辛 E吡罗昔康吡罗昔康第六十二页，共六十四页。第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结第十八章 解热镇痛抗炎药。特点：使发热者的体温降至正常，对体温正常者几无影响（与氯丙嗉不同）。感冒发热、慢性钝痛（常与其他解热镇痛药组成复方）。长期大剂量服用可能造成(zo chn)肾毒性，如慢性肾炎和肾乳头坏死。别嘌醇也被黄嘌呤氧化酶催化而转变成别黄嘌呤。它及别黄嘌呤都可抑制黄嘌呤氧化酶（图18-3）。为避免大量尿酸排出时在泌尿道沉淀形成结石，开始时宜加服碳酸氢钠并大量饮水。应选用下列哪种药物进行抗风湿治疗第六十四页，共六十四页。