糖尿病与安全用药.ppt

解放军九四医院解放军九四医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)内分泌科内分泌科杨前勇杨前勇糖尿病与安全糖尿病与安全糖尿病与安全糖尿病与安全(nqun)(nqun)用药用药用药用药第一页，共七十三页。目目 录录F药品安全令人药品安全令人(ln rn)(ln rn)嘱目嘱目F关注降糖药的安全性意义重大关注降糖药的安全性意义重大F各类降糖药安全性解析各类降糖药安全性解析F总结总结第二页，共七十三页。药品安全药品安全(nqun)(nqun)问题是患者死亡的重要原因问题是患者死亡的重要原因 公告公告(gnggo)(gnggo)：全球有全球有1/7的人的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约合理用药，此外，在患者中约1/3的人的人是死于不合理用药是死于不合理用药。第三页，共七十三页。药品不良反应是人类健康药品不良反应是人类健康(jinkng)(jinkng)的巨大威胁的巨大威胁第四页，共七十三页。反应停（沙利度胺）反应停（沙利度胺）“孕妇的理想孕妇的理想(lxing)(lxing)选择选择”？被反应停夺去胳膊被反应停夺去胳膊被反应停夺去胳膊被反应停夺去胳膊(g bo)(g bo)的孩子们！的孩子们！的孩子们！的孩子们！第五页，共七十三页。2000.11.15 2000.11.15 中华人民共和国中华人民共和国中华人民共和国中华人民共和国国家药品监督管理局发布国家药品监督管理局发布(fb)(fb)(fb)(fb)关于暂停使用和销售关于暂停使用和销售(xiosh(xiosh(xiosh(xiosh u)u)u)u)含含苯丙胺（苯丙胺（PPAPPA）药品制剂的通知）药品制剂的通知感冒感冒(gnmo)(gnmo)药引发的全球药引发的全球“大感冒大感冒(gnmo)(gnmo)”苯丙胺苯丙胺(PPA)事件事件第六页，共七十三页。目目 录录F药品安全令人嘱目药品安全令人嘱目F关注降糖药的安全性意义重大关注降糖药的安全性意义重大F各类降糖药安全性解析各类降糖药安全性解析F降糖药与其它降糖药与其它(qt)(qt)药物的相互作用药物的相互作用F总结总结第七页，共七十三页。惊人惊人(jngrn)(jngrn)的数字！的数字！中国成为糖尿病头号大国中国成为糖尿病头号大国！患病率：患病率：患病率：患病率：19801980年为年为年为年为 0.67%0.67%19941994年为年为年为年为2.19%2.19%19961996年为年为年为年为3.21%3.21%20022002年为年为年为年为4.5%4.5%20082008年为年为年为年为8%(8%(大城市）大城市）大城市）大城市）20102010年为年为年为年为9.7%9.7%目前全中国有目前全中国有目前全中国有目前全中国有92009200万糖尿病患者万糖尿病患者万糖尿病患者万糖尿病患者(hunzh)(hunzh)，1.481.48亿亿亿亿糖尿病前期人群糖尿病前期人群糖尿病前期人群糖尿病前期人群。第八页，共七十三页。糖尿病并发症是致残致死主要糖尿病并发症是致残致死主要(zhyo)(zhyo)原因原因急急 性性 慢慢 性性 大血管大血管(xugun)微血管微血管(xugun)酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷(hnm)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变第九页，共七十三页。发生致死(zhs)性脑卒中的危险增加23倍3*1.Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022-25.1.Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022-25.2.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.3.Balkau B et al.Lancet 1997;350:1680.4.Kings Fund.Counting the Cost.BDA,1996.2.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.3.Balkau B et al.Lancet 1997;350:1680.4.Kings Fund.Counting the Cost.BDA,1996.5.Most RS,Sinnock P.Diabetes Care 1983.6:67-91.5.Most RS,Sinnock P.Diabetes Care 1983.6:67-91.2型型糖尿病患者合并大血管糖尿病患者合并大血管(xugun)(xugun)病变的情病变的情况况发生致死(zhs)性心脏病的危险增加24倍3*高血压2截肢的危险增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率脑血管疾病1心电图异常2间歇性跛行1*与普通人群相比第十页，共七十三页。1.1.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.2.The Hypertension in Diabetes Group.J Hypertens 1993;11:30917.2.The Hypertension in Diabetes Group.J Hypertens 1993;11:30917.视网膜(wngm)病变121%糖尿病肾病(shnbn)218.1%勃起功能障碍120%足背动脉(dngmi)搏动无法触及113%足部皮肤缺血性改变16%足部振动感受阈异常17%糖糖尿病诊断时合并微血管病变的情况尿病诊断时合并微血管病变的情况第十一页，共七十三页。糖尿病患者需关注糖尿病患者需关注(gunzh)(gunzh)药品安全药品安全老年人多老年人多并发症并发症终身服药终身服药合并用药多合并用药多关注关注患者患者用药安全用药安全第十二页，共七十三页。降糖药中严重降糖药中严重(ynzhng)(ynzhng)不良反应事件不良反应事件第十三页，共七十三页。目目 录录F药品安全令人嘱目药品安全令人嘱目F关注降糖药的安全性意义重大关注降糖药的安全性意义重大F各类降糖药安全性解析各类降糖药安全性解析(ji x)(ji x)F总结总结第十四页，共七十三页。合理应用合理应用(yngyng)(yngyng)降糖药原则降糖药原则l安全性安全性l有效性有效性l依从性依从性l经济性经济性第十五页，共七十三页。降糖药分类降糖药分类(fn li)(fn li)第十六页，共七十三页。安全合理安全合理(hl)(hl)应用降糖药内容应用降糖药内容第十七页，共七十三页。降糖药主要降糖药主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)作用机制作用机制磺酰脲类与非磺脲类磺酰脲类与非磺脲类促分泌促分泌(fnm)剂剂刺激刺激胰腺分泌胰岛素胰腺分泌胰岛素脂肪组织脂肪组织血糖血糖(xutng)(xutng)胃胃肠肠道道胰腺胰腺肌肉肌肉肝脏肝脏胰岛素胰岛素二甲双胍二甲双胍抑制肝糖分解抑制肝糖分解糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延缓延缓胃肠道碳水化合胃肠道碳水化合物的消化和吸收物的消化和吸收噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类增加胰岛素敏增加胰岛素敏增加胰岛素敏增加胰岛素敏感性感性感性感性第十八页，共七十三页。口服口服(kuf)(kuf)(kuf)(kuf)降糖药安全性解析降糖药安全性解析&磺脲类胰岛素促分泌(fnm)(fnm)剂q非磺脲类胰岛素促分泌剂q双胍类q胰岛素增敏剂q-葡萄糖苷酶抑制剂第十九页，共七十三页。磺脲类分类磺脲类分类qq第一代磺脲类第一代磺脲类甲磺丁脲甲磺丁脲(tolbutamide)(tolbutamide)氯磺丙脲氯磺丙脲(chlorpropamide)(chlorpropamide)qq第二代磺脲类第二代磺脲类格列苯脲格列苯脲(glibenclamide)(glibenclamide)格列齐特格列齐特(gliclazide)(gliclazide)格列吡嗪格列吡嗪(glipizide)(glipizide)格列喹酮格列喹酮(gliquidone)(gliquidone)qq第三代磺脲类第三代磺脲类 格列美脲格列美脲(glimepiride(glimepiride)第二十页，共七十三页。国国内内常常用用(chn yn)的的各各种种磺磺脲脲药药物物的的药药理理特特点点药名每日剂量(mg)服药次数(次/日)达峰时间(hr)半衰期(hr)作用时间(hr)代谢/排泄氯磺丙脲100-50012-73660肾甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/肾格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/肾格 列 吡 嗪控释片5-2016-12724肝/肾格列喹酮15-1801-31-28肝格列齐特40-3201-210-1210-24肝/肾格列美脲1-815-916-24肝/肾氯磺丙脲氯磺丙脲2-3甲磺丁脲甲磺丁脲格列本脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片控释片格列喹酮格列喹酮格列齐特格列齐特(控释片控释片)药名药名每每 日日 剂剂 量量(jling)(mg)服服药药(f yo)次次数数(次次/日日)最最强强作作用用时时间间(hr)半半 衰衰 期期 (hr)作用时间作用时间代谢代谢/排泄排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-21-311-31-21格列美脲格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24肾肾肝肝肝肝/肾肾肝肝/肾肾肝肝/肾肾肝肝/肾肾肝肝/肾肾肝肝(hr)5第二十一页，共七十三页。适应症：主要用于非肥胖、具有一定胰岛功能(gngnng)(gngnng)的T2DM降糖幅度：HbA1c 1.0-2.0%磺脲类药物适应磺脲类药物适应(shyng)(shyng)证及降糖效果证及降糖效果第二十二页，共七十三页。不良反应1.1.低血糖反应：优降糖、达美康多见2.消化系统反应：胃肠道、肝3.3.过敏反应：瘙痒(soyng)(soyng)、皮疹4.血液系统：第二、三代罕见第二十三页，共七十三页。禁忌症1.1.严重肝肾功能不全2.合并严重感染、创伤及大手术期间3.3.DKA、DK4.4.孕妇(ynf)(ynf)5.对SU过敏6.其它明显副作用第二十四页，共七十三页。口服(kuf)(kuf)降糖药q磺脲类胰岛素促分泌(fnm)剂&非磺脲类胰岛素促分泌剂（格列奈类）q双胍类q胰岛素增敏剂q-葡萄糖苷酶抑制剂第二十五页，共七十三页。去极化 Ca+K K+K K+关闭(gunb)ATPADP格列奈类药物格列奈类药物结合(jih)位点Ca+磺脲类降糖药物结合(jih)位点 胰岛素促分泌剂的结合位点胰岛素促分泌剂的结合位点Fuhlendorff,Diabetes 1998;47第二十六页，共七十三页。主要药物：瑞格列奈和那格列奈特点：快速起效 有效(yuxio)(yuxio)快速代谢 控制整体血糖餐时血糖调节剂：起效最快的口服降糖药，1h达最大血药浓度，半衰期1h第二十七页，共七十三页。格列奈类适应格列奈类适应(shyng)(shyng)证及降糖效果证及降糖效果适应证：主要用于单用饮食治疗：主要用于单用饮食治疗(zhlio)(zhlio)和运动治疗和运动治疗(zhlio)(zhlio)后血糖控制不理想的后血糖控制不理想的T T2DM患者，特别是餐后胰岛素或C肽早相分泌低、高峰后退、餐后血糖升高明显患者。降糖幅度：瑞格列奈：瑞格列奈HbA1c1.0-1.5%HbA1c1.0-1.5%那格列奈HbA1c0.5-1.0%第二十八页，共七十三页。不良反应不良反应少。其低血糖的发生率低于多数磺脲类药物，未发现明显(mngxin)(mngxin)的肝肾功能损害，耐受性好，但在中、重度肝功能不全者应避免使用。第二十九页，共七十三页。禁忌症1.1型糖尿病2.严重(ynzhng)(ynzhng)肝肾功能不全3.DKA、DK4.孕妇或哺乳5.对本类药物过敏第三十页，共七十三页。口服(kuf)(kuf)降糖药q非磺脲类胰岛素促分泌(fnm)剂q磺脲类胰岛素促分泌剂&双胍类q胰岛素增敏剂q-葡萄糖苷酶抑制剂第三十一页，共七十三页。双胍类适应症及降糖效果(xiogu)(xiogu)适应症：uu型糖尿病型糖尿病,对对肥胖肥胖和和高胰岛素血症高胰岛素血症的患者的患者(hunzh)(hunzh)尤佳尤佳uu型糖尿病血糖控制不佳者型糖尿病血糖控制不佳者,可联用二甲双胍可联用二甲双胍uu儿童糖尿病儿童糖尿病uuuu脂肪肝脂肪肝uu肥胖？肥胖？降糖幅度(fd)：HbA1c 1.5-2.0%第三十二页，共七十三页。不良反应uu最常见的副作用为消化道反应最常见的副作用为消化道反应(5-20%):(5-20%):恶心、呕吐、腹胀、腹泻、厌食、金属味恶心、呕吐、腹胀、腹泻、厌食、金属味 其他副作用：体重减轻等其他副作用：体重减轻等uu最严重最严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)的副作用为乳酸性酸中毒的副作用为乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意意第三十三页，共七十三页。双胍类的不良反应双胍类的不良反应乳酸乳酸(r sun)(r sun)酸中毒酸中毒uu乳酸乳酸(r sun)(r sun)酸中毒是双胍类最严重的不良反应酸中毒是双胍类最严重的不良反应uu苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒,国外已国外已退市退市uu二甲双胍乳酸酸中毒发生率为二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年万人年,死亡死亡率是率是50%第三十四页，共七十三页。肾功能不全患者肾功能不全患者(hunzh)(hunzh)禁用二甲双胍禁用二甲双胍第三十五页，共七十三页。肝功能不全患者肝功能不全患者(hunzh)(hunzh)禁用二甲双胍禁用二甲双胍第三十六页，共七十三页。二甲二甲(r ji)(r ji)双胍双胍心血管禁忌心血管禁忌第三十七页，共七十三页。二甲二甲(r ji)(r ji)双胍其他注意事项双胍其他注意事项uu不推荐孕妇使用，哺乳期妇女慎用uu消耗性疾病、缺氧性疾病，应激状态慎用uu6565岁以上老年患者慎用，不推荐岁以上老年患者慎用，不推荐8080岁以上的患岁以上的患者使用者使用uu血管内造影前后血管内造影前后4848小时暂停服用小时暂停服用l l与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加l l地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用应密切监测二者合用应密切监测(jinc)(jinc)肾功能肾功能l l二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向第三十八页，共七十三页。口服(kuf)(kuf)降糖药q非磺脲类胰岛素促分泌剂q磺脲类胰岛素促分泌剂(瑞格列奈）q双 胍 类(二甲(r ji)双胍）&噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类(罗格列酮、吡格列酮）q-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖尿）第三十九页，共七十三页。噻唑烷二酮类药物(yow)(yow)(TZD)适应症及降糖效果适应症：主要适用于以胰岛素抵抗为主：主要适用于以胰岛素抵抗为主,伴有高胰伴有高胰岛素血症的岛素血症的2 2型糖尿病和糖耐量减低型糖尿病和糖耐量减低(jind)(jind)患者患者.降糖幅度(fd)：HbA1c 1.0-1.5%第四十页，共七十三页。不良反应FF一般一般(ybn)(ybn)反应：头昏、乏力、恶心、腹痛、反应：头昏、乏力、恶心、腹痛、腹泻等腹泻等FF肝功能损害肝功能损害FF水肿水肿FF贫血贫血FF心衰心衰FF骨折骨折FF增加心血管疾病风险增加心血管疾病风险第四十一页，共七十三页。肝功能不全患者肝功能不全患者(hunzh)(hunzh)禁用禁用TZD血精转氨酶升高（血精转氨酶升高（血精转氨酶升高（血精转氨酶升高（ALTALT正常上限正常上限正常上限正常上限(shngxin)(shngxin)2.52.5倍倍倍倍)者禁用者禁用者禁用者禁用开始开始开始开始(kish)(kish)用药前应检测肝脏转氨酶用药前应检测肝脏转氨酶用药前应检测肝脏转氨酶用药前应检测肝脏转氨酶,服药后定期复查服药后定期复查服药后定期复查服药后定期复查第四十二页，共七十三页。罗格列酮与心血管风险罗格列酮与心血管风险(fngxin)(fngxin)第四十三页，共七十三页。TZD的不良反应水钠潴留的不良反应水钠潴留(zhli)(zhli)第四十四页，共七十三页。TZD心血管禁忌心血管禁忌(jnj)(jnj)第四十五页，共七十三页。TZD-小结小结(xioji)(xioji)F肝毒性是严重肝毒性是严重(ynzhng)(ynzhng)不良反应不良反应FF常见不良反应是水钠潴留常见不良反应是水钠潴留F增加心血管风险增加心血管风险F心衰患者禁用心衰患者禁用FF肝功能不全患者禁用肝功能不全患者禁用F肾功能不全患者慎用肾功能不全患者慎用F严重心脏疾病患者慎用严重心脏疾病患者慎用第四十六页，共七十三页。口服(kuf)降糖药q非磺脲类胰岛素促分泌(fnm)剂q磺脲类胰岛素促分泌剂q双胍类q胰岛素增敏剂&-葡萄糖苷酶抑制剂第四十七页，共七十三页。-葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂适应症及降糖效果适应症：主要：主要(zhyo)(zhyo)应用于轻度至中度的应用于轻度至中度的2 2型糖尿型糖尿 病，特别是肥胖者或以餐后血糖升高为主的病，特别是肥胖者或以餐后血糖升高为主的2 2型糖尿型糖尿病病.降糖幅度(fd)：HbA1c 1.%主要有：阿卡波糖主要有：阿卡波糖50mg50mg片；伏格列波糖片；伏格列波糖0.2mg0.2mg片片第四十八页，共七十三页。阿卡波糖的副作用阿卡波糖的副作用主要副作用为消化道反应，结肠主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛菌发酵导致腹胀、腹痛(f tn)(f tn)(f tn)(f tn)、腹泻、腹泻第四十九页，共七十三页。阿卡波糖禁忌症阿卡波糖禁忌症FF对此类药物过敏者对此类药物过敏者FF肠道疾病肠道疾病:炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)、溃疡、消化不良、疝、溃疡、消化不良、疝等等FF肾功能减退：血清肌酐大于肾功能减退：血清肌酐大于2.0mg/dl者者FF肝硬化肝硬化FF糖尿病伴急性并发症或应激状态者糖尿病伴急性并发症或应激状态者FF妊娠、哺乳妊娠、哺乳FF合用助消化药物、制酸药或胆盐等药物可合用助消化药物、制酸药或胆盐等药物可消弱此类药物的效果消弱此类药物的效果第五十页，共七十三页。-葡萄葡萄(p to)(p to)(p to)(p to)糖苷酶抑制剂小结糖苷酶抑制剂小结FF极少吸收入血极少吸收入血FF不良反应轻微不良反应轻微不良反应轻微不良反应轻微FF常见不良反应是胃肠道反应常见不良反应是胃肠道反应FF轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整(tiozhng)(tiozhng)剂量剂量FF无心血管禁忌无心血管禁忌FF降低心血管事件发生风险降低心血管事件发生风险FF安全性最佳，是唯一拥有安全性最佳，是唯一拥有IGT适应症的药物适应症的药物第五十一页，共七十三页。2型糖尿病的药物型糖尿病的药物(yow)(yow)联合治疗联合治疗磺酰脲类(瑞易宁)胰岛素诺和龙糖苷酶抑制剂拜唐苹倍欣双胍类：迪化糖锭格华止噻唑(sizu)烷二酮类：罗格列酮吡格列酮第五十二页，共七十三页。口服降口服降糖药服糖药服用时间用时间 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂进食同时服用进食同时服用噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类早餐前后均可服药早餐前后均可服药 磺磺 酰酰 脲脲 类类饭前饭前30分钟服用分钟服用双双 胍胍 类类饭后服用饭后服用格列奈类格列奈类进餐时服进餐时服,不进餐不服不进餐不服第五十三页，共七十三页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R.Macleod (1876-1935)1923年诺贝尔奖授予(shuy)(shuy)胰岛素的发明者第五十四页，共七十三页。胰岛素列药物胰岛素列药物(yow)(yow)不良事件和用药错误首位不良事件和用药错误首位2007年美国药剂师学会年会年美国药剂师学会年会(ninhu)(ninhu)报告报告引起引起引起引起(ynq)(ynq)不良事件排名前不良事件排名前不良事件排名前不良事件排名前1010位药物位药物位药物位药物1.1.胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素(8%)(8%)2.2.抗凝药抗凝药抗凝药抗凝药(6.2%)(6.2%)3.3.阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林(4.3%)(4.3%)4.4.阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林(2.5%)(2.5%)5.5.甲氧苄氨甲氧苄氨甲氧苄氨甲氧苄氨-磺胺甲唑磺胺甲唑磺胺甲唑磺胺甲唑6.6.氢可酮氢可酮氢可酮氢可酮/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(2.2%)(2.2%)7.7.布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬(2.1)(2.1)8.8.乙酰氨基酚乙酰氨基酚乙酰氨基酚乙酰氨基酚(1.8%)(1.8%)9.9.头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄(1.6%)(1.6%)10.10.青霉素青霉素青霉素青霉素(1.3%)(1.3%)用药错误的前用药错误的前用药错误的前用药错误的前1010位药物位药物位药物位药物1.1.胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素(占占占占20052005年所有用药错误的年所有用药错误的年所有用药错误的年所有用药错误的4%)4%)2.2.吗啡吗啡吗啡吗啡(2.3%)(2.3%)3.3.阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林(2.3%)(2.3%)4.4.沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇(1.8%)(1.8%)5.5.肝素肝素肝素肝素(1.7%)(1.7%)6.6.万古考霉素万古考霉素万古考霉素万古考霉素(1.6%)(1.6%)7.7.头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉(1.6%)(1.6%)8.8.乙酰氨基酚乙酰氨基酚乙酰氨基酚乙酰氨基酚(1.6%)(1.6%)9.9.华法林华法林华法林华法林(1.2%)(1.2%)10.10.呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米(1.4%)(1.4%)American Pharmacists Association(APhA)2007 Annual MeetingAmerican Pharmacists Association(APhA)2007 Annual Meeting第五十五页，共七十三页。胰岛素分类胰岛素分类(fn li)(fn li)（一）（一）F动物动物(dngw)(dngw)胰岛素胰岛素:如如猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素、牛胰岛、牛胰岛素素F人人胰胰岛岛素素：如诺和灵：如诺和灵：如诺和灵：如诺和灵F胰岛素胰岛素类似物类似物：如诺和锐：如诺和锐 按照按照来源来源(liyun)(liyun)可分为可分为:第五十六页，共七十三页。胰岛素分类胰岛素分类(fn li)(fn li)（二）（二）按按作用时间长短作用时间长短(chngdun)(chngdun)可分为可分为FF超短超短效胰岛素效胰岛素:如诺和锐如诺和锐如诺和锐如诺和锐FF短短效胰岛素效胰岛素:如诺和灵如诺和灵如诺和灵如诺和灵R RFF中中效效胰岛素胰岛素：如诺和灵：如诺和灵NFF长长效胰岛素效胰岛素：如重组：如重组：如重组：如重组(zhn z)(zhn z)甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素FF预混预混胰岛素胰岛素：如诺和灵：如诺和灵30R、0R诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐3030第五十七页，共七十三页。胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间（起效时间（h h）高峰时间（高峰时间（h h）有效作用时间有效作用时间（h h）药效持续时间药效持续时间（h h）超短效胰岛素超短效胰岛素类似物（类似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，30R30R（70%NPH 70%NPH 30%30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-1850/5050/50，（50%NPH 50%50%NPH 50%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-18常用常用(chn yn)(chn yn)胰岛素制剂和作用胰岛素制剂和作用特点特点第五十八页，共七十三页。基础和进餐基础和进餐(jn cn)(jn cn)时的胰岛素分泌模式时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌第五十九页，共七十三页。2型糖尿病的胰岛素型糖尿病的胰岛素补充补充(bchng)(bchng)治疗治疗FF在在2型糖尿病病程的早期：型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用当血糖较高时采用当血糖较高时采用当血糖较高时采用(ciyng)(ciyng)(ciyng)(ciyng)胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2 2 2 2型糖尿型糖尿型糖尿型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗FF在在2型糖尿病病程的晚期：型糖尿病病程的晚期：大多数的大多数的2 2型糖尿病患型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同方案同1 1型糖尿病型糖尿病 第六十页，共七十三页。胰岛素注射时胰岛素注射时间间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案方案1 1RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIA+NPHNPH方案方案3 3RIRI或或IAIA+PZIPZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA1型糖尿病或晚期型糖尿病或晚期2型糖尿病的型糖尿病的胰岛素胰岛素替代替代(tdi)(tdi)治疗治疗注：RI，普通(ptng)（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）第六十一页，共七十三页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)的并发症的并发症FF低血糖反应FF皮下脂肪萎缩FF胰岛素过敏FF胰岛素抵抗(dkng)(dkng)FF胰岛素性水肿（46周）FF眼屈光不正第六十二页，共七十三页。传传 统统 注注 射射 器器 笔笔 形形 注注 射射 器器 电电 子子 给给 药药 器器 胰胰 岛岛 素素 注注 射射 系系 统统 的的 发发 展展 1922年年1985年年1999年年特充、CSII第六十三页，共七十三页。低血糖低血糖FF在使用胰岛素的患者常见在使用胰岛素的患者常见在使用胰岛素的患者常见在使用胰岛素的患者常见FF1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病病程病程病程病程(bngchng)(bngchng)(bngchng)(bngchng)长，缺乏拮抗调长，缺乏拮抗调长，缺乏拮抗调长，缺乏拮抗调节反应节反应节反应节反应严格的治疗严格的治疗严格的治疗严格的治疗FF2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病肾功能异常肾功能异常肾功能异常肾功能异常高龄高龄高龄高龄/丧失自理能力丧失自理能力丧失自理能力丧失自理能力FF未按时就餐未按时就餐未按时就餐未按时就餐,药物和过量药物和过量药物和过量药物和过量运动运动运动运动FF近期体重下降近期体重下降近期体重下降近期体重下降FF酗酒酗酒酗酒酗酒(x ji)(x ji)(x ji)(x ji)(抑制拮抗激素反抑制拮抗激素反抑制拮抗激素反抑制拮抗激素反应应应应)FF肝肾功能异常肝肾功能异常肝肾功能异常肝肾功能异常FF药物作用药物作用药物作用药物作用(B B B B受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂,ACEI)ACEI)ACEI)ACEI)FF改换注射部位改换注射部位改换注射部位改换注射部位第六十四页，共七十三页。低血糖的危害低血糖的危害(wihi)(wihi)FF猝死猝死F神经损伤神经损伤/感知感知障碍障碍F诱发心率诱发心率(xn l)(xn l)失失常常,心梗或脑梗心梗或脑梗F增加血小板聚增加血小板聚集集,促进血管并促进血管并发症发症第六十五页，共七十三页。低血糖症状低血糖症状(zhngzhung)(zhngzhung)识别识别第六十六页，共七十三页。低血糖处理低血糖处理(chl)(chl)方法方法F测血糖测血糖F嘱病人进食嘱病人进食F神志不清者根据神志不清者根据(gnj)(gnj)医嘱静推或医嘱静推或静滴高渗糖静滴高渗糖第六十七页，共七十三页。降糖药的不良反应降糖药的不良反应第六十八页，共七十三页。降糖药注意事项降糖药注意事项第六十九页，共七十三页。目目 录录F药品安全令人嘱目药品安全令人嘱目F关注降糖药的安全性意义重大关注降糖药的安全性意义重大F各类降糖药安全性解析各类降糖药安全性解析(ji x)(ji x)F总结总结第七十页，共七十三页。重视重视(zhngsh)(zhngsh)(zhngsh)(zhngsh)降糖药的安全性势在必降糖药的安全性势在必行行uu药品安全问题日益突出药品安全问题日益突出药品安全问题日益突出药品安全问题日益突出uu降糖药的安全性尤为重要降糖药的安全性尤为重要降糖药的安全性尤为重要降糖药的安全性尤为重要uu安全应用降糖药必须安全应用降糖药必须安全应用降糖药必须安全应用降糖药必须 熟练掌握作用机理熟练掌握作用机理熟练掌握作用机理熟练掌握作用机理 严格严格严格严格(yng)(yng)掌握适应症掌握适应症掌握适应症掌握适应症 注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用第七十一页，共七十三页。第七十二页，共七十三页。内容(nirng)总结解放军九四医院内分泌科。感冒药引发的全球“大感冒”。目前全中国有9200万糖尿病患者，1.48亿糖尿病前期人群。磺酰脲类与非磺脲类促分泌剂刺激胰腺分泌胰岛素。Fuhlendorff,Diabetes 1998。消耗性疾病、缺氧性疾病，应激状态慎用。65岁以上老年患者慎用，不推荐80岁以上的患者使用。适应症：主要适用于以胰岛素抵抗为主,伴有高胰岛素血症的2型糖尿病和糖耐量减低患者.。进餐(jn cn)时服,不进餐(jn cn)不服第七十三页，共七十三页。