浅谈自发性腹膜炎的诊治进展.docx
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1、浅谈自发性腹膜炎的诊治进展自发性细菌性腹(BacterialPeritonitis,SBP)又称原发性腹膜炎,是发生在肝硬化基础上的腹水感染。此种感染是在没有明确的腹腔内病变来源如内脏穿孔或脓肿下发生的。发生率约为8 27,死亡率高达48 57,为肝硬化重要致死原因之一。所以早期发现、及时治疗SBP有很重要的临床意义。本文就近几年对SBP的研究进展作一综述,旨在拓宽临床工作中的治疗思路。1 概述自发性腹膜炎感染的病原菌以肠道革兰阴性杆菌为主,约占全部病例的23。由革兰阳性细菌引起者不到13。由于腹膜具有较高的氧电位,故厌氧菌引起者很少,文献报道约占2 5。2 SBP的发病机制自发性腹膜炎感染细
2、菌的来源主要为胃肠道,但其侵入腹腔感染的机制尚未完全清楚。肠道细菌可经血流、淋巴系统,或直接穿透肠壁进入腹腔而引起感染。此外,肝硬化患者因肝脏受损明显,其单核吞噬细胞系统的功能亦相应下降。具体表现在枯弗细胞的吞噬活性下降,对外源物质包括细菌的吞噬清除减低。因而经门脉来的肠道细菌亦可经肝而侵入血循环引起菌血症或败血症。然后细菌随血流被带回腹膜引起腹腔感染。此外,在肝硬化腹水患者发生自发性腹膜炎的危险因素除与基础疾病的严重程度有关外,高龄、高血清胆红素水平、消化道出血、腹水中蛋白水平低均为重要的易患因素。其中腹水蛋白水平为判定自发性腹膜炎发生或复发,以及患者预后的重要预测因素。文献报道如腹水蛋白1
3、0gL的患者,很少发生自发性腹膜炎。即使在腹水蛋白10gL的患者中,患者对抗生素的治疗反应及预后亦与蛋白水平呈正相关。腹水蛋白高的患者,在自发性腹膜炎控制后,医学上亦较少再次复发。3 自发性腹膜炎的临床表现肝硬化腹水并发的SBP临床表现不典型,大约1/2-2/3的病人可有发热,半数病人有腹痛。一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水的迅速增长、对利尿剂治疗反应差。大约10%的病人仅表现为肝性脑病。体格检查:部分病人可发现腹部有轻重不等的压痛,腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见。4 自发性腹膜炎的诊断大多数SBP有提示腹膜感染的症状和/或体征,特别是腹痛、发热和胃肠动力改变。部分病人的SBP可以表现为肝功
4、能减退 (如出现肝性脑病) 或肾功能衰竭作为主要或唯一的表现。也可以没有症状或仅有很轻的症状,故诊断主要依靠腹水检查,腹水检查的重点是细胞计数及细菌培养。细胞计数可受到原有大量腹水的影响,而细菌培养即使在临床症状明显或腹水细胞明显增高的患者中,阳性率亦仅30 60。因此,自发性腹膜炎的诊断应该主要建立在局部炎症反应证据的确定上,例如腹水白细胞明显升高。根据国际腹水专家小组的推荐(InternationalAscites Club IAC),并根据新近资料分析显示,如腹水中性多核粒细胞(PMN)25010。L,诊断自发性腹膜炎敏感性最高,而当PMN50010。L时,则诊断的特异性最高。在国内临床
5、诊断自发性腹膜炎仍主要依靠腹水细胞计数。5 自发性腹膜炎的治疗51一般治疗严格卧床休息,给予足量的热量及维生素,防止负氮平衡和水电解质紊乱;加强保肝、支持和对症治疗;提高血中蛋白的浓度,应用利尿剂以利尿、减少腹水。抗菌药物的选用 由于腹水培养需一定时间才能获得细菌学及抗生素敏感试验的结果,加之阳性率不高,自发性腹膜炎依靠腹水PMN250 X 10 L作出诊断后,应立即开始经验性的抗菌治疗。鉴于感染腹水的细菌主要来自肠道革兰阴性杆菌及少数肠道阳性球菌,要求选用抗生素应有较广的抗菌作用和较高的腹水药物浓度,临床报道推荐首选3代头孢菌素。多数文献推荐有效的药物为头孢噻肟(Cefotaxime)。通过
6、随机对照研究证实,单用头孢噻肟不仅较氨苄青霉素联合妥布霉素控制自发性腹膜炎更有效,而且没有明显肾毒性,亦未发生二重感染。剂量和疗程的随机对照研究显示,头孢噻肟2g6h与2g12h比较,在控制腹膜炎和存活率上是相似的。而5d疗程与10d疗程比较,从感染的控制,住院中自发性腹膜炎的复发,住院的病死率等,亦显示相同的疗效。采用较小剂量短疗程头孢噻肟治疗自发性腹膜炎,不仅可获得满意的疗效,极低的副作用,而且治疗费用亦可获得有效的控制。氨基糖苷类明显的肾毒性,氨曲南对球菌的疗效较差,故均不推荐用于开始的经验性抗菌治疗。广谱半合成青霉素类,如阿莫西林、哌拉西林等,特别是联合酶抑制剂,对治疗自发性腹膜炎亦有
7、较高的疗效。口服抗生素仅限于用在没有其它并发症的自发性腹膜炎患者。抗菌治疗对自发性腹膜炎的疗效可达90,其评价的标准包括腹膜炎的症状和体征消失和腹水PMN计数减少,外周血白细胞恢复正常,以及腹水培养阴转。推荐对自发性腹膜炎患者抗菌治疗48小时后应再作腹水穿刺检查。其PMN计数的变化是初步判定抗生素疗效的最佳指标。 尽快的控制和消除腹水,对感染的控制有重要作用。有报道采用大量穿刺放腹水配合抗菌治疗,获得迅速控制腹膜炎的疗效。如患者肾功正常,亦可在抗菌治疗的同时,加强利尿以尽量消除腹水,有助于感染的控制。但在处理腹水时应特别注意维持患者的有效血容量,以免进一步加重肾脏损害。特别是大量放腹水要求一次
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