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晚期食管癌患者联合放化疗的整体护理探讨

　　【关键词】 晚期食管癌；联合放化疗；整体护理
　　［摘 要］ 目的：总结食管癌患者联合放化疗的毒副反应及相关护理。方法：36例食道癌患者在联合放化疗期间可能出现和已经出现的不良反应，进行系统地整体护理。结果：通过36例患者的临床观察，均出现不同程度的毒性反应，以食道、胃肠道、血液、皮肤发生率高。结论：经过心理、饮食、预防感染、水化及皮肤防护等方面的护理，36例患者因放化疗引起的毒副反应明显减轻，均未影响治疗的继续进行。
　　［关键词］ 晚期食管癌；联合放化疗；整体护理
　　食道癌是我国常见的恶性肿瘤，手术治疗为首选治疗方法，但食道癌手术治疗有明确地适应证，因此能根治手术治疗的患者仅占全部患者的1/4。对晚期失去手术治疗机会的食道癌患者，放射治疗是目前有效、安全的主要手段之一。能手术而因内科疾病不能手术或不愿手术者，放射治疗的5 a生存率为20%～73%［1］，而各个期别晚期食道癌患者单一放疗5 a生存率不到10%［2］，已有资料表明联合放化疗不但可以提高晚期食道癌的局部控制率，而且可以减少因局部复发所引起的远处转移，从而提高生存率，但联合放化疗在提高生存率的同时也伴有毒性反应的增加。2004年3月至2005年5月我们开始对36例晚期食道癌患者联合放化疗中施行整体护理，效果满意，现报告如下。
　　1 临床资料
　　一般资料 2004年3月至2005年5月行联合放化疗的36例食道癌患者，男28例，女8例；年龄43岁～72岁，平均年龄59岁。鳞癌25例，腺癌8例，未分化癌3例。均经过CT、食管X片、胃镜刮片细胞学等检查确诊为晚期食管癌，不适宜手术治疗。放化疗前检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图无异常，均无放化疗禁忌证。
　　治疗方案 放疗采用15 mV X线，在模拟机下定位设前后野对穿照射DT 4000 CGY/20F/4周后，改右前左后野加量20 CGY～30 CGY/10次/月～15次/月，照射野的长度多数情况下为肿瘤上下端各放3 cm～5 cm。化疗在放疗第1天，紫杉醇按135 mg/m2溶于5%葡萄糖500 ml静脉点滴3 h；第2天、第3天、第4天顺铂30 mg/m2加生理盐水100 ml稀释后静脉点滴，21 d为一个疗程。应用配合常规水化利尿止吐，以减轻肾毒性，每次化疗前常规予5羟色胺受体阻断剂，。
　　2 用药后不良反应统计
　　毒性反应参照WHO一般毒性反应分度标准进行评价。36例患者均出现不同程度的毒性反应，其中恶心、呕吐等胃肠道反应，Ⅰ度17例，Ⅱ度10例，Ⅲ度3例；白细胞下降，Ⅰ度11例，Ⅱ度8例，Ⅲ度1例；PLT减少Ⅰ度8例，Ⅱ度3例，Ⅲ度2例；Ⅰ度口腔黏膜反应5例，放射性皮炎16例，疲劳反应22例，肾毒性反应Ⅰ度3例，药液外渗1例，2例出现轻度超敏反应。
　　3 整体护理
　　心理护理 晚期食道癌患者心理生理较脆弱，特别是刚刚确诊时，患者及家属难以接受，对治疗过程、副反应、治疗效果不了解，患者对化疗大多存有恐惧、疑虑、无奈和紧张等不良心理反应，加之随着治疗时毒性反应的出现，患者更容易产生悲观、失望的情绪，丧失治疗信心。因此，心理护理应贯穿于整个治疗过程中。首先入院时护士应主动关心安慰患者，向其介绍病室环境，介绍主管医生、主管护士，消除患者的陌生和紧张感，减轻患者对住院的恐惧心理，帮助患者结识病友，指导家属在精神上和生活上给予大力支持，根据患者的实际情况在接受食道癌诊断的基础上，向患者解释有关该病的医学知识如临床表现、放疗的特点、紫杉醇和顺铂的药理作用、治疗过程、放化疗中出现的毒副反应和注意事项，并告知不良反应是可以预防和减轻的，且反应是因人而异，因此对于放化疗完全不必太紧张和恐惧。让患者放化疗前保持平静心态，做好充分准备，了解放化疗时可能出现的局部或全身反应及出现不良反应时的应对方法，放化疗过程中尽力配合，放化疗后加强营养、注意休息。在处理患者心理问题时，应根据患者年龄、文化程度、对疾病的认知、态度和恐惧反应等情况个别对待。应多与患者交流耐心地倾听患者及家属的述说，了解和弄清患者焦虑、恐惧的原因，让患者通过诉述消除其压抑的情绪；及时掌握患者的心理变化及放化疗的各种不良反应，关心体贴患者并及时为其解除痛苦，使其树立战胜疾病的信心，以良好的心态和稳定的情绪积极配合治疗和护理，顺利度过化疗反应期，并坚持全程治疗。
　　静脉护理 化疗前应根据不同患者做好静脉选择，要有计划地选用弹性好、回流通畅、易于固定的外周小静脉开始穿刺，对于穿刺难度大的可先给予热水泡手，以提高穿刺的成功率，注意经常更换部位，以利于损伤静脉的恢复；如患者外周静脉特细，应采用锁骨下静脉留置针用药，拔针前回抽少量血液，以保持血管内负压，然后迅速拔针，用无菌棉棒压迫穿刺部位3 min～5 min，同时抬高穿刺侧肢体，以避免血液返流及针眼部瘀斑，有利于再次穿刺［3］。
　　给药过程中护理 先建立静脉通道，在确保输液畅通无渗漏后，将紫杉醇加入5%葡萄糖500 ml中静脉点滴。开始时，滴数宜慢15滴/min，观察20 min无过敏反应后调为40滴/min，化疗期间观察局部血管情况，防止药物外渗致皮肤坏死。如有药物外渗，应立即停止输注，并按以下程序处理：用注射器连接头皮针回抽残留药液，回抽的血和液体以3 ml～5 ml为宜；另换一具吸有地塞米松5 mg加生理盐水1 ml的注射器，边推边抽，将药液推入后拔出针头，可阻止化疗药物与组织细胞结合，减少药物对组织的刺激损伤作用;局部封闭：在红肿边缘，使用地塞米松10 mg加生理盐水5 ml加1%利多卡因5ml进行局部封闭，范围超过2 cm为宜；若红肿范围大，可设2个或2个以上穿刺点，使红肿部位整个皮肤隆起。但在封闭时尽量减少穿刺点，避免增加感染的机会，同时严禁将药物注入血管内;抬高患肢，保持外渗区局部皮肤清洁，24 h冷敷，并间断应用抗生素软膏外敷。
　　超敏反应及护理 紫杉醇超敏反应主要表现为荨麻疹和面部潮红，也可出现心脏毒性反应，重者血压下降和呼吸困难，本组有2例患者出现轻微超敏反应，故在给紫杉醇前12 h、6 h分别口服地塞米松20 mg；苯海拉明50 mg、雷尼替丁50 mg于给药后 h静脉推注。用药后第1 h应每5 min～10 min测血压、脉搏、呼吸1次，做好护理纪录，同时注意观察患者全身皮肤有无荨麻疹及红斑；如出现胸闷、呼吸困难、喘鸣等严重反应，应立即停止化疗就地抢救。
　　骨髓抑制及护理 放化疗都对骨髓均有不同程度的抑制，表现为白细胞减少和血小板下降。白细胞下降20例，血小板下降13例，一般发生第二疗程化疗后。对白细胞减少的患者，嘱患者减少外出，注意个人卫生，注意天气的变化，以便添加衣服防止感冒，严格执行无菌技术防止交叉感染，做好消毒隔离工作，按医嘱给予升白细胞药物治疗；对血小板减少的患者，嘱患者生活中避免皮肤黏膜的划伤，勿用牙签剔牙，防止外伤，必要时按医嘱输血小板，对患者定期进行血象和骨髓检查。当Hb≤60 g/L、WBC≤×109/L、中性粒细胞≤×109/L、PLT≤50×109/L时应停止化疗，进行保护性隔离，保持病室清洁整齐、空气清新、温湿度适宜、严格无菌操作，患者一切用物须经灭菌处理后方可使用；病房紫外线消毒1次/d～2次/d；注意观察患者有无出血现象，静脉穿刺时慎用止血带，注射完毕协助按压针眼5 min以上［4］；注意安全，严防皮肤擦伤，及时遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子皮下注射或输注血小板及成分血，加强升粒细胞和止血治疗。
　　消化道反应及护理 恶心呕吐、进食疼痛是食道癌放化疗常见的消化道反应，故36例患者均发生不同程度的进食疼痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状，持续约1周时间；嘱患者在放化疗期间大量饮水，以减轻药物和放射线对消化道黏膜的刺激并有利于毒素排泄；在化疗前20 min静脉注射恩丹西酮或康泉，可有效预防或减轻胃肠道反应；饮食以高蛋白、高维生素、易消化、无刺激、清淡可口的半流质为主，少食多餐，每次进食后可饮温开水冲洗食管，以减轻炎症及水肿；灵活掌握进食时间，化疗前后1 h～2 h避免进食；提供有利于进餐的环境，避免接触烹调异味；对呕吐发生者，应及时清理呕吐物，协助患者漱口；呕吐严重者应严密观察其呕吐量、颜色、性质及次数，并通知医师，决定是否给予静脉补液，以防脱水或电解质紊乱；对进食有困难者，给予胃肠外营养。放疗3周～4周后，可采用半卧位，以防止胃液返流，减轻食管炎引起的胸骨后疼痛。
　　放射性皮炎的护理 放疗过程中照射部位均出现不同的皮肤反应，本组有12例患者放射性皮炎均为I度，仅有4例为II度。首先做好放疗前健康宣教，先向患者说明保护照射野皮肤对于预防皮肤反应的重要作用，指导患者做好预防放射性皮炎的常规护理；治疗期间保护床铺平整、干燥无渣屑，穿宽松、柔软的纯棉织品内衣，照射也可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗或热水浸浴，局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒液，避免理化刺激，禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激的药膏，避免烈日暴晒和严寒冷冻，皮肤脱屑切忌用手撕剥。I度皮炎有烧灼和刺痒感，可用1%冰片滑石粉涂患处，严禁用手搔抓和按摩，防止抓破皮肤造成感染。II度皮炎采用暴露疗法、涂金因肽等。
　　肾毒性反应及护理 顺铂大部分通过肾脏排泄，可损伤肾小管，使细胞空泡化，上皮脱落，出现透明管型，血中尿素氮和肌酐升高，因此，应用顺铂时，给予充分的液体和利尿剂以保证足够的尿量， 是预防顺铂肾毒性反应最基本、最关键的策略。一般要求在应用前后6 h内尿量保持在150 ml/h～200 ml/h，在以后的2 d～3 d时间，维持尿量100 ml/h，老年人及心肺功能较差的患者要适当调整滴速；鼓励患者多饮水，准确记录水的出入量，如发现尿量减少，可通知医师，按医嘱给予利尿剂，以减轻对肾脏的毒性反应。
　　脱发的护理 紫杉醇及顺铂均能不同程度引起患者脱发，向患者说明引起脱发的原因及性质，并从精神上给予支持，使患者确信这一副反应只是暂时的；给予患者有关头发护理的指导，建议患者改变脱发的形象，可通过戴帽子、假发来获得令人接受的外表形象。
　　疲劳的护理 由于放化疗都会引起患者疲劳乏力，其中有22例患者出现此反应，鼓励患者进食，多于患者交谈，嘱患者注意休息，避免过度劳累，给患者创造一个安静、舒适的病室环境，增加患者的舒适感，夜间患者休息时尽量减少不良刺激，若患者夜间入睡困难按医嘱给予镇静药物，促进睡眠，以减轻疲劳。
　　化疗后的护理 本次化疗结束后，患者出院回家进入休息期，根据患者不同情况进行健康指导，帮助患者消除顾虑，劝导患者坚持戒烟戒酒；指导患者注意营养和饮食的调整，避免进过热、过硬的食物，少量多餐，忌暴饮暴食；加强口腔卫生，每次进食后饮温水冲洗食管；进食 h内取半卧位，避免平卧位；建议患者多参加有益身心健康的活动和锻炼，恢复体质，为下一周期化疗创造良好条件。放化疗是目前提高晚期食管癌患者生存率的主要治疗方法，但患者常因多种毒性反应而中断治疗，为保证患者能顺利完成治疗，提高治疗效果和患者的生活质量，系统有效地护理是非常必要的。本组36例联合放化疗的晚期食管癌患者，虽有不同程度的毒性反应，由于正确的治疗和精心的护理，无一例因此延长疗程或影响疗效，说明系统整体的护理是完成放化疗的重要环节。
　　参考文献：
　　［1］ 殷蔚伯、谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.北京：北京医科大学中国协和大学联合去出版社，2002：605.
　　［2］ 周际昌，李玉升.消化道癌，见：孙燕，周际昌.临床肿瘤内科手册［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2003：320.
　　［3］ 李民馨.恶性肿瘤患者临床化疗的全方位护理［J］.实用护理杂志，2000，12：1718.
　　［4］ 高艳秋.强烈化疗Ⅳ度骨髓抑制患者护理［J］.中华护理杂志，2000，359：666668