ICD编码和病案统计李韶霞1.ppt

长治医学院附属和平医院 Peace HospitalICDICD编码编码(bin m)(bin m)和病案统计和病案统计 李韶霞李韶霞第一页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital第一第一(dy)(dy)部分、部分、ICDICD编码编码等级医院评审和等级医院评审和ICDICD编码编码ICDICD的概念、应用目的与范围的概念、应用目的与范围ICDICD与与DRGsDRGsICDICD编码准确性的影响编码准确性的影响(yngxing)(yngxing)因素因素第二页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital三级综合医院评审评价标准三级综合医院评审评价标准 4 427275 51 1 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10-10 与手术操作分类与手术操作分类-9-9-3-3，对出院病案进行分类编码。，对出院病案进行分类编码。（）【】1对出院病案进行疾病分类，对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有疾病分类编码人员有资质资质(zzh)与技能要求与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。一、等级(dngj)医院评审和ICD第三页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)统计学评价统计学评价（一）住院重点疾病：（一）住院重点疾病：急性心肌梗死：主要诊断急性心肌梗死：主要诊断ICD-10ICD-10：21-21-2222 编码为急编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。（二）住院重点手术：（二）住院重点手术：腹腔镜下胆囊腹腔镜下胆囊(dnnng)(dnnng)切除术：手术切除术：手术/操作操作ICD-9-ICD-9-3-3：51512323、2424任何诊断为任何诊断为腹腔镜腹腔镜胆囊切除术的患者。胆囊切除术的患者。（三）麻醉（三）麻醉（四）住院患者安全类指标（四）住院患者安全类指标(五五)手术后并发症与患者安全指标手术后并发症与患者安全指标第四页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitaluICDICD已有已有110110年的发展历史，早在年的发展历史，早在 1891 1891年为了对死亡进行统年为了对死亡进行统一登记，国际统计研究所组织了一个对死亡原因分类的委员一登记，国际统计研究所组织了一个对死亡原因分类的委员会进行工作，会进行工作，18931893年提出了一个分类方法国际死亡原因编年提出了一个分类方法国际死亡原因编目第一版。以后每目第一版。以后每1010年修订一次。年修订一次。19401940年第年第6 6次修订版由次修订版由世界卫生组织世界卫生组织承担该工作，首次引入了疾病分类承担该工作，首次引入了疾病分类 。19941994年年在在日内瓦日内瓦第第1010次修改版本在世界得到次修改版本在世界得到(d do)(d do)了广泛的应了广泛的应用这就是目前全球通用的用这就是目前全球通用的 ICD-10 ICD-10。20102010年年WHOWHO发布了发布了最新的最新的ICD-10ICD-10更新版本更新版本。二、ICD概念(ginin)第五页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalICDICD（International Classification of Diseases)International Classification of Diseases)国际疾病分类国际疾病分类 ICD-10ICD-10疾病和有关疾病和有关(yugun)(yugun)健康问题健康问题的国际的国际 统计分类统计分类第十次第十次修订本修订本ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3国际疾病分类国际疾病分类第九版第九版 临床修订临床修订手术与操作手术与操作三个缩写(suxi)第六页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital第七页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital疾病分类疾病分类(fn li)(fn li)实际上也是一种分组，有时一个组别实际上也是一种分组，有时一个组别可以可以包含若干种相同包含若干种相同或相似性质的疾病或相似性质的疾病，有时仅单，有时仅单纯地包含某种疾病。纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用国际疾病分类是用编码编码的方法来表示疾病分组的方法来表示疾病分组情况，例如：用情况，例如：用A01A01表示伤寒和副伤寒，表示伤寒和副伤寒，A01.0A01.0伤寒、伤寒、A01.1-3A01.1-3副伤寒甲乙丙副伤寒甲乙丙。第八页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu疾病分类编码人员有资质与技能要求：疾病分类编码人员有资质与技能要求：ICD-10编码技术水平考试编码技术水平考试资格证资格证ICD编码编码师资证师资证 中国中国(zhn u)(zhn u)医院协会病案管理专业委员主办的国际疾医院协会病案管理专业委员主办的国际疾病和手术操作分类编码技能水平考试，要求参加考试人员病和手术操作分类编码技能水平考试，要求参加考试人员最好是系统学习过并有两年以上实践经验。最好是系统学习过并有两年以上实践经验。第九页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu为推进我国疾病分类标准化、规范化，部为推进我国疾病分类标准化、规范化，部统计信息中心于统计信息中心于2011年年6月启动编制疾病月启动编制疾病分类编码库（以下简称编码库）工分类编码库（以下简称编码库）工作，即在作，即在ICD-10基础上将疾病编码扩展到基础上将疾病编码扩展到6位编码，以满足按病种付费、临床路径管位编码，以满足按病种付费、临床路径管理、临床重点专科建设理、临床重点专科建设(jinsh)、医院评价等医、医院评价等医改工作需要。改工作需要。第十页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital第十一页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital2012-02-02:卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于(guny)印发疾病分类与印发疾病分类与代码（修订版）的通知代码（修订版）的通知卫办综发卫办综发2011166号号第十二页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital2012年的主要年的主要(zhyo)任务，一是在全国任务，一是在全国的推广应用，开展编码人员培训，建立的推广应用，开展编码人员培训，建立代码库维护机制；二是启动修订国家标代码库维护机制；二是启动修订国家标准准-疾病分类与代码（疾病分类与代码（GB/T14396-2001），），2013年正式实施。年正式实施。第十三页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital三、三、ICDICD编码应用范围编码应用范围u死因统计死因统计：网络直报（直接死因、根本死因）：网络直报（直接死因、根本死因）u病案统计病案统计：住院、门诊、医教研、医院管理：住院、门诊、医教研、医院管理u现场流行病学调查现场流行病学调查：现场、临床：现场、临床(ln chun)(ln chun)、公卫、环境、公卫、环境u其他专题研究其他专题研究：健康预测、卫生经济、医疗保险：健康预测、卫生经济、医疗保险uDRGsDRGs第十四页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital2012-03-12 2012-03-12 卫办医管函卫办医管函20122012196196号号卫生部办公厅关于做好医院卫生部办公厅关于做好医院(yyun)(yyun)评审工作的通知评审工作的通知一、提高认识，统一思想，注重正确一、提高认识，统一思想，注重正确(zhngqu)导向作用导向作用二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构三、完善医院评审的制度和标准体系三、完善医院评审的制度和标准体系四、建立医院质量常态评价机制四、建立医院质量常态评价机制五、加强医院评审的组织管理五、加强医院评审的组织管理三、ICD与DRGs第十五页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital （三）（三）运用诊断相关疾病运用诊断相关疾病(jbng)(jbng)组（组（DRGsDRGs）方法开展医）方法开展医院评价院评价。各地要按照卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相。各地要按照卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（关分组（DRGsDRGs）开展医院评价工作的通知（卫办医管函）开展医院评价工作的通知（卫办医管函20112011683683号）要求，尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与号）要求，尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，质量，并将并将DRGsDRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。在医院评审中所占的比例。第十六页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作）译作“按疾病按疾病诊断相关分组诊断相关分组”，即根据年龄，即根据年龄(ninlng)(ninlng)、疾病诊断、合并症、并、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。诊断组进行管理的体系。u分组基本依据：诊断、操作分组基本依据：诊断、操作u个体特征：年龄、合并症、并发症个体特征：年龄、合并症、并发症 DRGs概念(ginin)第十七页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital第十八页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalBJ-DRGsBJ-DRGs的命名的命名(mng mng)(mng mng)及其含及其含义义第十九页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalDRGs用于综合医院技术(jsh)能力全面性测评第二十页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalDRGs应用应用(yngyng)(yngyng)于临床重点专科评估于临床重点专科评估第二十一页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital反反映映基基本本职职能能(zhnng)的的20类类疾疾病病第二十二页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital主要主要(zhyo)(zhyo)诊断、诊断、ICDICD编码、编码、DRGsDRGsuDRGsDRGs分组对于疾病分组对于疾病主要主要(zhyo)(zhyo)诊断诊断的选择要求很高，因为主的选择要求很高，因为主要诊断是分组的要诊断是分组的最基础最基础数据。主要诊断选择的正确与否，数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到直接影响到DRGsDRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。响。u 手术、操作手术、操作也会影响到也会影响到DRGsDRGs分组分组u 疾病分类疾病分类和和手术操作分类（编码）手术操作分类（编码）是是DRGsDRGs分组的分组的主要依据主要依据 第二十三页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalICDICD编码编码是是疾病分类编码人员疾病分类编码人员对出院病人的对出院病人的住院病住院病案首页案首页出院诊断出院诊断的的主要诊断、其他诊断（并发症主要诊断、其他诊断（并发症和合并症和合并症）、手术、手术(shush)(shush)操作操作进行进行ICD-10ICD-10疾病编码疾病编码和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3手术操作编码。手术操作编码。四、四、ICDICD编码准确性的影响编码准确性的影响(yngxing)(yngxing)因素因素第二十四页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital卫生部关于卫生部关于(guny)(guny)修订住院病案首页的通知修订住院病案首页的通知卫医政发卫医政发201120118484号号住院病案住院病案(bngn)首页部分项目填写说明首页部分项目填写说明出院诊断出院诊断：指患者出院时，：指患者出院时，临床医师临床医师根据患者所做的根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。理诊断等综合分析得出的最终诊断。第二十五页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitaluu主要诊断：主要诊断：主要诊断：主要诊断：指患者出院过程中对指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医身体健康危害最大，花费医身体健康危害最大，花费医身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疗资源最多，住院时间最长疗资源最多，住院时间最长疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院指患者住院接受手术进行治疗的疾病接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病产科的主要并发症或伴随疾病。u其他诊断：除主要诊断及医院其他诊断：除主要诊断及医院(yyun)感染名称（诊断）外的其他诊感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。断，包括并发症和合并症。卫生部关于修订住院(zh yun)病案首页的通知卫医政发201184号第二十六页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu编码人员（工作态度、技术水平）编码人员（工作态度、技术水平）u临床医师临床医师(ysh)：疾病诊断的书写规范性：疾病诊断的书写规范性四、ICD编码影响(yngxing)因素第二十七页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital1.1.编码人员编码人员(rnyun)(rnyun)对对ICDICD编码准确性的影响编码准确性的影响 漏编和不准确漏编和不准确：1 1）病案信息学要求二级医院出院病人诊断至少编码）病案信息学要求二级医院出院病人诊断至少编码3 3个，三级医院个，三级医院5 5个。个。2 2）必要的编码漏编）必要的编码漏编 例例1 1：产科分娩结果：产科分娩结果(ji gu)(ji gu)编码的遗漏编码的遗漏 Z37.1 Z37.1 单一活产（产科分娩的附加码）单一活产（产科分娩的附加码）第二十八页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalP303:7.2.47.2.4（四）手术并发症与患者（四）手术并发症与患者(hunzh)(hunzh)安全指标安全指标4产伤发生率产伤发生率（1）产伤）产伤新生儿新生儿分母：分母：所有所有(suyu)活产儿（新生儿）活产儿（新生儿）新生儿的定义新生儿的定义-1：1）ICD-10编码为编码为院内活产儿院内活产儿的患者。的患者。2）入院类型为新生儿。）入院类型为新生儿。第二十九页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital例例2 2：累及身体：累及身体多个部位多个部位的损伤的损伤(snshng)(snshng)的编码的编码漏编和不准确漏编和不准确1 1）左肩和上臂）左肩和上臂(shngb)(shngb)擦伤擦伤00.200.2（S40.0S40.0，S60.8)S60.8)2 2）多发性骨折）多发性骨折）多发性骨折）多发性骨折02.802.8uu右股骨干骨折右股骨干骨折右股骨干骨折右股骨干骨折S72.3S72.3uu右踝骨骨折右踝骨骨折右踝骨骨折右踝骨骨折NOSS82.8(5,6)NOSS82.8(5,6)uu耻骨联合及坐骨支骨折耻骨联合及坐骨支骨折耻骨联合及坐骨支骨折耻骨联合及坐骨支骨折S32.S32.7 7uu上颌骨眶骨骨折上颌骨眶骨骨折上颌骨眶骨骨折上颌骨眶骨骨折S02.S02.7 7(S02.4,S02.8)(S02.4,S02.8)第三十页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital6 6累及身体多个部位的损伤累及身体多个部位的损伤：00-00-0707累及身体多个部位的损累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。伤的非产妇出院患者。【编码规则编码规则】不同身体区域的同种类型的损伤，编码为不同身体区域的同种类型的损伤，编码为T00-T05T00-T05。多处损伤未特指多处损伤未特指(t zh)(t zh)损伤部位和类型的编码于损伤部位和类型的编码于T07T07。多处损伤要。多处损伤要以损伤最严重者编码为主，损伤的其他编码为附加编码。以损伤最严重者编码为主，损伤的其他编码为附加编码。所以在所以在00-00-0707后面会有多个具体部位编码后面会有多个具体部位编码（二）住院重点(zhngdin)疾病 第三十一页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital疾病编码疾病编码疾病名称疾病名称Z51.2Z51.2其他化学治疗（维持性化疗）其他化学治疗（维持性化疗）Z51.1Z51.1肿瘤化学治疗疗程肿瘤化学治疗疗程Z51.0Z51.0放射治疗疗程放射治疗疗程例3：P291 7.2住院重点疾病：恶性肿瘤(xng zhng li)术后化疗 51.101 临床诊断：胃癌第三次化疗，入院记录有胃癌手术病史51.101，Z85.001。使用拓展码，完善(wnshn)编码第三十二页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu发生在同一解剖部位，不同发生在同一解剖部位，不同(b tn)(b tn)形态学的独立的恶性肿瘤形态学的独立的恶性肿瘤 如：肺上叶的腺癌和肺上叶鳞状细胞癌如：肺上叶的腺癌和肺上叶鳞状细胞癌编码：编码：C97 M8000/3C97 M8000/3 C34.1 M8140/3 C34.1 M8140/3 C34.1 M8070/3 C34.1 M8070/3第三十三页，共一百零六页。-34-9/29/2023例4.主要情况：麻疹(mzhn)肺炎 其他情况：主要编码：麻疹并发肺炎(fiyn)(fiyn)(B05.2)附加编码：分类于他处的病毒性疾病引起的肺炎(J17.1*)。第三十四页，共一百零六页。-35-9/29/2023例5：主要(zhyo)情况：肠梗阻 其他情况：左侧腹股沟疝 主要编码(bin m)(bin m)：单侧或未特指的腹股沟疝,伴有梗阻，不伴有坏疽 (K40.3)第三十五页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital ICD-9 手手术术名称名称 属性属性87.0300187.03001头部头部CTCT检查检查诊断性操作诊断性操作87.0400187.04001头颈部血管头颈部血管CTCT显像显像诊断性操作诊断性操作88.7100288.71002头部超声检查头部超声检查诊断性操作诊断性操作88.9100288.91002头部核磁共振检查头部核磁共振检查诊断性操作诊断性操作89.0600189.06001单科会诊单科会诊诊断性操作诊断性操作89.0700189.07001全面会诊全面会诊诊断性操作诊断性操作89.0800189.08001院外会诊院外会诊诊断性操作诊断性操作注意(zh y)：手术编码的准确完整及诊断性操作的编码例6：手术操作(cozu)编码第三十六页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital例例7 7：冠状动脉支架植入术冠状动脉支架植入术为例：为例：冠状动脉支架植入冠状动脉支架植入 （36.0736.07、36.0636.06）(主要主要)冠状动脉成形术冠状动脉成形术 （00.6600.66）(次要次要)置入支架数置入支架数 （00.45-00.4800.45-00.48）(次要次要)治疗血管治疗血管(xugun)(xugun)的数量（的数量（00.40-00.4300.40-00.43）(次要次要)分支血管、是否溶栓分支血管、是否溶栓 （00.44,36.04,99.1000.44,36.04,99.10）第三十七页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital例8：根治术卵巢癌根治术编码包括：68.4:经腹子宫全部切除术单纯子宫切除，伴附件切除(65.61)68.6:经腹根治性子宫切除术全子宫切除，伴附件淋巴结切除(65.61,40.5)68.8盆腔脏器去除术（包括：子宫、双附件、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠），需另编码：结肠(jichng)造口术(46.11-46.13)、淋巴清扫(40.3,40.5)、尿路转流术(56.51-56.79)第三十八页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital2.2.临床医生临床医生 1 1）疾病诊断的规范性书写）疾病诊断的规范性书写(shxi)(shxi)：病因部位病理临床表现病因部位病理临床表现 例：风湿性例：风湿性二尖瓣二尖瓣狭窄闭锁不全狭窄闭锁不全 病因病因 部位部位 临床表现临床表现第三十九页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 2)2)主要诊断主要诊断主要诊断主要诊断及主要手术、操作及主要手术、操作及主要手术、操作及主要手术、操作(cozu)(cozu)(cozu)(cozu)选择选择选择选择（患者一次（患者一次（患者一次（患者一次住院只能有一个主要诊断）住院只能有一个主要诊断）住院只能有一个主要诊断）住院只能有一个主要诊断）3)3)3)3)其他诊断其他诊断其他诊断其他诊断及手术、操作及手术、操作及手术、操作及手术、操作填全填全填全填全北京市北京市DRGs-PPSDRGs-PPS项目组主要诊断的选择指项目组主要诊断的选择指南中主要诊断选择原则共南中主要诊断选择原则共2222条。条。第四十页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital主要主要(zhyo)手术或操作的选择手术或操作的选择u主要手术和操作的定义主要手术和操作的定义 一般是指患者本次住院期间，针对临床一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症医师为患者作出主要诊断的病症(bngzhng)(bngzhng)，所施行的手术或操作。所施行的手术或操作。第四十一页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 手术操作分类不仅是对手术室进行的手术有分类，手术操作分类不仅是对手术室进行的手术有分类，而且而且(r qi)(r qi)对于内科的操作也有分类。因此，才有对于内科的操作也有分类。因此，才有“操操作作”的含义。由于传统习惯的影响，医师对于操作的含义。由于传统习惯的影响，医师对于操作一般都不写在病案首页上，这是不对的。一般都不写在病案首页上，这是不对的。第四十二页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的临床版中，按照操作的目的(md)(md)，将操作分，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。为诊断性操作和治疗性操作。u诊断性操作：以为诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的明确疾病诊断为目的检查操作。检查操作。u治疗性操作：以治疗性操作：以治疗疾病为目的治疗疾病为目的的非手术性操作。的非手术性操作。第四十三页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital主要手术或操作主要手术或操作(cozu)的选择的选择u主要手术和操作的选择原则主要手术和操作的选择原则1）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的即选择的主要手术或操作是针对主要手术或操作是针对(zhndu)主要诊断的病症主要诊断的病症而施行的。而施行的。2）一般是）一般是风险最大、难度最高、花费最多风险最大、难度最高、花费最多的手术和的手术和操作。操作。第四十四页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital3）住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要在遵循主要(zhyo)手术及操作选择原则的前提下，手术手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。原则，依日期顺序逐一填写。主要手术主要手术(shush)或操作的选择或操作的选择第四十五页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital4）对于仅有操作的选择原则：）对于仅有操作的选择原则：u患者在住院期间进行患者在住院期间进行多个操作多个操作，填写的顺序是：，填写的顺序是：治疗治疗(zhlio)性性操作优先操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；别是有创的治疗性操作）；u依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。u依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。u如果仅有诊断性操作，尽量选择如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作重要的诊断性操作（特别是有（特别是有创的诊断性操）作优先填写；创的诊断性操）作优先填写；u依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。主要主要(zhyo)手术或操作的选择手术或操作的选择第四十六页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 一男性78岁患者因右侧膝关节骨质增生，入住骨科，完善术前检查，行全膝关节置换术。术后三周因左眼白内障，转入眼科，行白内障超声乳化术和人工(rngng)晶体置入术，术后3天从眼科出院。白内障超声乳化术：13.41人工晶体置入术：13.71全膝关节置换术：81.5481.54为主，选主要手术只重规则不考虑与出院科室(ksh)的关系第四十七页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital一患者因胆管(dngun)结石入住消化内科，在完善各项术前准备后，施行了：内镜下逆行胰胆管造影术：51.10内镜括约肌和十二指场乳头切开术：51.8551.85治疗(zhlio)性操作为主第四十八页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital规范的手术操作的名称：规范的手术操作的名称：手术部位术式目的方法器械入路手术部位术式目的方法器械入路 临床医师们常常没有详细地描述手术情况。临床医师们常常没有详细地描述手术情况。例如例如：斜视：斜视(xish)(xish)矫正术，没有指明手术的实际情况：矫正术，没有指明手术的实际情况：u一条眼外肌后徙术一条眼外肌后徙术 15.11 15.11u两条眼外肌后徙术两条眼外肌后徙术 15.4 15.4u一条眼外肌徙前术一条眼外肌徙前术 15.12 15.12第四十九页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital北京市按病种付费的研究(ynji)(ynji)情况共检查医院共检查医院2020所医院所医院u总摘录病例数：总摘录病例数：8103981039u总抽查样本数：总抽查样本数：75357535u 疾病主要疾病主要(zhyo)(zhyo)诊断错误例数：诊断错误例数：125125u 疾病主要诊断错误率：疾病主要诊断错误率：1.71%1.71%u 疾病总错误例数：疾病总错误例数：999(13.59%)999(13.59%)第五十页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu常见问题：常见问题：1）出院诊断中主要诊断选择错误）出院诊断中主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选多种疾病同时存在时，应选择填写择填写(tinxi)危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：时间最长的疾病为主要诊断。例如：冠状动脉粥样硬化性心冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死，这是最常见的错误脏病、急性前壁心肌梗死，这是最常见的错误，临床医师在首，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误地将页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误地将“冠心病冠心病”填填为主要诊断，把主要治疗的为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死急性心肌梗死”列为次要诊断。列为次要诊断。第五十一页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu常见问题：常见问题：2）诊断模糊）诊断模糊医生书写诊断不完整医生书写诊断不完整(wnzhng)，不规范，滥用，不规范，滥用简写、缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形简写、缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因等的描述。例如：新生儿感染、消化道肿瘤、态学、病因等的描述。例如：新生儿感染、消化道肿瘤、肺炎等这些模糊的诊断直接影响到肺炎等这些模糊的诊断直接影响到ICD编码的准确性。编码的准确性。第五十二页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital例：肺炎（病因不明）例：肺炎（病因不明）大肠杆菌性大肠杆菌性 J15.5 J15.5（呼吸系统）（呼吸系统）卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫 B59 B59 J17.3*J17.3*（传染病）（传染病）卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫HIVHIV病所致病所致 B26.0 B26.0（性传染病）（性传染病）副流感病毒副流感病毒 J12.2 J12.2 （呼吸系统）（呼吸系统）吸入性吸入性 J69.0 J69.0（呼吸系统）（呼吸系统）新生儿新生儿 P24.9 P24.9（起源于围生期病）（起源于围生期病）新生儿新生儿 P23.9 P23.9（起源于围生期病）（起源于围生期病）创伤性创伤性 T79.8 (T79.8 (损伤后果损伤后果)第五十三页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital7 7细菌性肺炎细菌性肺炎(fiyn)(fiyn)（成人、无并发症）（成人、无并发症）主要诊断主要诊断ICD-10:ICD-10:10100 0，11110 0，12-12-1818（不包括（不包括17*17*）编码为细菌性肺）编码为细菌性肺炎炎(fiyn)(fiyn)（成人、无并发症）的非产妇出院患者。（成人、无并发症）的非产妇出院患者。u临床医师一定要完整、规范的书写疾病诊断，这样临床医师一定要完整、规范的书写疾病诊断，这样才能对疾病进行正确的分类和编码。才能对疾病进行正确的分类和编码。（二）住院重点(zhngdin)疾病 第五十四页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital解剖部位也会影响到分类编码解剖部位也会影响到分类编码结肠癌结肠癌 升升结肠结肠 C18.2 C18.2 结肠结肠肝曲肝曲 C18.3 C18.3 横横结肠结肠 C18.4 C18.4 降降结肠结肠 C18.6 C18.6 乙状乙状结肠结肠 C18.7 C18.7 第五十五页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital病理改变对编码病理改变对编码(binm)影响影响例：例：ICD-10肺鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌C34.9M80700/3肺腺细胞癌肺腺细胞癌C34.9M85500/3第五十六页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital临床表现对编码临床表现对编码(binm)的影响的影响例：例：ICD-10下肢烧伤下肢烧伤T24.0下肢下肢度烧伤度烧伤3%T24.1T31.0下肢下肢度烧伤度烧伤12%T24.2T31.1下肢下肢度烧伤度烧伤6%T24.3T31.2第五十七页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital合并合并合并合并(hbng)(hbng)(hbng)(hbng)编码的疾病分开写编码的疾病分开写编码的疾病分开写编码的疾病分开写例例1 1：急性阑尾炎：急性阑尾炎 阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)穿孔穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 应写为：应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 第五十八页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital漏诊断漏诊断漏诊断漏诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)例例1 1：前列腺增生：前列腺增生 （尿潴留）（尿潴留）例例2 2：子宫肌瘤：子宫肌瘤 病理病理(bngl)(bngl)漏，漏，部位漏部位漏粘膜下粘膜下D25.0D25.0 平滑肌瘤平滑肌瘤 M8890/0M8890/0肌壁间肌壁间D25.1D25.1 纤维腺瘤纤维腺瘤 M9010/0M9010/0第五十九页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu常见问题：常见问题：3 3）当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折为主）当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折为主要诊断，具体部位的骨折分别填写要诊断，具体部位的骨折分别填写(tinxi)(tinxi)于其他诊断栏，于其他诊断栏，例如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应为累计身例如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应为累计身体多部位的复合骨折体多部位的复合骨折T02.8T02.8，其他诊断为顶骨骨折、尺骨，其他诊断为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折要单独编码。骨折、股骨骨折要单独编码。第六十页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital4)4)4)4)产科产科产科产科(chnk)(chnk)(chnk)(chnk)首页普遍填写不正确首页普遍填写不正确首页普遍填写不正确首页普遍填写不正确国内产科病历通常是：国内产科病历通常是：G1P1G1P1 ，正常分娩，正常分娩(fnmin)(fnmin)胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎膜早破胎膜早破 脐带绕颈三周脐带绕颈三周 产后出血产后出血400cc400cc第六十一页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 这种将这种将正常情况正常情况写在第一写在第一(dy)(dy)栏（主要诊断栏）是不合适栏（主要诊断栏）是不合适的。因为根据的。因为根据ICDICD分类规则，产科病历应是对分类规则，产科病历应是对并发症并发症的分类，的分类，也就是说并发症应列于首位也就是说并发症应列于首位-主要诊断栏。当主要诊断为正常主要诊断栏。当主要诊断为正常时时,其他诊断就不能有。其他诊断就不能有。第六十二页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital疾病编码疾病编码疾病名称疾病名称O82.9O82.9经经未特指未特指的剖宫产术分娩的剖宫产术分娩（无指征剖宫产）（无指征剖宫产）O82.8O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩经其他剖宫产术的单胎分娩O82.2O82.2经剖宫产子宫切除术的分娩经剖宫产子宫切除术的分娩O82.1O82.1经急症剖宫产术的单胎分娩经急症剖宫产术的单胎分娩O82.0O82.0经选择性剖宫产术的分娩经选择性剖宫产术的分娩 剖腹产没有指明原因。剖腹产是一个手术名称，对于手术有专门的手术分类。手术名称一般不能作为疾病诊断，只有当手术没有医疗上的原因时，才能(cinng)作为主要诊断。而剖腹产的无原因，实际上只有一种情况，即患者自己要求-无指征剖宫产O82.9。第六十三页，共一百零六页。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital5 5）肿瘤：）肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行当对恶性肿瘤进行(jnxng)(jnxng