浅论新入血液透析患者伴发心力衰竭及其危险因素的研究.docx
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1、浅论新入血液透析患者伴发心力衰竭及其危险因素的研究【摘要】 目的: 调查我院近10年来新入血液透析患者慢性心力衰竭(CHF)患病状况,并对相关因素进行分析。 方法: 1997年1月1日至2006年12月31日10年间,在我院确诊为终末期肾病( ESRD)并行血液透析治疗的患者252例,回顾性分析并发CHF的临床特点,多因素Logistic回归分析该组患者CHF相关危险因素。结果: 症状性CHF患病率高达%, %的患者因药物无法控制的中重度心衰而进入血液透析; CHF患者中左室射血分数(LVEF)50%的比例仅为%,%的患者左室短轴缩短率(LVFS)25%,而E/A1的比例高达%。CHF组血清肌
2、酐清除率(Ccr)显着高于非CHF组(P=); 多因素Logistic回归显示冠心病(OR ,CI )、原发病为高血压(OR ,CI ),心脏结构功能异常包括左室高电压(OR ,CI )、心律失常(OR ,CI )、LVEF50%(OR ,CI )、舒张期左房内径(LA)增大( cm,OR ,CI )、心胸比例增大(OR , CI )与CHF的高患病率独立相关。 结论: ESRD患者进入透析时CHF患病率较高,且以LVEF正常的心衰为主。既往存在心血管疾病及已经存在的心脏结构异常是CHF的重要危险因素。【关键词】 终末期肾病; 血液透析; 慢性心力衰竭;回归分析心血管并发症迄今仍是导致终末期肾
3、病(ESRD)患者死亡的首位原因。研究表明,超过30%的新入血液透析患者伴发慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)1,是ESRD患者重要的死亡原因。1999年我国透析移植登记报告显示,CHF占透析患者全因死亡率的32%,居首位。ESRD患者心衰发生率及死亡率增高的机制仍不完全清楚。本研究旨在对近10年我院新入血液透析患者并发CHF的情况进行回顾性分析,特别是对相关危险因素进行初步探讨。1 对象和方法研究对象为1997年1月1日至2006年12月31日,在我院确诊为ESRD并开始行血液透析治疗、资料完整的252例患者。排除标准:年龄15岁;确诊为ESRD前已确诊存在
4、其他恶性肿瘤;在确诊为ESRD并开始行血液透析替代治疗,但在当次住院过程中死亡或自动出院;确诊为ESRD,但由于经济或其他因素未行长期血液透析治疗;既往曾接受过肾移植。研究方法CHF诊断标准 参 照2005年ACC/AHA成人CHF诊断治疗指南制定CHF诊断标准:存在劳力性呼吸困难,和(或)夜间阵发性呼吸困难,和(或)端坐,不能平卧,体格检查可见肺淤血体征和(或)外周水肿体征。排除肺源性心脏病、严重瓣膜疾病等。根据NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级属于心功能级。超声心动图的收缩功能不全指标不是必须的。观察指标 患者的人口统计学指标,包括性别、年龄、体质量、尿量、入院后血压值、高血压、糖尿病患
5、病状况、心血管疾病家族史、冠状动脉疾病及脑血管疾病史;其他包括血清钙(Ca)、磷(P)、白蛋白(Alb)、血糖(BG)、肌酐(sCr)、根据血清肌酐浓度计算的血肌酐清除率Ccr=(140-年龄)体质量/血肌酐72,女性患者乘以、尿素氮(BUN)、血尿酸(BUA)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、血红蛋白(Hb)。以上指标均在当次住院后血液透析前,由我院临床检验中心测定获得。各种器械检查包括入院后第1次心电图检查是否存在ST段改变(任何导联ST段下移大于或等于 mV)、左室高电压心电图符合Rv5+ mV(女性 mV)或Rv5、 mV 或 mV或 mV或R mV或R+S mV或R+R mV、心律
6、失常(任何心脏传导、节律的异常);胸片检查是否存在心胸比例增大(大于);心脏彩超包括左房(LA)、左室(LV)舒张末期内径、室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)、左室射血指数(LVEF)、心室舒张早晚期二尖瓣口流速峰值比(E/A值)、左室端轴缩短率(LVFS)、主动脉硬化(AS)、主动脉瓣钙化。以上器械检查均在动静脉内瘘成形术前获得。分组方法 年龄小于65岁定义为中青年组,年龄65岁定义为老年组;血红蛋白110 gL-1定义为贫血,90 gL-1定义为中度贫血,60 gL-1定义为重度贫血;血清白蛋白 gL-1定义为低白蛋白血症;收缩压(SBP)140 mmHg定义为SBP升高组,舒
7、张压(DBP)90 mmHg定义为升高组;左室舒张末期内径 cm (男性)或 cm(女性)定义为LV增大。统计学处理本研究中因变量为新进入透析患者CHF的患病和非患病情况。所有自变量,计量资料采用x-s,计数资料采用百分比(%)表示。计量资料比较采用单因素方差分析,计数变量采用2检验。所有自变量均先进行单因素分析,有意义的变量进入多因素二元Logistic 回归分析。均采用双侧检验,认为差异有统计学意义,所有的统计分析采用SPSS 统计分析软件。2 结 果一般临床资料特点符合入选标准的252例患者平均年龄()岁,男156例(%),女96例(%)。进入透析时Ccr为()mlmin-1,%的患者初
8、次就诊即进入血液透析,中位透前干预时间12个月。CHF患者132例,患病率%;81例(%)患者因为药物无法纠正的心衰而进入透析。252例患者中223例(%)患有高血压, 211例(%)患者入院时血压控制不理想SBP140 mmHg和(或)DBP90 mmHg;平均Hb质量浓度为() gL-1,%(243例)的患者存在贫血,中度及重度贫血患者达%(208例),既往应用促红素纠正贫血者8例,无静脉铁剂应用者;平均血清白蛋白质量浓度() gL-1,%的患者存在低蛋白血症。本组资料心脏结构功能异常较普遍,主动脉硬化患病率达%, cm及 cm者分别为%、%,E/A值1的患者占%。终末期肾脏疾病前4位原发
9、病因分别是慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压、多囊肾,所占比例分别为%、%、%、%,33例(%)原因不明。CHF单因素分析结果见表1。CHF组中原发病为高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、老年所占比例明显增高,差异具有显着统计学意义;CHF组Ccr值高于非CHF组(P=);CHF组尿量/体质量为() mlkg-1,显着低于非心衰组() mlkg-1 (P=);心脏结构及功能异常在CHF组中所占比例普遍高于非CHF组(表2)。CHF组收缩压、脉压差均值高于非CHF组,但P值分别为、,差异无显着的统计学意义;非CHF组平均血清白蛋白质量浓度为 gL-1,高于CHF组 gL-1,但P为,亦无统计学意义;血清胆
10、固醇、甘油三酯、钙磷乘积、血红蛋白浓度等各因素在CHF组及非CHF组均未见有统计学意义的差异。CHF的多因素Logistic回归分析高血压、冠状动脉疾病、Ccr,以及左室高电压、心胸比例增加、心律失常、 cm、LVEF50%、ST段异常等心脏结构功能异常指标经过各种因素校正后与CHF患病率独立相关(表3)。3 讨 论本研究通过对252例新入血液透析患者的回顾性分析,证实新入血液透析患者症状性心衰患病率高达%,高于国外大约30%的资料1。本组患者心衰患病率高,考虑与以下原因有关:首先,高血压和贫血是心衰的重要诱因34,而本组资 料%的患者存在高血压,%的患者患有贫血,此可能是引起心衰的重要危险因
11、素。其次,资料中%的患者血清白蛋白质量浓度小于35 gL-1,而血清白蛋白质量浓度是营养不良及炎症的敏感指标,并与心血管疾病密切相关 5,该因素可能导致心衰的患病率进一步增高。最后,所有患者Ccr平均值() mlmin-1,低于目前普遍认同的建议进入透析标准,其中%的患者是因药物无法控制的心衰而进入透析,提示进入透析时机过晚是新入血液透析患者心衰患病率高的重要原因。心衰患病率较高,但反映左室收缩功能的指标LVEF值多在正常范围,小于50%的仅占%。LVFS也是反映左室收缩功能的指标,小于25%的患者仅占%,与LVEF所表现的基本一致,与之相对应的E/A值可初步反映心脏舒张功能,%的患者E/A1
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