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浅论新入血液透析患者伴发心力衰竭及其危险因素的研究
【摘要】 目的： 调查我院近10年来新入血液透析患者慢性心力衰竭(CHF)患病状况，并对相关因素进行分析。 方法： 1997年1月1日至2006年12月31日10年间，在我院确诊为终末期肾病( ESRD)并行血液透析治疗的患者252例，回顾性分析并发CHF的临床特点，多因素Logistic回归分析该组患者CHF相关危险因素。结果： 症状性CHF患病率高达%， %的患者因药物无法控制的中重度心衰而进入血液透析; CHF患者中左室射血分数(LVEF)50%的比例仅为%，%的患者左室短轴缩短率(LVFS)25%，而E/A1的比例高达%。CHF组血清肌酐清除率(Ccr)显着高于非CHF组(P=); 多因素Logistic回归显示冠心病(OR ,CI ～)、原发病为高血压(OR ,CI ～)，心脏结构功能异常包括左室高电压(OR ,CI ～)、心律失常(OR ,CI ～)、LVEF50%(OR ,CI ～)、舒张期左房内径(LA)增大( cm,OR ,CI ～)、心胸比例增大(OR , CI ～)与CHF的高患病率独立相关。 结论： ESRD患者进入透析时CHF患病率较高，且以LVEF正常的心衰为主。既往存在心血管疾病及已经存在的心脏结构异常是CHF的重要危险因素。
【关键词】 终末期肾病; 血液透析; 慢性心力衰竭;回归分析
心血管并发症迄今仍是导致终末期肾病(ESRD)患者死亡的首位原因。研究表明，超过30%的新入血液透析患者伴发慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)[1]，是ESRD患者重要的死亡原因。1999年我国透析移植登记报告显示，CHF占透析患者全因死亡率的32%，居首位。ESRD患者心衰发生率及死亡率增高的机制仍不完全清楚。本研究旨在对近10年我院新入血液透析患者并发CHF的情况进行回顾性分析，特别是对相关危险因素进行初步探讨。
　　1 对象和方法
　　研究对象
　　为1997年1月1日至2006年12月31日，在我院确诊为ESRD并开始行血液透析治疗、资料完整的252例患者。排除标准：年龄15岁;确诊为ESRD前已确诊存在其他恶性肿瘤;在确诊为ESRD并开始行血液透析替代治疗，但在当次住院过程中死亡或自动出院;确诊为ESRD，但由于经济或其他因素未行长期血液透析治疗;既往曾接受过肾移植。
　　研究方法
　　CHF诊断标准 参 照2005年ACC/AHA成人CHF诊断治疗指南制定CHF诊断标准：存在劳力性呼吸困难，和(或)夜间阵发性呼吸困难，和(或)端坐，不能平卧，体格检查可见肺淤血体征和(或)外周水肿体征。排除肺源性心脏病、严重瓣膜疾病等。根据NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级属于心功能Ⅱ～Ⅳ级。超声心动图的收缩功能不全指标不是必须的。
　　观察指标 患者的人口统计学指标，包括性别、年龄、体质量、尿量、入院后血压值、高血压、糖尿病患病状况、心血管疾病家族史、冠状动脉疾病及脑血管疾病史;其他包括血清钙(Ca)、磷(P)、白蛋白(Alb)、血糖(BG)、肌酐(sCr)、根据血清肌酐浓度计算的血肌酐清除率[Ccr=(140-年龄)×体质量/血肌酐×72，女性患者乘以]、尿素氮(BUN)、血尿酸(BUA)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、血红蛋白(Hb)。以上指标均在当次住院后血液透析前，由我院临床检验中心测定获得。
　　各种器械检查包括入院后第1次心电图检查是否存在ST段改变(任何导联ST段下移大于或等于 mV)、左室高电压[心电图符合Rv5+ mV(女性 mV)或Rv5、 mV 或 mV或 mV或RⅠ mV或RⅠ+SⅡ mV或RⅠ+RⅡ mV]、心律失常(任何心脏传导、节律的异常);胸片检查是否存在心胸比例增大(大于);心脏彩超包括左房(LA)、左室(LV)舒张末期内径、室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)、左室射血指数(LVEF)、心室舒张早晚期二尖瓣口流速峰值比(E/A值)、左室端轴缩短率(LVFS)、主动脉硬化(AS)、主动脉瓣钙化。以上器械检查均在动静脉内瘘成形术前获得。
　　分组方法 年龄小于65岁定义为中青年组，年龄≥65岁定义为老年组;血红蛋白110 g·L-1定义为贫血，90 g·L-1定义为中度贫血，60 g·L-1定义为重度贫血;血清白蛋白 g·L-1定义为低白蛋白血症;收缩压(SBP)≥140 mmHg定义为SBP升高组，舒张压(DBP)≥90 mmHg定义为升高组;左室舒张末期内径 cm (男性)或 cm(女性)定义为LV增大。
　　统计学处理
　　本研究中因变量为新进入透析患者CHF的患病和非患病情况。所有自变量，计量资料采用x-±s，计数资料采用百分比(%)表示。计量资料比较采用单因素方差分析，计数变量采用χ2检验。
　　所有自变量均先进行单因素分析，有意义的变量进入多因素二元Logistic 回归分析。均采用双侧检验，认为差异有统计学意义，所有的统计分析采用SPSS 统计分析软件。
　　2 结 果
　　一般临床资料特点
　　符合入选标准的252例患者平均年龄(±)岁，男156例(%)，女96例(%)。进入透析时Ccr为(±)ml·min-1，%的患者初次就诊即进入血液透析，中位透前干预时间12个月。CHF患者132例，患病率%;81例(%)患者因为药物无法纠正的心衰而进入透析。
　　252例患者中223例(%)患有高血压， 211例(%)患者入院时血压控制不理想[SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg];平均Hb质量浓度为(±) g·L-1，%(243例)的患者存在贫血，中度及重度贫血患者达%(208例)，既往应用促红素纠正贫血者8例，无静脉铁剂应用者;平均血清白蛋白质量浓度(±) g·L-1，%的患者存在低蛋白血症。本组资料心脏结构功能异常较普遍，主动脉硬化患病率达%， cm及 cm者分别为%、%，E/A值1的患者占%。
　　终末期肾脏疾病前4位原发病因分别是慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压、多囊肾，所占比例分别为%、%、%、%，33例(%)原因不明。
　　CHF单因素分析
　　结果见表1。CHF组中原发病为高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、老年所占比例明显增高，差异具有显着统计学意义;CHF组Ccr值高于非CHF组(P=);CHF组尿量/体质量为(±) ml·kg-1，显着低于非心衰组(±) ml·kg-1 (P=);心脏结构及功能异常在CHF组中所占比例普遍高于非CHF组(表2)。CHF组收缩压、脉压差均值高于非CHF组，但P值分别为、，差异无显着的统计学意义;非CHF组平均血清白蛋白质量浓度为 g·L-1，高于CHF组 g·L-1，但P为，亦无统计学意义;血清胆固醇、甘油三酯、钙磷乘积、血红蛋白浓度等各因素在CHF组及非CHF组均未见有统计学意义的差异。
　　CHF的多因素Logistic回归分析
　　高血压、冠状动脉疾病、Ccr，以及左室高电压、心胸比例增加、心律失常、 cm、LVEF50%、ST段异常等心脏结构功能异常指标经过各种因素校正后与CHF患病率独立相关(表3)。
　　3 讨 论
　　本研究通过对252例新入血液透析患者的回顾性分析，证实新入血液透析患者症状性心衰患病率高达%，高于国外大约30%的资料[1]。
　　本组患者心衰患病率高，考虑与以下原因有关：首先，高血压和贫血是心衰的重要诱因[34]，而本组资 料%的患者存在高血压，%的患者患有贫血，此可能是引起心衰的重要危险因素。其次，资料中%的患者血清白蛋白质量浓度小于35 g·L-1，而血清白蛋白质量浓度是营养不良及炎症的敏感指标，并与心血管疾病密切相关[ 5]，该因素可能导致心衰的患病率进一步增高。最后，所有患者Ccr平均值(±) ml·min-1，低于目前普遍认同的建议进入透析标准，其中%的患者是因药物无法控制的心衰而进入透析，提示进入透析时机过晚是新入血液透析患者心衰患病率高的重要原因。
　　心衰患病率较高，但反映左室收缩功能的指标LVEF值多在正常范围，小于50%的仅占%。LVFS也是反映左室收缩功能的指标，小于25%的患者仅占%，与LVEF所表现的基本一致，与之相对应的E/A值可初步反映心脏舒张功能，%的患者E/A1， 提示本组资料以LVEF正常的舒张功能不全的心衰为主，也进一步表明在ESRD患者中心衰的表现与一般人群并不完全一致，不能因为LVEF正常而忽略心衰的存在，需结合症状具体分析。表1 新入透析患者CHF的单因素分析
　　1) CHF组与非CHF组比较,;2)CHF组与非CHF组比较,
　　多年来一直认为，心衰的症状与左室收缩力或LVEF的降低呈正比，但近年来逐渐发现，大量的心衰患者有相对正常的LVEF值，其与LVEF降低的心衰有相似的死亡危险性[67]，而且在过去的十几年中，LVEF正常心衰的患病率有逐渐增加趋势，但其生存率无明显改善[89]。目前LVEF正常心衰发生机制尚不清楚，Cohen 等[10]认为存在肾功能不全-心衰-贫血综合征，综合征中心衰以LVEF正常的心衰为主，其中贫血是LVEF正常心衰的重要原因，并使心衰症状更加明显。本组资料均为肾功能衰竭患者，存在普遍而严重的贫血，可能是导致LVEF正常心衰患病率较高的原因之一。ACC/AHA 成人慢性心衰防治指南[11]同样探讨了LVEF正常心衰的相关因素，指出动脉硬化、心室顺应性下降、肾脏钠代谢异常可能在大多数LVEF正常心衰起到重要的病理生理作用。本组资料中主动脉硬化比例达%，虽然无心室顺应性下降的直接指标，但因为心肌肥厚是心室顺应性下降的病理生理基础，资料中%的患者存在左室后壁增厚，%的患者室间隔增厚，%的患者心胸比例增大，间接提示心室顺应性下降的普遍性。以上3种危险因素的广泛存在可能是导致本组资料LVEF正常而心衰高患病率的重要原因。目前尚没有明确的LVEF正常的心衰的治疗方法，由于其在ESRD患者中的高患病率，所以进行相关的随机临床研究，为LVEF正常心衰的治疗寻找证据和方法，对改善ESRD患者预后具有重要的临床意义。表2 新入透析患者CHF与心脏结构功能异常指标的单因素分析
　　1)CHF组较非CHF组比较，;2)CHF组较非CHF组比较，;3) cm (男性)或 cm(女性)定义为LV增大表3 新入透析患者CHF的多因素Logistic回归分析
　　本研究表明，冠心病、原发性高血压为CHF的独立危险因素，此与其他文献报道[1112]一致。但我们发现，入院时血压高低及高血压病程长短与心衰的患病率无统计学相关关系，而原发疾病为高血压被引入最终的多因素分析模型，提示血压对CHF患病率的影响是长期的过程，故应加强对该类病人长期血压控制达标重要性的认识。另外，心脏结构功能异常各项指标在CHF组患病率显着高于非心衰组，其中左室高电压、心律失常、心胸比例增大、 cm独立的与心衰的患病率相关。正如欧洲慢性心衰诊断治疗指南[12]所指出，心电图、胸片等多种检查异常同时存在，明显提高心衰诊断的正确性。由于本组资料记录的CHF均为症状性心衰患者，提示在临床工作中及时对ESRD患者进行一些简单项目的筛查，有助于为早期CHF诊断提供线索，以便早期制定防治策略，改善患者生存状况。
　　本研究还显示，CHF组患者血清肌酐浓度反而低于非患病组，与之相应的Ccr值高于非心衰患病组，其潜在原因仍待进一步研究。不过，本研究中发现，冠心病、左室高电压、心律失常、心胸比例增大独立的与心衰的高患病率相关，这是否提示由于肾功能不全的存在使心脏损害加重，导致一些患者心脏衰竭提前发生。 此现象也提示对于已经存在冠状动脉疾病、心脏结构功能异常的ESRD患者进入透析的时机应该提前，以降低患者心衰的患病率。
　　本研究对新入透析患者心衰的患病率及其以LVEF正常为主的心衰特点进行了分析，并对CHF危险因素进行了初步探讨。本研究结果提示，CHF是新入透析患者的最常见并发症，加强患者透前教育，合理选择透析时机对降低此类患者CHF发生将具有十分重要的临床意义。
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