妇科恶性肿瘤治疗中对淋巴处理的商榷.docx
《妇科恶性肿瘤治疗中对淋巴处理的商榷.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《妇科恶性肿瘤治疗中对淋巴处理的商榷.docx(16页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、妇科恶性肿瘤治疗中对淋巴处理的商榷妇科恶性肿瘤常见的转移方式是淋巴转移。淋巴有无转移是影响预后和复发的重要因素之一,淋巴转移阳性者5年生存率明显低于阴性者 1 ,2 。目前, 国际妇产科联盟(FIGO) 妇科肿瘤分期委员会规定,除宫颈癌外其他常见恶性肿瘤均把有无淋巴转移作为分期条件。因此,在治疗妇科恶性肿瘤患者时,必须要同时考虑对淋巴的处理。术中通过对淋巴系统的探查、清扫或活检,明确分期一般可以做到,但是能否减少复发或提高患者生存率则至今没有定论 325 。目前,多数已将淋巴清扫术常规列入广泛手术或肿瘤细胞减灭术范围,但有时术中也不能明确淋巴系统是否已有转移灶,因此,淋巴清扫术带有相当盲目性,
2、没有转移的淋巴组织也一律被清除,而且,凡术后病理检查淋巴转移阳性者,还需加用体外放疗。另一方面,一旦完全破坏淋巴系统这一免疫防线,将会进一步削弱患者的免疫力,可能起到促进残余肿瘤发展的作用而不能提高生存率 6 。 大样本量临床观察说明,同样期别的患者可有不同的临床表现,如宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤早期( 期) 患者可以有012 %发生淋巴转移;而晚期( 期) 患者有30 %左右不发生淋巴转移 7 。因此,对期患者全部行淋巴清扫术是否合适? 对期患者行淋巴清扫术的治疗意义又有多大? 我们是否应考虑治疗恶性肿瘤时对淋巴系统的传统处理方式应当有所改变? 是否应该在治疗中考虑到保护患者机体免疫功能的重要
3、性。但遗憾的是,目前淋巴清扫术的位置越做越高,术后放、化疗强度越来越大,造成副作用增加、经济负担过重、免疫力和生活质量下降,但生存率并未明显提高的恶性循环 6 ,8 。 一、传统治疗方法 近50 年来,在治疗妇科恶性肿瘤方面,虽然手术、放疗及常规化疗等治疗方案不断改进,但在妇科恶性肿瘤淋巴转移的治疗方面,尚未取得明显进展 5 ,9 。一些学者认为,一旦发生淋巴转移,无论采用放疗、手术,对淋巴转移的处理均不能改变患者的生存率 3 ,4 ,10213 。因此,如何治疗妇科恶性肿瘤的淋巴转移,已成为国内外妇科肿瘤学界关注的重要问题。 2. 放疗:放疗能降低妇科恶性肿瘤患者淋巴结阳性率,也可能减少淋巴
4、结阳性患者的复发率 20 ,但并发症严重,特别是经腹淋巴清扫术后放疗者,肠道并发症增加到30 % ,死亡率达10 % 14 ,20 。3. 常规化疗:多数学者认为,全身化疗对妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移性癌无任何作用 5 ,10 ,21 ,22 。主要原因是经全身或腹腔给药,能到达腹膜后淋巴结的药物剂量很少,对淋巴结转移灶不能起到治疗作用。综上所述,目前所有手术、放疗及常规化疗对妇科恶性肿瘤淋巴转移的疗效均不佳,总之是弊大于利,得不偿失。理由如下: (1) 凡淋巴清扫术后,只要有1 个淋巴结活检阳性,全部都要补充放疗, 但手术后再加放疗者副作用大 14 ,20 。(2) 凡淋巴清扫术后病理检查
5、淋巴结阳性并加以放疗者预后均较淋巴结阴性者明显差 3 ,10 ,也就是说,只要是淋巴结阳性病例,淋巴清扫与否其预后没有差别 3 ,4 ,10213 。(3) 多数学者报道,早期恶性肿瘤可不用淋巴清扫术,因为不影响生存率,而且淋巴清扫组术后病率增加 8 ,11 ,16 。(4) 同样,多数学者认为,肿瘤细胞减灭术后残留灶直径2 cm者,淋巴清扫术没有意义,不仅手术危险性大、增加术后病率和严重并发症,而且不提高生存率。总之,对淋巴的处理,早期恶性肿瘤不需要,晚期又没有意义,还有风险。因此,非常有必要寻找一种有效的治疗淋巴转移的方法和途径。二、腹膜后淋巴化疗 淋巴系统是保护机体免疫功能的第一站,是机
6、体的重要免疫器官,它能阻止恶性肿瘤的扩散,也最容易受到恶性肿瘤细胞的攻击。因此,对待淋巴系统既不能不分早晚一律彻底清除(破坏防御) ,也不能对淋巴转移灶保留姑息,任其扩散。在恶性肿瘤早期,尽力保留完整的淋巴系统, 从而保护免疫力不受损伤。对已经较广泛受累的淋巴结群特别是腹主动脉旁增大的淋巴结应认识到,此时患者的免疫力已大大降低。淋巴结已不能阻挡恶性肿瘤细胞的侵袭和转移,应视为“Cat is out of the bag (从口袋中跑出的猫,意指无法寻找) ”,其他远处很可能已有转移 23 ,此时手术或放疗已很难彻底清除受累淋巴结,如手术中弄破已转移的淋巴结,可使恶性肿瘤细胞广泛种植于创面或切口
7、,并很可能造成进一步扩散和转移。 在这种情况下,应考虑如何既对已受累淋巴结不因手术操作而扩散,又对其进行有效的治疗;同时,对未受累的淋巴结避免受到损伤或可逆性回复其正常功能。因此,寻找有效、低毒的淋巴化疗方案和途径就非常重要 5 ,24 。我们经过探索,找到了盆腔腹膜外间隙作为给药途径的可能性,盆腔腹膜外间隙位于腹后壁与腹膜壁层之间,髂总、髂外、髂内动、静脉以及与血管相伴行的各组淋巴结,均位于此间隙,在此间隙注入抗肿瘤药物,可直接到达淋巴床,使淋巴结、淋巴丛、淋巴管浸泡于抗肿瘤药液之中,通过淋巴管的自主运动等方式,可使抗肿瘤药物进入淋巴系统, 并集中在淋巴结中形成高浓度药液,起到对淋巴结中恶性
8、肿瘤细胞化疗的作用 24 ,25 。 通过动物实验和随后的临床研究(共159 例) 证实,盆腔腹膜外置管注药,其药物扩散面积能到达包括盆腔髂内、外血管区,闭孔区以及髂总血管区范围,完全符合妇科肿瘤可能转移的淋巴区域的范围,并进一步证明单次给药和多次重复给药的给药侧各组淋巴结中所含药物浓度比对照未给药侧的淋巴结内浓度高20110 倍,且淋巴结内药物浓度半衰期长达2115 h ,并观察到药物自行向上引流至腹主动脉旁淋巴结和对侧淋巴结,病理检查观察到注药侧转移淋巴结内的恶性肿瘤细胞有明显变性坏死汇聚,对照侧未见明显变化。同时发现,经腹膜外注药后,药物进入血液循环速度慢、量少, 血浆中药物浓度很低,6
9、 h 后已不能检出,而且清除快,故全身毒副作用小 24 ,25 。临床研究比较了腹腔化疗和盆腹膜外置管化疗后淋巴结中的药物浓度,结果表明,腹膜后置管重复给药,其盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结的药物浓度和维持时间分别是腹腔化疗的66 106 倍和76 119倍 26228 。盆腹膜外置管方法,可于术前穿刺置管或手术结束前,在后腹膜将特制导管置于髂血管分叉处 24 ,25 。术后用药可与其他全身或腹腔化疗同时应用。 盆腹膜外置管化疗的重要意义还在于: (1) 对于淋巴结没有转移的病例,化疗无明显副作用。(2) 个别淋巴结转移的病例,在治疗转移淋巴结的同时,可保留完整的淋巴免疫系统。(3) 如果腹主动
10、脉旁淋巴结已有转移,意味着可能更高或其他部位的淋巴结也为阳性 23 ,这时淋巴清扫术已不可能,放疗的副作用又很大,但仍可进行腹膜后淋巴化疗。(4) 某些患者的盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结发生转移后长大成团块状,与腹主动脉或下腔静脉紧密粘连或浸润,使淋巴清扫术不能进行或十分困难,但如用腹膜后置管行淋巴化疗仍有一定疗效。 盆腹膜后置管行淋巴化疗的优点: (1) 已证实,腹膜后淋巴化疗后,腹膜后各组淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内药物浓度为全身或腹腔用药的10100 倍,对淋巴结中转移性恶性肿瘤细胞的作用明显。(2) 早期恶性肿瘤患者,大部分无淋巴转移,置管行淋巴化疗,可保持正常淋巴系统的完整性;少数转移
11、的淋巴结接受高浓度药物化疗后,可以起到有效地杀灭恶性肿瘤细胞的作用,并使无恶性肿瘤转移的淋巴结呈反应性增生,淋巴细胞数增加,但化疗停止后可恢复正常功能 24226 。(3) 晚期恶性肿瘤患者,多数淋巴结转移固定,淋巴化疗可避免手术创伤、出血危险及其他并发症,转移灶接受高浓度化疗药物有一定疗效。(4) 如果腹主动脉旁淋巴结已经受累,更高的其他部位的淋巴结也可能转移,手术已无法施行;同样,此时放疗的副作用也会更加严重。但腹膜外置管 行淋巴化疗可使药液广泛渗入淋巴系统而且自行引流至腹主动脉旁(腰淋巴结) 或更高部位,并保持药物高浓度,这是手术不可能达到的部位。(5) 已证明,药物在淋巴结中不仅浓度高
12、,而且保留时间长,同时在血液中药物浓度极低,且清除率快,呈现高效低毒。(6) 操作简便、安全易行,所有医院均可施行 24226 。 最后,在妇科恶性肿瘤治疗中对盆腔、腹主动脉旁淋巴结的处理建议如下。 1、探查时要轻柔:不可为证实增大的淋巴结是否转移而反复揉搓,压迫淋巴结,从而促进术中转移。对个别增大但尚可活动,疑有转移的淋巴结,探查时应仔细轻柔,切除时应保持包膜完整并送活检,务必避免转移的淋巴结破碎,切断的淋巴管可结扎或烧灼封闭。2、期恶性肿瘤的处理:可不行淋巴清扫术,保持淋巴系统的完整性,建议于关腹前安放盆腹膜后导管,如术后经B 超、CT、MRI 或正电子发射体层摄影术( PET) 检查疑有
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 妇科 恶性肿瘤 治疗 淋巴 处理 商榷
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【人****来】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【人****来】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。