TPN联合复方大承气汤治疗胃大部切除术后胃瘫观察和护理.docx

TPN联合复方大承气汤治疗胃大部切除术后胃瘫观察和护理

　　【关键词】 TPN；复方大承气汤；胃大部切除术后；胃瘫护理
　　［摘要］ 目的：总结胃大部切除术后胃功能性排空障碍的观察和护理经验。方法：回顾分析采用肠外营养(TPN)联合中药复方大承气汤治疗9例胃大部切除术后发生胃瘫的临床资料，对病情观察和治疗护理措施进行了讨论。结果：本组9例患者采用TPN联合中药复方大承气汤治疗，经过心理护理、有效胃肠减压后，胃肠功能均恢复。结论：TPN联合中药复方大承气汤治疗胃瘫效果可靠，胃瘫患者能否顺利康复与护理观察工作密切相关。
　　［关键词］ TPN；复方大承气汤；胃大部切除术后；胃瘫护理
　　胃瘫是指胃大部切除术后残胃瘫综合征(post surgical gastroparesis syndrome,PGS)，也称功能性胃排空障碍，是指胃大部切除术后激发的非机械性梗阻因素引起的功能性胃排空延迟，是临床上较为常见的一种胃部分切除术后的并发症，发生率为3％~4％［1］。对它正确的治疗和观察护理，可促进恢复，避免再次手术。传统的治疗包括禁食、胃肠减压、静脉补液、一般支持治疗及应用胃肠动力药［2,3］。但多恢复较慢，不甚理想。近年来，我科在完全肠外营养(TPN)治疗基础上，加用复方大承气汤，利用祖国医学调理功能的优势，纠正紊乱的胃排空功能治疗胃瘫取得良好效果。我科自2000年1月至2005年10月共治疗胃瘫9例，观察护理体会报告如下。
　　1　临床资料
　　1．1　一般资料　　
　　本组9例均未远端胃大部切除术患者，其中男6例，女3例，年龄64岁~79岁(平均年龄71．5岁)。原发病为胃癌6例，胃溃疡2例，十二指肠球部溃疡穿孔1例；消化道重建采用毕I式吻合术3例，毕Ⅱ式吻合术6例。
　　1．2　临床表现　　
　　患者术后3 d~6 d，肠鸣音恢复，停止胃肠减压进食后出现上腹饱胀，轻度压痛，可闻及振水音，肠鸣音稍弱或正常。9例患者均行胃肠钡剂造影检查，可见残胃扩张，蠕动减弱或消失。
　　2　治疗和结果
　　本组患者一经确诊均在TPN(采用华瑞制药公司生产的营养系列产品)支持治疗基础上，增加中药复方大承气汤治疗。本组患者均于2周～4周恢复胃动力。多数患者表现为突然感到饥饿，食欲恢复，进食后无呕吐饱胀。
　　3　护理
　　3．1　心理护理　　
　　因手术打击使患者心理承受能力受到影响，再加上精神紧张而使胃的运动节律出现功能紊乱，继而使迷走神经处于抑制状态［4］，而胃瘫导致残胃扩张，胃黏膜细胞肿胀，并可加重胃功能紊乱，又进一步加重胃排空功能障碍。故做好心理护理，观察患者的心理状态，主动与患者交流，缓解其紧张情绪，消除其恐惧心理并解释此病的特点，向患者树立战胜疾病的信心，早日康复。
　　3．2　保持有效的胃肠减压　　
　　胃瘫患者一经确诊即应行持续胃肠减压，保持胃管在胃通常，观察引流液的量、性质、颜色，告知患者保留胃管的重要性，不可随意拔管，并做好基础护理，防止胃管扭曲、阻塞或者滑脱，定期温热生理盐水冲洗胃管，保持通畅。定期检测生化指标，观察有无水电解质及酸碱平衡紊乱。
　　观察中药治疗作用　　
　　中医理论认为麻醉和腹部手术的创伤可造成腹腔脏器气滞血瘀、肠腑气机运化失调。复方大承气汤具有通里攻下、通腑荡积、行气散结之功效。现代国内研究资料［5,6］证实：大承气汤能加强胃肠道平滑肌的收缩功能，使胃内压力升高，并能增加单位时间内的收缩，可促进胃肠道平滑肌的蠕动和推进，能改善腹腔内血运及肠壁血液循环，减轻阻滞水肿，促进坏死组织吸收及抗菌抗炎作用。茯苓，白术有利水作用，促进水肿吸收消除胃黏膜水肿，可减轻组织水肿和改善胃动力，促进胃排空；另外上述几种中药联合应用还可能具有协同作用。本组采用复方大承气汤加减：川朴15 g、枳实9 g、炒莱菔子30 g、桃仁9 g、赤芍15 g、茯苓12 g、白术12 g、陈皮10 g、生大黄15 g、生姜3片。加水500 ml煎成150 ml~200 ml胃管内分3次注入，夹管2 h~3 h后开放接负压吸引，每日1剂~2剂。用药前要做好宣教知识，取得患者配合，温热汤剂灌入，速度不宜过快，一般无不良反应。本组经应用5 d~10 d后症状均得到明显好转，呕吐停止，胃引流逐渐减少，且患者自觉上腹不舒服，有饥饿感。
　　3．4　TPN支持疗法的护理　　

　　治疗胃瘫的作用机制：TPN能抑制消化液的分泌，从而使胃肠道得到较好的休息［7］。三升袋内提供的营养素符合生理需要量，均匀、缓慢输入使机体能够充分吸收、利用营养素。TPN提供适当的维生素、微量元素、电解质，对维持机体内环境稳定、保护细胞功能有利，也可促使胃壁平滑肌细胞功能恢复。胃瘫症状出现初起尽早使用TPN提供营养支持，对恢复胃壁功能，阻断恶性循环有明显作用。由于本组患者长期禁食及引流液的丢失，往往伴有严重的脱水，电解质酸碱平衡紊乱，故TPN是作为胃大部切除术后胃瘫患者的一种非常有效的支持疗法。TPN是利用周围静脉或中心静脉插管输入氨基酸、糖、脂肪、电解质、微量元素及维生素等，是一项较复杂的治疗方法，可分为静脉置管导管的护理，营养液的配置与输注，以及患者的监测与预防并发症等几个方面。
　　3．4．1　中心静脉导管的护理　　
　　明确导管的重要性：医护人员对患者营养状况应作全面了解和评定，确定营养需要量及权衡TPN对该患者应用的利弊，营养支持过程的配合：静脉导管插入后即可24 h持续输注营养液，但也有一定的危险性，要与患者讲解清楚，活动时注意导管的固定，防止扭曲、牵拉，不可自行随意调节滴速，一旦发生输液管道脱开等意外情况时，不要惊慌，更不要大声喊叫，通知护士及时处理，置入腔静脉的导管有各种类型，事先均应加以检查：灭菌，如果已经灭菌的商品导管，应检查包装是否有破损，是否保持无菌状态，并准备2根~3根导管作更换。根据置管的不同方法备齐用物，并事先高压灭菌处理后备用。穿刺置管最常发生的并发症是气胸，血胸，血管或神经损伤。因此置管时与置管后24 h内严密观察患者生命体征与局部情况，了解患者的主诉，如胸闷，呼吸困难等，及时拔出及时处理，与导管有关的并发症分别是：败血症，多因置管过程中细菌沿静脉导管与组织间的窦道，被污染的营养液由输液管道进入血液产生感染；气栓可因输液未及时更换，输液管接头松脱，静脉导管断裂而引起静脉炎；静脉栓塞可因导管高渗液与感染等发生，病变可累及锁骨下静脉或上腔静脉，代谢性并发症主要有糖代谢紊乱、肝功能障碍、电解质失衡。导管入口处的敷料每日一次或每周3次，视导管口污染的可能性决定，如气温高，出汗多，应及时更换，当TPN治疗完成时或因导管堵塞，疑有导管感染时，应及时拔管，并按压穿刺处1 min~2 min。
　　TPNr配制应设专用房间，每日配液前消毒，操作完毕打扫，通风，每周彻底打扫一 次，配液前仔细阅填配液单，物品应准备齐全，避免多次出入房间。准备完毕，配液前应洗手，不再接触物品，严格无菌操作，按配液顺序分组一次加入，避免反复穿刺，增加污染，注意配伍禁忌。液体配好摇匀，检查有无杂物保存于40 ℃冰箱内，临用时取出。配制液要求24 h内输入。最长不超过48 h，根据计划应用持续输入或循环输入的方法。按时按量均匀完成输液量。每小时输液量不应较计划输液量多于或少于10％，防止过快或过慢。
　　3．4．3　TPN患者除导管局部护理外，还应做好以下几项工作：观察体温，脉搏，呼吸的变化，准确记录输入排出量，按时测定尿糖，尿糖超过(+++)应作处理。留取血液生化标本，动脉血气分析，营养状况的评定，留取24 h尿测定氮平衡，肌酐及电解质。
　　健康宣教
　　做好饮食宣教　　
　　嘱患者禁食，观察呕吐物色、量、性质，观察腹部体征及肠蠕动情况。病情稳定，恶心呕吐消失，腹胀减轻，24 h引流胃液小于200 ml可拔出胃管，先引温开水1 h/次~2 h／次，次日给少量流质饮食，40 ml~50 ml次，逐渐增至100 ml/次~150 ml／次，少食多餐，并逐渐给半流质饮食，以清淡易消化无刺激饮食为主。
　　3．5．2　活动　　
　　术后早期下床活动有利于促进胃肠活动恢复，做好基础护理，注意引流管道在位，避免脱落，同时注意防止褥疮和肺部感染的发生。
　　3．5．3　出院指导　　

　　注意休息，养成生活规律化，少食多餐，选择营养食物，禁食刺激性食物。
　　［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学(上册)［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，1986.
　　［2］姚建高，余震.肠外营养在胃大部切除术后胃瘫应用［J］.浙江医学，2002，24(1)：2223.
　　［3］oykan ,clinical characteristics,patxgikifuxK bs VYAW Profiles,treatment,and longterm followup of patients with gastropariesis［J］.
　　［4］何建苗，蒲永东．胃大部切除术后功能性排空障碍的诊断和治疗［J］．中日实用外科杂志，2003，23(8)：471472.
　　［5］岳华，冯敬坤，王桂英.大承气汤对家兔胃运动影响的试验研究［J］.河北中医，1996，18(6)：2627．
　　［6］金万亮.大承气汤对腹部术后肠功能恢复的疗效观察［J］.中国中西医结合外科杂志，2000，6(5)：326327.
　　［7］黎介寿，韩建旺，顾寿年，等.肠外瘘661例临床分析［J］.普外临床，1994，9：1.