浅论急性重症胰腺炎并发症原因及护理体会.docx

浅论急性重症胰腺炎并发症原因及护理体会【关键词】 重症急性胰腺炎; 并发症; 原因探讨; 护理重症急性胰腺炎(Severe acute Tanereafifis,SAP)是一种起病突然，病势凶险，治疗困难，死亡率很高的疾病，是目前外科急腹症治疗中最棘手的疾病之一。随着SAP诊治水平的提高，监护仪器的发展，直接死于SAP早期急性反应阶段的病例已明显减少，后期死亡者多因各种严重的并发症。SAP的并发症千差万别、程度各一，对发生并发症原因的探讨是成功救治SAP的重要保证。在护理中采取“个体化护理方案”可使并发症的观察及处置得到充分的落实。现将我们抢救SAP病人33例的护理体会介绍如下。1 临床资料近两年我科收治SAP病人33例，男20例，女13例，年龄2281岁，平均58岁，男女比例1，按病理分类均属急性出血坏死性胰腺炎，外伤引起3例，胆源性26例(包括妊娠者3例)，不明原因2例(妊娠者)，暴饮暴食2例。33例均属重症胰腺炎级。28例康复出院(%),5例死亡(%),平均住院62天。2 常见并发症的原因及护理呼吸窘迫综合症(respiratory distress syndrome,ARDS) 又称肺循环障碍性呼吸衰竭，是ANP最常见、最严重的并发症。本组2名女性患者，ARDS几乎与腹痛同时发生，起病急骤，病情无法得到控制，虽经采取各种抢救措施，但入院后分别于24小时， 56小时死亡。29例患者有不同程度的ARDS。目前认为，ARDS的发生主要是胰腺的大量酶原被激活而释放入血，其中卵磷脂酶可分解肺的表面物质，使肺泡陷于萎缩;血管活性物质激活缓激肽可明显增加肺毛细血管的通透性，并致肺间质水肿、出血及灶性肺泡塌陷;由于剧烈腹痛、休克、腹腔内炎症、感染、肺不张和胸膜渗出等因素加重了肺损伤;肿瘤坏死因子(TNF)也参与ARDS的发生。临床上患者表现为呼吸困难，频率增加(2840次/分)，急促、气短、紫绀、伴有辅助呼吸肌过度运动，血气分析PaO2(吸氧情况下)，。高浓度吸氧不易改变缺氧和呼吸状态。见此状况，我们应协助医生完成气管切开，执行机械辅助呼吸(PEEP)。护理措施：(1)严密观察呼吸，保证人机呼吸频率同步。开始时先以35cmH2O的压力为宜，根据病情需要逐渐增加，增幅每次为1cmH2O，一般病人需要510cmH2O，最高不应超过20cmH2O，以免产生气压伤1。(2)保持呼吸道通畅，密切观察血氧饱和度(SaO2)的变化，合理湿化、及时吸痰和引流。(3)改善循环，减轻肺水肿，严格控制输液滴数。(4)对气管插管、气管切开患者，加强局部护理，伤口周围清洁消毒2次/日。(5)对未使用PEEP轻度ARDS者，加大给氧量，给半坐卧位，保持下颌上抬，头后仰姿势，以降低呼吸道阻力。超声雾化吸入，2次/日。(6)病室定时开窗通气，减少人流量，电子灭菌2次/日，物体表面及地面用5%健之素液喷雾，擦试2次/日，防止交叉感染。(7)保持腹腔引流管通畅，及时清除胰周感染病灶，防止胰腺自身消化作用带来的严重后果。出血 ANP出血分为两类：(1)腹腔内出血，多因胰液或坏死组织感染侵蚀邻近器官或组织的血管所致，主要表现，腹腔引流管内少量血性液或大量血液流出。本组大量出血者4例。(2)胃肠道出血，ANP是一种严重的消耗性疾病，胃肠粘膜防御能力极弱，比其它疾病更易出现应急性反应，目前认为可能与神经内分泌轴、细胞因子或炎症介质有关，常表现为呕血或(和)便血。本组有7例。有时因不适当的使用广谱抗菌素，发生二重感染，多发生在患病20天以后。一旦出现口腔假膜或溃疡，尿路刺激症状，腹泻褐色果酱样大便，可考虑为真菌感染。护理措施：(1)严密观察血压、脉搏、尿量变化，观察大便及胃内容物的性质，疑有出血或不能确定时，可用水轻轻倒在大便上，水向四周慢慢流动，可从水的颜色看出是否有血，有时可见少量血丝。胃内引流物可用吸管或注射器吸取，轻轻滴入清水中，引流液慢慢向四周散开，也可看出是否有出血。(2)一旦出现胃肠道出血，迅速通知医生，及时给去甲肾上腺素5mg+生理盐水500ml分次口服，肌注、静脉输注止血药物，特别注意的是冰盐水温度不宜过低，否则引起膈肌痉挛反而加重出血。(3)出现腹腔内出血，遵医嘱用凝血酶4U+生理盐水20ml从引流管迅速推入腹腔，夹管10分钟，肌注立止血1 U，静滴%生理盐水250ml+立止血2 U或洛赛克静推。(4)出血量大时应及时输入新鲜血液，补充止血因子。(5)有效的腹腔灌洗是减轻或减弱胰外侵犯的有力措施，护士应认真、负责、有效地做好灌洗护理。本组7例胃肠道出血经上述方法处理痊愈，腹腔内大出血4例中，2例保守止血成功，1例开腹止血后痊愈出院，1例开腹止血16天后再次大出血，终因病程长、全身状况差而死亡。胰瘘 SAP是胰腺自身消化的病变过程，发病之初即可有胰腺坏死，随着胰腺缺血性改变的加重，胰管继发性破裂形成胰瘘的可能性增加，护理措施：(1)保持引流管通畅，加强引流口周围皮肤护理，防止脱管。引流早期会有一些坏死组织阻塞管道，护士需定时挤压管子，使坏死组织流出管外。协助病人经常改变体位，使引流更加充分。(2)合理使用抑酶药物，必要时用微量泵输注，同时观察用药后反应。(3)禁食、持续胃肠减压，使胰腺处于“休息状态”。(4)营养支持，初期可采用肠外营养，视病情及早应用肠内营养，肠内营养应本着浓度先低后高，量先少后多，质先淡后浓，循序渐进的原则。(5)观察胰漏的性质，并记录胰漏的出量。肠瘘 本组33例SAP患者有5例出现结肠瘘，主要原因是胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁或腹腔灌洗引流管机械性压迫造成医源性肠瘘。护理措施：(1)立即停止空肠喂养，改用肠外营养支持。(2)皮下注射奥曲肽每8小时一次，有助于减少消化液分泌和肠蠕动。(3)瘘口周围的护理，保持瘘口周围皮肤清洁、无异味，给予凡士林纱片保护。(4)关心体贴病人，随时解决大便流出的护理，减轻病人心理上的负担，本组5例采用上述方法治愈。感染 感染是本病后期死亡的主要原因，常见的细菌为肠内G-菌，主要为大肠杆菌，真菌的感染率也很高，主要是念珠菌感染，临床症状没有特异性，早期不易被诊断。护理措施：(1)严密观察体温、脉搏的变化，定时做血液化验，了解白细胞分类及中性数的改变。(2)使用抗生素，及早做多种体液标本细菌培养和药敏，为选用抗生素提供依据，尽量做到合理用药。(3)护士对用药后的反应及时观察上报。(4)当病人经治疗后病情稳定、体温又上升或不明原因出血，情绪低落，反应迟钝或出现一些精神状态改变，要考虑是否为真菌感染，在使用抗真菌药物时，严格观察其毒副作用。(5)使用一次性医疗用品，防止交叉感染，所用医疗仪器每周消毒一次，加强各引流管的更换护理。(6)严格无菌操作，做好深静脉导管护理，减少导管与外界相通的次数，保持肝素帽内不存血。肾功能不全 也是SAP常出现的并发症，其主要原因与休克、感染、出血有关。胰腺出血坏死，大量渗出，体液丢失在腹腔、腹膜后间隙，血容量锐减，肾脏缺血，肾滤过率降低，临床出现少尿，细菌内毒素及胰酶产生的蛋白分解产物成为肾脏的毒性物质，加重了肾脏的机能障碍。护理措施：(1)密切观察尿量、尿比重及尿的色、质，必要时给予留置导尿。(2)预防泌尿系感染，膀胱冲洗2次/日，注意无菌操作，冲洗液加温至37左右，防止冷热对膀胱粘膜的刺激，冲洗会阴2次/日，用%新洁尔灭棉球擦拭尿道口2次/日。(3)用药时注意药物的肾毒反应。(4)严重者可作血透。(5)补充血容量、提高血压。3 体 会加强护士对SAP并发症发生原因的认识 胰腺是腹腔外科发展较为缓慢的学科，它的许多奥秘是近30年来随影像诊断学、细胞学、免疫学、抑酶药物学、肠内外营养技术的应用才有了长足的进步，过去临床工作中对护理此病较为盲目与被动，一旦凶险的并发症出现，往往不知所措，更谈不上提前预见和及早的处理，学习和认识了相关知识后，对上述病人观察有的放矢，处理及时有序，使许多并发症得以及早发现，及时处理。重视对患者疾病知识的宣教 由于SAP并发症的发生率较高，迅速且凶险，病人入院后应将疾病的发展与转归向病人及其家属做简略的宣传，使他们对疾病的病程有一定的了解，随时能较好的配合治疗，而不因为病情复杂、病程长、消耗大而产生急躁情绪。宣教内容包括：(1)重症胰腺炎是一个什么样的疾病，大概分几个阶段，每个阶段会出现什么样的临床症状及并发症。(2)什么情况下选择手术治疗，手术前后应注意什么，并说明有时候一次手术不能解决所有问题，常需多次手术。(3)术后灌洗起什么作用，病人应怎样配合。(4)饮食在该疾病中的作用，病人应怎样配合等等。个体化护理方案 SAP是一个全身性疾病，病程极其复杂，并发症多而凶险，因此须根据病人具体情况制定出“个体化护理方案”。如发病初期应严密观察血压、脉搏、体温的变化，判断休克的程度和感染的倾向。而后应注意腹腔感染和其它并发症，腹腔灌洗的目的为排出腹腔内积液和坏死组织。护士一定要保证定时灌洗，并注意灌洗液应做到进出平衡。保证用药的及时性 由于SAP疾病的复杂性，药物的使用常多变而紧急，护士必须保证医嘱执行的时间性，有些药物限时限量，如施他宁、善得定必须严格遵守单位时间内的注入，凝血酶必须掌握用药方法，以免造成浪费或耽误治疗，抗生素的应用需按时，现用现配以免氧化还原反应降低药效、影响治疗，抗真菌药品需严格观察用药后的毒副作用。要有整体观念 SAP对生命的威胁主要不在于疾病的本身，而是上述诸多的严重并发症，因此在护理SAP患者时，要把各器官的反应看成一个整体，把对生命征的动态变化与各并发症联系起来考虑，防止过于注意某些表面观察而忽视了更隐匿、更严重的并发症。例如1例男性病人，肺部感染极其严重，体温、血象升高，经使用亚胺培南西司他丁(泰能)1g静滴2次/日，12天后，体温仍不下降，腹部CT证实，腹膜后有一较大脓肿，经切开引流后，体温迅速下降。4 结 论SAP患者的治疗复杂而困难，病情变化快，并发症多，护士掌握了并发症的发生原因后，主动采取“个体化护理”措施，有的放矢的观察病情，及早发现问题，严格护理操作。根据不同病理阶段、不同临床表现指导病人配合治疗，及时处理突发的病情变化，为救治病人赢得时间，对成功救治SAP患者起到了重要的作用。【参考文献】 1 陈燕昌,黄鹤光,陈大良,等.急性重症胰腺炎APACHE评分的应用价值J.中国普通外科杂志,2002,11(3):139. 何跃明,吕新生,黄道华,等.急性重症胰腺炎合并深部真菌感染J.中国普通外科杂志,2002,11(3):135.