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微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血新进展

　　【关键词】 血肿
　　自1989年Auer LM［1］率先引用神经内镜直视下微创清除脑内血肿，创立了微创治疗高血压脑出血新途径以来，经过16年的实践与探索，使高血压脑出血微创治疗迈出了可喜的步伐，其临床研究和学术争议现已基本达成共识，即微创血肿引流术的疗效要明显优于传统开颅脑内血肿清除术［2，3］。
　　1 微创引流术的方法
　　目前临床上最多应用的方法有：锥颅置软管引流术：即徒手锥颅法，也可以称作软通道技术之一。孙树杰［4］教授发明的锥颅专用器械及直角定位尺较传统锥颅方法向前迈进了一大步，经临床实践疗效卓着。硬通道微创碎吸术：万特福公司YL-1型颅内血肿穿刺针受国内大多数基层医院青睐，它不仅有自锁通道，而且用电钻驱动可操作性强，加上特制的血肿粉碎器能将凝血块碎吸引出，临床用途正在逐步扩大。颅骨钻孔、Y型硅质双腔管引流：陈民生等［5］的研究表明，血肿腔引入Y型双腔管既方便了血肿引流，又为术后血肿残腔给药留下了通道，此种冲洗效果优于单腔管，具有选择早期或超早期置管血肿引流的优势，病死率低于国内其他报道。双侧侧脑室交替引流：熊祥云等［6］用脑室双额角锥颅法分别置入硅胶管，术后用生理盐水少量冲洗双侧脑室，先对出血多的一侧用尿激酶1万u加生理盐水4ml注入脑室，闭管4h开放引流，同时对侧引流管自然敞开，如此两管交替冲洗，次日行腰椎穿刺脑脊液置换，每日1次，每次30ml，留管5~10天，该方法优于额角单管法。采用脑室引流术能减少梗阻性或交通性脑积水的发生，而脑脊液净化疗法又可加快第三、四脑室及中脑导水管积血块的清除，使全脑室系统尽早畅通。显微锁孔开颅术：该方法目前为大多数医院神经外科医师所推崇，它创伤小，借助显微镜通过“门洞效应”，窥视深部术野，操作简单、止血可靠，具有全面清除血肿、对周围脑组织损伤小等优点［7］。顾建华等［8］创用小骨窗肉眼直视下清除大部血肿，残腔安放双腔引流管，经细管注入UK 5万u，夹管3h后开放粗管，继以甘露醇125ml慢滴冲洗，每日4次，置管时间5~10天，能减少甘露醇全身用量，减轻局部脑水肿，保护缺血“半暗带区”神经元功能，亦具有微创术的特点和效果。
　　2 脑内血肿微创引流术定位方法的选择
　　经过十多年的探索，脑内血肿定位方法大体经历了标记物定位法、立体定向仪精确定位法、神经外科手术导航系统及螺旋CT三维图像后处理虚拟定位法。标记物体表定位法对大多数基层医院而言，可谓简单实用，有许多方面值得借鉴推广。譬如从简单的造影剂充管、金属片、三角形定位板粘贴后CT平扫，到直角定位尺、L型网板，均是将CT片数据转换成体表投影，确定穿刺入颅点，乃不同方式下的同一思维方法，其弊端是定位不准，穿刺方向和深度不能很好把持。而青岛产的简易无创脑内血肿立体定位器相比之下有其独特的优点 ［9］，其定位方法是选取CT血肿最大层面，按血肿长轴设计入颅点，操作简单、实用，且又是软通道技术，适合目前国情下大多数医院推广应用。立体定向仪经额叶入颅避开了脑内重要结构，利用X、Y、Z三维坐标数据，确定穿刺点，定位精确［10］。立体定向技术解决了穿刺精度，但由于框架的影响，常不能按照设想的最佳入颅点穿刺血肿，在实际应用中大打折扣。神经外科手术导航系统利用头皮4~6枚金属标记物扫描后获得的数据进行三维图像重建，麻醉后装置头架，然后进行导航系统摆位、空间配准、选择血肿中心作靶点，颅骨钻孔，将硅胶管穿入导针并固定于器械夹，然后进行器械注册，在导航系统引导下准确穿入血肿中心，适合于少量及深部血肿。螺旋CT图像后处理技术指导高血压脑出血微创清除血肿，也是利用头皮放置金属标记，穿刺前行SCT扫描，应用图像重组技术显示血肿三维立体形状，并保留重组图像，帮助术者确立最佳穿刺点，在CT引导下使穿刺针准确入颅达到血肿中心，能确保最大量清除血肿［11］。
　　3 手术时机及适应证的选择
　　经过十多年的临床验证，无论从近期疗效、死亡率，还是从远期随访比较，现多数学者基本上倾向于微创手术［10，12］，包括立体定向、钻颅引流、锥颅碎吸、显微锁孔术等，因其共同特点是创伤小，局麻即可完成手术，对病人内环境干扰小，有利于术后神经功能恢复，特别适合年老体衰或者合并严重心、肺、肾疾患的患者。手术时机的选择是争议最突出的问题。传统的观点认为，高血压脑出血应在发病后2周手术，近代观点认为应在发病后24～48h之间手术较为理想。当今研究认为，高血压脑出血一般在出血后30min形成血肿，6～8h后血肿周围脑组织出现水肿缺血半暗带，且随着时间的延长，脑细胞凋亡加重。因此，很多学者主张对条件适合的病例应行早期或超早期手术。但也有学者持反对意见，认为超早期手术术后再出血发生率高，增加死亡的危险性。目前对微创引流术的时机，有学者主张在发病后6～24h内施术是最佳时机［13］。当然，超早期手术能在血肿外围水肿带出现之前，解除压迫、改善血供，有利于神经功能恢复和挽救病人的生命，疗效确实好于其他时机。康桂泉等［14］对79例高血压脑出血手术，超早期手术组死亡率13%，而非超早期组死亡率%。车万民等［15］的临床资料证实，超早期手术病死率明显低于其他各组，二者在统计学上差异具有非常显着性。向强等［16］研究认为发病后5～7h作为微创手术救治时间窗是较为适宜的选择，有效率达%，死亡率低只有%，术后半年随访ADL1～3占%。而发病7～24h手术ADL最低，仅有%。刘甲才等［12］不主张行超早期微创手术，因其术中不能止血是致命的弱点。他们认为手术适应证应根据病人年龄、出血部位、出血量、发病时间、病情进展快慢以及有无合并重要脏器疾患等综合判断。
　　微创治疗的适应证与禁忌证尚无最终定论。适应证可概括为：出血量：幕上出血量在20～80ml，幕下10ml，脑干出血3ml；意识状况分级：Ⅱ～Ⅳ级是绝对手术指征，Ⅰ级征得家属同意并符合第1条中的某一项也应积极手术，Ⅴ级如心率、呼吸平稳，应作为手术指征；出血部位：壳核、丘脑、小脑、皮层下出血；血肿破入脑室：是脑室引流的指征［17］。
　　微创治疗的禁忌证：年龄在70岁以上；出血量80ml且脑室内有较多积血；一般情况差且伴有多种严重疾病；有继续出血倾向或合并出血性疾病；病情V级以及部分Ⅳ级合并脑疝者。
　　血肿抽吸量一般遵循的原则为：手术时机在超早期尽量少抽，以适当减压为目的；早期可抽取50%左右，延期75%左右；血肿量60ml首次抽取2/3～3/4，60ml者掌握在1/2～2/3左右，以防抽取过多诱发出血。
　　4 微创术中血肿冲洗液及溶凝剂的配制
　　周献忠等［18］用0～4℃冰生理盐水500ml加肾上腺素1mg和肝素万u配制的冲洗液，插入针型血肿粉碎器，每次推注3～5ml冲洗液，利用射流作用冲击胶状血凝块，重复操作直到引流液由暗红转为清亮，术后保留针型粉碎器，用生理盐水调控持续灌注冲洗血肿腔，冲洗结束后经粉碎器注入血肿液化剂3～5ml保留4h后开放引流，并通过粉碎器持续点滴冲洗至清亮。第1日重复操作2～4次，第2日以后每日2～3次，微创持续冲洗清除术能使血肿腔保持一个亚低温恒压状态，更有效地止血和预防术后再出血、颅内感染和加快血肿清除速度。溶凝剂绝大多数医院都选择尿激酶，1～10万u不等，注药后夹管3～6h开放引流。但姜珉先等［19］认为注药4～6h血肿溶解量很少，且作用不充分，黏稠的血块不易引出，主张以每20ml血肿给UK 5000u的比例，3ml盐水溶解后注入，夹管24h后开放引流并重复操作，夹管期间严密观察意识及生命体征，如有恶化随时开放引流复查CT。重组链激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂的溶凝效果显着优于UK，然因价格高昂等原因临床少用或滞用。
　　5 微创术后再出血的预防和处理
　　再出血多发生在术后8h～4天内。最常见为原血肿腔内再出血，临床报道在4%～16%。目前比较统一的观点认为再出血的原因：高血压脑出血患者小动脉壁存在有纤维变性、透明样变，甚至动脉粥样硬化斑，血管硬、脆，缺乏弹性，容易破裂出血。还有学者认为高血压患者脑内末梢小动脉上存在粟粒状微动脉瘤，当血压骤然升高时可破裂出血。血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢，血肿壁尚未形成。抽血时间过早或过量，或速度过快，损伤了血肿腔周围的脑组织。术后血压控制不理想，病人躁动不安，血肿凝固时不恰当使用UK等［20］。呼吸道不通畅时血压易波动引起再出血，病人可因昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道梗阻，故昏迷病人宜及早行气管切开。情绪与排便因素：病人意识好转后常伴有偏瘫、失语、生活不能自理，加之对疾病的认识不足，极易产生忧虑、恐惧、急躁等情绪波动，或排便用力过猛诱发血压骤然升高，导致再出血。凝血功能障碍：高血压、冠心病、肝功能不良等长期服用阿司匹林、非皮质类固醇抗炎药导致凝血功能异常，术后易再出血。
　　再出血的预防应当是医护人员和家属共同关注的焦点。在短时间内将血压控制在目标血压范围之内，能防止出血事件的发生，一般术前将血压控制在130～150mmHg/80～95mmHg比较稳妥。高晓兰等研究表明，高血压脑出血再出血常见于舒张压90mmHg的病例，而舒张压70mmHg的病例无一例发生再出血。术后适当应用镇静剂，防止躁动，严密观察生命体征变化及引流管液的性状，加强心理疏导与情感交流、生活护理显得尤为重要。术中掌握次全血肿清除，无阻力抽吸、等量置换的原则，术后用低温盐水持续灌洗的方法能预防再出血。若术中发现活跃出血应采取以下措施：立即停止抽吸，局部应用止血剂，3℃冰盐水5ml+肾上腺素或立止血1KU+盐水10ml反复冲洗血肿腔，安放可靠的引流管，若观察出血严重，止血无效者立即复查头颅CT视情况必要时开颅止血。
　　6 微创血肿引流术治疗高血压脑出血的疗效和预后
　　影响预后的主要因素有血肿的体积与部位、意识水平、年龄、血压、颅内压、神经缺失及合并其他系统疾患。开颅手术平均病死率在%，微创仅13%，致残率比较明显下降，提示微创组疗效优于手术组。有学者主张GCS在9～15分者采用微创手术效果较好。张晓华等［21］研究1418例出血量≤60ml病死率为%，而60ml者，病死率上升至%；病情在Ⅰ～Ⅱ级者，病死率为%，Ⅳ级以上达%，壳核、丘脑部位出血病死率均为19%，小脑高达%，脑叶出血仅%。
　　出血量80ml、出血量大且破入脑室呈铸型、丘脑出血、脑干出血预后差，病死率高。有学者统计破入脑室累及第三脑室、中脑导水管、第四脑室者，死亡率100%。出血量60ml，外囊和脑叶出血疗效好，基底节和内囊出血次之，丘脑和小脑出血效果最差。
　　7 拔出引流管的指征与时间
　　血肿内引流管一般在术后3～5天依据CT复查结果血肿消除达80%～90%即可拔出；脑室内引流管拔管指征：引流液颜色变清亮并保持不加深24h，夹闭引流管24h无颅内压增高表现和CT脑室无扩张，持续引流的时间一般在1～2周。
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