医师多地点执业现象的法理透视.docx

医师多地点执业现象的法理透视

　　［摘 要］ 医师多地点执业作为一种社会现象，有其丰富的法律内涵，并且蕴含着一定的法律价值，是医师作为人本身所天然具备的迁徙自由权利在职业领域内的真实表达，同时也有利于促进社会经济发展、实现国家的法治。因此，应采取相关政策与措施，对其进行鼓励和规范。
　　［关键词］ 医师多地点执业；内涵；价值；措施
　　Abstract:As a social phenomenon，working in different places for physicians itself is rich in legal connotation andcontains some legal value. This embodies that physicians are born with the right of freedom of moving from one place to another place in the professional field. Meanwhile, this movement can promote socio-economic development and fulfill the nomocracy in the country. Therefore, the government should adopt relevant policies and measures to encourage and regulate physicians multi-site practice.
　　Key words: physician multi-site practice；connotation；value；measure 
　　1999年5月1日在我国正式实施的《中华人民共和国执业医师法》，和卫生部陆续出台的《医师执业注册暂行办法》、《关于做好医师资格证书及医师执业证书发放工作的通知》、《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》等法律法规，为各地医政部门贯彻实施《医师法》提供了法律保障，我国医师执业准入制度和医师管理工作逐步纳入法制化轨道。但是在《医师法》实施过程中，逐渐暴露出一些问题。其中，最令人关注的就是：在注册地点外，一些医师利用“会诊”、“兼职”等方式，变相多地点执业，产生“飞行手术”等“走穴现象”，《医师法》规定的医师注册执业制度显得苍白无力。随着医师多地点执业的呼声愈来愈高，各级医疗机构、卫生行政部门围绕医师多地点执业的条件、利弊进行了相关的研讨。全国人大代表、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院院长徐秀玉也曾提出“完善医师多地点执业体系，促进医师多地点执业立法”的建议。那么，“医师多地点执业”具备怎样的法律内涵，它又蕴含着何种法律意义以及如何设计这一制度，就是一个值得认真思考的问题。目前国内法学界就这一视角尚未展开充分的研究。本文试图就此做一些探讨，以求教于方家。
　　一、何为医师多地点执业？
　　医师多地点执业有时被表述为“医师异地执业”、“医师兼职”等，卫生部医政司起草的《医师多地点执业管理暂行规定》第一条明确规定：医师多地点执业是指取得“医师执业证书”的执业医师在两个以上医疗机构从事执业活动的行为。 据此，我们可以从四个方面来认识这一现象。
　　1.医师多地点执业的主体是医师，而且这个主体有所限制，即必须取得“医师执业证书”。医师多地点执业的主体条件是区分“医师多地点执业”与“非法行医”行为的关键，有时也是认定罪与非罪的关键。《刑法》第三百三十六条第一款规定，未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的构成非法行医罪。根据该法律规定，非法行医罪的主体仅指未取得医生执业资格的人，如果是具有医师执业资格的人，根本不存在非法行医罪的问题。 医师多地点执业有一定的范围限制，即医师在两个以上医疗机构进行执业活动。另外，《医师多地点执业管理暂行规定》第三条明确规定：医师执业地点总数不得超过3个。 我国现行法律没有强制医师必须多地点执业也没有明令禁止多地点执业。从法律角度看，“医师多地点执业”是医师所享有的一项工作权利，对于医师而言，他们既可以多地点执业，也可以固定执业，选择“一地执业”还是“异地执业”，最终决定权在医师本人。《医师多地点执业管理暂行规定》一、三条的规定，究其目的也在于对医师权利的保障，而非严格的限制。 医师多地点执业行为是医师“治病救人、救死扶伤”职业道德规范下的职业行为。
　　综上所述，笔者认为，“医师多地点执业”是医师基于职业道德而为的一种职业行为，是法律赋予医师的一项工作权利，也是医师正常工作的合理延伸。
　　二、医师为何多地点执业？
　　自从《医师法》实施以来，很多地方的医师已不再是“一地执业”而是“异地执业”。在笔者看来，这种现象理属正常，因为医师多地点执业存在多方面的必要性。
　　1.从人性方面看，医师多地点执业或异地执业，是医师作为人本身所天然具备的迁徙自由权利在职业领域内的真实表达。追其本质，医师乃人类一员。在古汉语中，“人”字是一个象形字，它有较长的一撇和相对较短的一捺构成。根据东汉许慎《说文解字》的介绍：“人”字“象人之侧为面形，前身为臂，下为胫。”［1］这就是说，古汉字中的“人”字所描摹的恰好是一个正在行走中的人。这使我们看到了“行走”、“移动”是人的一个非常重要的属性。随着社会的进步，这种重要的属性慢慢演变成了人们的一种法律上的权利，亦即迁徙自由权利。迁徙自由给个人的自由发展提供了广阔的空间。多地点执业是医师迁徙自由权利的一种职业上的表现方式，也是其作为人的一项权利。医师作为专业精英，有精湛的医学知识和高超的医道技术，在法治社会构建过程中，法律允许他们选择异地执业或多地点执业，就是对其迁徙自由权利的最直接保障，也是对其人性的最高尊重。相反，限制压制，将是对医师人性的漠视。 从经济方面看，医师多地点执业或异地执业，是实现卫生经济快速增长的重要元素。马克思曾经指出，人是生产力诸要素中最活跃的要素。市场经济的一个重要的前提，就是劳动力的自由活动。市场经济体制的建立和发展要求城乡劳动者、资本、物资及技术等生产要素按照市场经济规律进行有效的配置和组合，形成全国统一的大市场。截至2004年底，我国共有卫生人员万人，其中城市卫生人员万人，县及县以下地区卫生人员173万人。卫生资源的城乡差别严重阻碍了卫生经济的发展，尽管卫生部提出万名医师支援农村的政策取得了一定效果，但也无法从根本上解决这一难题。市场条件下的卫生经济建设需要的是人才，而且关键是医师，这就必须树立以人为本的科学发展观，充分保障医师多地点执业，积极吸引医学人才，使医学人才能出能进，而不至于使其因指令性计划而被固定在一处。鼓励医师多地点执业有利于卫生人力资源的开发和卫生人才的培养。很多农村医院的医师，由于信息闭塞、经济相对落后等因素制约，根本没有机会接触到新技术、新疗法，也没有机会参加学术交流活动，业务水平难以提高。而上级医院年资高、临床经验丰富的医师到这些医院执业，能给他们提供便利的条件，有利于提高基层医务人员的业务水平和服务质量。并且，适当增加高级医师的执业地点，会使其因业务技术得到社会的认同而产生进一步追求解决专业领域难题、更好地服务于社会的精神动力。另外，社会主义市场经济是开放的经济形态，多地点执业不仅要立足国内也要远瞻国外。1993年我国开始实施《外国医师来华短期行医暂行管理办法》，其中第九条规定，邀请或聘用单位分别在不同地区的，外国医师应当分别向当地社区的市级以上卫生行政部门申请注册。这也为我国医师多地点执业或异地执业提供了制度佐证。
　　3.从法治方面看，医师多地点执业有利于增强医师与患者的法律意识，维护社会主义法治。人类法制史已经证明，在一个陌生社会最容易认同法律。宗法血缘关系的社会是一种“低头不见抬头见”的熟人社会，“出入相友，守望相助”，维持这种熟人社会秩序的方式只能是那些亲情乡情所迸发出来的美德良俗。“尚德厌讼”的熟人社会使得法从根本上只是扞卫道德的一种工具，这种传统理念和制度模具加上自然经济的限制，形成的便是一种熟人伦理下的心理忍让。后来，国家的形成和法律的健全打破了以血缘关系为纽带的熟人社会格局。正如恩格斯的《家庭、私有制和国家的起源》所言，“从法律的起源来看，法律是人类道德沦丧，无法自治之后产生的”。法律的作用以其对于国家的地域性统治而在一个相对陌生的社会里逐渐凸显出来。对于多地点执业的医师以及异乡的患者而言，它们形成的社会就是一种陌生人社会，异地执业打破了这种熟人伦理的樊笼，带来了更多的陌生人之间的利益冲突和利害关系，“熟人伦理”［2］再也无法解决纷繁复杂的社会关系，医患双方开始转而寻求法律上的帮助和保护。“法律是不易自发产生信用的陌生人发明的强制性信用工具”，［3］而鼓励医师多地点执业使这种工具成为了现实，为维护法治起到了积极作用。
　　三、如何实现医师的多地点执业？
　　1.要理性认识“多地点执业”作为一项权利自由的限制条件。如前文所述，“多地点执业”是医师在执业过程中的一项权利自由，但是任何自由都不是绝对的，都是有限制的。洛克说过：“哪里没有法律，哪里就不能自由，但是正如人们告诉我们的，并非人人爱怎么样就怎么样的那种自由。”［4］ 孟德斯鸠也说：“自由是做法律所许可的一切事情的权利；如果一个公民能够做法律所禁止的事情，他就不再有自由了，因为其他人也同样会有这个权利。”［5］一方面，卫生行政部门要在立法层面对多地点执业的主体、范围等方面做出具体的限制规定，另一方面医师也应该从理性上深明自己异地执业的限制条件，对限制自己执业的法律规定要予以尊重和配合。 要设计出台相关的卫生法律制度，使得医师多地点执业具有可操作性。理性的思考为我们确认医师多地点执业奠定了一种牢固的认识基础，但这种抽象的认识要转化为具体的操作，相关制度的设计与改革就显得十分必要。具体而言，要做到以下几点：
　　一是法律要严格规定医师多地点执业的准入制度。对允许多地点执业的医师要明确规定其专业技术职称要求，而且要明确医师进行执业注册的医疗机构的数目。
　　二是法律要设定对多地点执业医师的考核标准。医政管理机构要每年对多地点执业医师进行技术和道德水平考核，对达不到标准的医师应取消其多地点执业资格，从而保证医疗质量。
　　三是医政管理机构对允许聘用多地点执业医师的医疗机构也要制定管理标准，对其技术力量、医疗设备等软硬件条件要进行定期考评，以保障医疗服务质量。
　　四是出台配套法律措施，解决医师因多地点执业带来的劳资纠纷。由于医师在注册地点之外执业，不能与医院签订有效的聘用合同，故任何一方违约都不能得到法律或劳动仲裁部门的保护，特别是当问题发生在聘用方时，医师的权益常常受到损害，卫生立法部门要结合《劳动合同法》制定措施，保护医师的合法权益。
　　五是转变政府职能，加强医院行业自律。医师是具有高等教育经历、高级专业技能和职业道德水准要求较高的专业群体。根据国际惯例，应当实行行业自治。因为行业自治能降低政府管制成本，加强群体自律，更好地为公众服务。而要达到上述目的，政府必须转变职能，从行政许可的主体转变为行业自律组织监管的主体 。
　　［参考文献］
　　［1］ 王弘力.古篆释源［M］.沈阳：辽宁美术出版社，1997：686.
　　［2］ 王向前.“道德诚信”与“法律诚信”［N］.光明日报,2002-10-15(1).
　　［3］ 郝铁川.法律是一种生活艺术［M］.北京：法律出版社，2002：195.
　　［4］洛 克.政府论［M］.台湾：商务印书馆，1983：36.
　　［5］ 孟德斯鸠.论法的精神：上［M］.台湾：商务印书馆，1997：154.