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周围型肺癌早期影像学诊断分析

　　【关键词】 周围型肺癌；早期；影像诊断
　　［关键词］周围型肺癌；早期；影像诊断
　　近年来,我国肺癌的发病率呈明显上升趋势,且其确诊时已多为中晚期,失去了根治时机,因而早期诊断治疗就显得尤为重要。有报道指出,在今后30 a,肺癌将成为我国居民的的重点和难点,也是我们日常工作常需解决的主要问题,而影像学检查在周围型肺癌诊断中起着重要作用,本文对其影像学特点分析如下。
　　1　资料与方法
　　一般资料　选2000年1月至2005年12月在本院确诊的40例患者,其中男性31例,女性9例,年龄35岁～74岁,平均年龄47岁。临床大多无症状,体检发现28例,12例以胸部不适、咳嗽、胸痛、偶有血痰或发热就诊。其中31例为周围型小肺癌,9例肺结核。病灶直径1 cm 8例,1 cm～2 cm 9例,2 cm～3 cm 23例;病变部位右肺29例,其中上叶前段10例,尖后段7例,中叶4例,下叶背段4例,下叶基底段4例；左肺11例,其中上叶7例,下叶背段2例,下叶前基底段2例。病理诊断:腺癌21例,鳞癌9例,未分化癌6例,混合型4例。30例因咳嗽痰中带血丝等症状临床就诊，10例为体检时发现。40例全部胸部正侧位片及部分病灶断层,40例胸部CT扫描层厚10 mm,病变部位为3 mm薄层扫描。
　　影像学特点　本组均行X线胸片、普通CT和(或)螺旋CT检查,均见肺周围孤立块影。钙化灶直径2 cm 3例,2 cm～6 cm 19例,6 cm 18例;伴液化空洞9例,有明显分叶8例。点状及结节状钙化23例,其中单发17例,多发6例,大多位于瘤体外周部,钙化灶CT值较高(260 Hu～700 Hu),并在X线胸片上可显示钙化;斑点状钙化11例,钙化部分比点状或结节状钙化大,CT值相对较低(100 Hu～150 Hu),钙化灶多位于瘤体内部,大部分X线胸片不能显现。
　　2　结果
　　X线胸片表现　呈密度较高、轮廓模糊的结节状或球形病灶者31例、呈肺炎样小片状浸润者9例。
　　CT、螺旋CT表现　以分叶征、细短毛刺与锯齿征、空泡征/细支气管充气征、血管集束征及胸膜凹陷征为诊断肺癌的有价值的基本征象进行观察分析。同时具有上述4 种征象者22例,具有3种以上征象者18例。有26例显示分叶征;21例显示细短毛刺和锯齿征;29例有血管集束征;25例显示空泡征/细支气管充气征;22例显示胸膜凹陷征。
　　CT动态增强扫描　40例中有6例作此扫描,以CT增强值在20 Hu～60 Hu之间作为诊断肺癌的一个指标［5］。6例中有4例CT 增强值在此范围,20 Hu 1例,60 Hu 1例。
　　3　讨论
　　孤立性肺结节(4 cm)良、恶性病变的诊断历来是影像学的难题之一,而周围型支气管肺癌(peripherallung cancer,PLC)的定性诊断仍是影像诊断的研究热点。目前对SPN的研究主要集中于其形态、内部结构、密度特征及CT 增强值的变化及血管分布改变等方面。Swensen,Yamashita等研究认为SPN的CT增强值在20 Hu～60 Hu之间时可以作为恶性肿瘤的一个指标,CT增强值≤15 Hu,可强烈提示为良性结节。影像学检查是诊断肺癌的主要手段，胸部X线检查的敏感性大约是直径1 cm以上的结节性病变,对肺癌诊断存在漏诊率高的问题，但每年1次的胸部X线检查使1期肺癌的检出率增加26%～32%［1］。而且CR、DR等数字影像技术也已经开始用于肺癌的检出和初步评价,其图像质量越来越好,并可消除胸廓骨骼的影响,调节灰阶,进行放大等后处理,有助于降低肺部小病变的漏诊率。
　　胸部平片及体层摄影在胸部疾病影像诊断中胸片是基本检查方法,SPN往往在常规胸部X线平片检查时发现。普通X线检查可以对病变准确定位,但因其分辨率差,无法观察细微结构,对肺尖、心、肋膈角等较隐蔽部位的小SPN有时难以发现,更无从观察其密度和结构。因此,定性诊断有一定限度。体层摄影是胸片重要的补充检查方法,可观察肺内球形或肿块阴影的边缘和内部结构,观察气管是否通畅,结节与气管的关系,确定病变区有无空洞等。其表现为:癌肿为球形和不规则形。不规则形为肿瘤各部分生长速度不一或结节内部纤维化、机化所致。早期直径≤2 cm时,结节呈轮廓模糊的球形或小片状阴影;肿块边缘多有分叶或脐样切迹,也可呈边缘平滑的阴影;肿块边缘模糊或有毛刺，也可光整。常规X线胸片不易显示细小毛刺;肿块的密度多数比较均匀,部分瘤体坏死引流形成偏心、厚壁空洞,鳞癌常见,病灶内可见小低密度或透光区,称小泡征,多见肺泡癌和腺癌,极少见肿瘤内钙化;邻近胸膜受侵,局部胸膜增厚、凹陷,即胸膜尾征、“兔耳征”、胸膜凹陷征等。气道体层摄片仅能显示肺段支气管,无法显示段以下支气管与肿瘤的界面关系。
　　CT、HRCT(包括增强)检查及表现目前多采用CT检查。该法简便,密度分辨率%较普通X线的2%高，且CT扫描可以显示胸片不能显示的小病变及结节内部的细小结构。HRCT对细小病变的显示较普通CT更为清楚,对早期诊断和鉴别诊断有价值。螺旋CT扫描时,检查床连续匀速运动前移,可获得胸部连续图像,发现肺内小结节优于普通CT,由于扫描时间短,增强效果好,又可减少50%对比剂量,CT检查价格较低廉,易被患者接受。CT除能更清晰显示肿块在胸部平片及体层摄影片的表现外,还能较好显示肺内血管纹理朝向肿瘤弯曲或聚拢之征。肿瘤一般为单支血管供血,有时因反应性纤维结缔组织增生将附近血管牵拉靠向病变形成血管纠集征。CT增强及HRCT表现:Yamashita等［2］认为,病变强化主要与对比剂进入病变血管外间隙以及病变的血管数量增加等因素有关,血管越丰富,强化越明显。其增强的形态特点：不强化:主要见于良性；均匀强化:多见于腺癌,偶见于结核瘤；不均匀强化:病灶内见点条或片状不强化或强化显着区，良恶性结节均可有此改变；周围强化:由于病灶中心液化、坏死或干酪形成,中心不强化,周边强化。可为鳞癌或结核病变；包膜样强化:多见于结核瘤。Zhang等报道炎性假瘤可均匀强化、不均匀强化和周围强化,且强化的周边部分比恶性结节更不规则。即炎性假瘤的强化形态没有明确特征可寻。而增强值的变化特点:Swensen等对550例SPN进行了增强前后CT值变化的研究,结论是增强后CT值增加≤15 Hu时,强烈提示良性结节。Yamashita等［2］报告结果是所有肺癌增强值均25 Hu。增强值25 Hu的结节高度怀疑为肺癌。Zhang和Kono也报告恶性结节增强值42 Hu,炎症良性结节增强值44 Hu,即SPN 的增强值在20 Hu～60 Hu之间时,可以作为恶性肿瘤的一个指标［3］。＞60 Hu时,炎症性结节的可能性大。
　　鉴别诊断　本病可与多种病变鉴别:结核球,病变好发于两肺上叶尖后段及下叶背段,密度较高且常钙化,包膜下环形钙化、空洞及卫星灶等可与本病鉴别。球形肺炎:病灶边缘模糊,好发于肺野外围,形态呈楔形或长方形且边缘较宽,无强化或强化较轻。纤维瘤:病灶密度高,界线清,无分叶、无空洞、无毛刺,可与肺癌鉴别。另外,转移瘤因有原发病史及多个病灶更容易鉴别。当然,在诊断过程中,还应密切结合临床及重要的实验室检查等综合考虑后做出最后诊断。我们认为 cm 的病灶增大缓慢,恶性征象少,本组有2例观察1 a才增大 cm,另1例经抗结核治疗2 a 无明显变化。当直径 cm 时病变增大较迅速,一般1个月～3个月会有大的变化,恶性征象也逐渐增多,甚至发生转移,尤其小细胞癌早期即可转移。总之进行性增大,不论抗炎抗结核都不会缩小是肿瘤的特征。恶性征象明确后不能因钙化或空洞的存在而动摇诊断,在动态观察中,钙化与空洞随时间变化,其大小、位置、形态也会发生变化,本组有5例病灶内钙化表现为斑点状、偏心性,随时间变化改变位置,有3例小空洞表现为偏心性,随时间变化呈圆形、新月形或裂隙状,也可扩大或缩小。应用薄层CT对显示病灶不光滑,浅分叶甚至毛刺及结节内钙化、空泡征及空洞较常规CT 为佳［4，5］,尤其 cm的结节,诊断价值较大。本组5例采取2 mm～5 mm的薄层扫描其中4例能显示出恶性征象。应用增强CT:CT值增强量15 Hu～60 Hu多为恶性病变,15 Hu 多为良性,60 Hu 多为炎症［6，7］,本组4例增强CT扫描完全相符,所以在鉴别诊断中多利用CT 增强扫描,会有较大帮助。
　　参考文献：
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　　［2］　Yamashita K,Mat sunobe S,Tsuda T,et　pulmona2ry nodual:preliminary study of evaluation wit h incre mentaldynamic CT［J］.Radiology,1995,194(2):399405.
　　［3］　陈为军,陈书林,张辉等.周围型小肺癌CT诊断附36例分析［J］.实用放射学杂志,2002,18(8):673674.
　　［4］　秦乃姗,将学祥,唐光健.动态增强CT扫描鉴别诊断小肺癌得意义［J］.实用放射学杂志,2002,18(4):265267.
　　［5］　孙红,白友贤,蔡祖龙等.X线胸片与CT诊断1 cm左右周围型小肺癌［J］.中国医学影像学杂志,1998,6(1):10212.
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　　［7］　秦乃姗,蒋学祥,唐光健等.动态增强CT 扫描鉴别诊断小肺癌的意义［J］.实用放射学杂志,2002,18(4):265267.