《明医杂着》辨治儿科疾患特点浅议.docx

《明医杂着》辨治儿科疾患特点浅议
【摘要】 　　结合原文阐释了明代医家王纶的《明医杂着》辨治小儿疾患的特点。认为《明医杂着》辨治小儿疾患重脾胃、重郁热、重痰与滞，其用药具有清散结合、兼顾肝脾、寒而不凝、补而不滞、平和灵动的特点，并分析其清泻散热、轻和除邪和调理脾胃、和中预防各5方。评述了《明医杂着》辨治儿科疾患特点，也为临证提供应用参考。
【关键词】 《明医杂着》；王纶；明朝 
　　王纶，字汝言，号节斋，浙江慈溪人，为明代着名医家。王氏一生政务之余，习医活人，诊治各科疾病；学宗丹溪，旁及诸家，着述多种医籍。成书于明弘治十五年的《明医杂着》六卷为其传世代表作之一。其中卷五专为小儿而设，论及小儿变蒸、惊搐、用药宜禁等问题，突出重痰、重滞、重调肝脾等学术特点。笔者试就《明医杂着》中辨治儿科疾患的特点作一评述，供同仁参考。

　　1 论小儿发热与变蒸特点
　　王氏学宗丹溪，尤重寒凉，在热病病机认识上沿袭河间火热病机学说，重视阳气怫郁之理，对“纯阳”之体的小儿变蒸及发热有独到认识。其在《明医杂着》卷五论述：“小儿不时变蒸。变者，异常也；蒸者，发热也。所以变换五脏，蒸养六腑，须待变蒸多遍，气血方荣，骨脉始长。”［1］153“小儿潮热或壮热不退，多是变蒸及五脏相胜，不必用药。又多是饮食停积，郁热由中发外，见于肌表，只理其中，清阳明之热，而表热自除，不可认作外感，轻易发汗，用小柴胡轻利等药，重伤其内；又潮热不退，恐是出痘，亦当审察，勿便用药。”［1］154强调变蒸是小儿生长发育的正常变化，同时认为潮热或壮热不退是变蒸的表现，不必治疗。随之分析潮热或壮热不退之因多系饮食停聚或郁热由内发外，不可妄清表热。这也反映出文后所述其重郁热、重积滞的学术特点。

　　2 论惊搐病机及用药特点
　　寒凉学派的学术思想中突出“阳常有余，阴常不足”。王氏论述小儿惊搐病机亦首重心肝气旺，阴血不足，而同时也重痰与滞及脾胃，并认识到痰与滞对阳有余的影响。
　　21 论述惊搐，病机重痰重滞
　　其分析“小儿惊搐之症，必有痰。或因惊而痰聚，或因痰而致惊。古人治惊方中俱兼痰药，必须先治其痰，然后泻火清神。”［1］159“小儿忽然惊搐，目上视，摇头切牙，症候怪异，世俗多作肝经有余之症，投以惊药。岂知饮食停滞，痰涎壅积，亦多类惊者，便需审察有无伤积腹痛、胸满、呕吐恶食？”［1］160在此基础上提出以二陈汤、滚痰丸等为主辨治惊搐方法，即“若痰壅塞胸膈不去，则泻火清神之药无所施其功也。二陈汤加竹沥，少入姜汁最稳。痰重者，滚痰丸、白饼子、利惊丸下之。滚痰丸下痰热，白饼子、利惊丸下痰积。在上者宜吐之，重则用吐药，轻则探吐之。若不必吐下，以二陈为主，脾虚有痰热，加白术、芩、连；风痰稠结，加南星、贝母、枳实；胃虚生痰，加白术、麦芽、竹沥。”［1］160

　　22 治惊搐，兼补脾胃
　　王氏认为小儿急惊风本是有余之症，心肝火旺，肝血虚衰，“则肺金受亏不能平木，木来克土斯损也，故亦宜养脾。”［1］157并且“治惊诸药，大率祛风、化痰、泻火峻厉，及脑、麝辛散之味，易于消阴血、损脾胃者，故治有余急惊之症，先须降火下痰，一、二服后，加养血安神之药。若饮食少，大便溏，或吐泻，则当兼补脾胃。”［1］157对惊搐的辨识和治疗提出具体用药方法和禁忌。如“若脾胃原虚，当于直泻药中加补脾药。若屡作屡服利惊驱逐之药，便宜认作脾虚血散，治惊药内加用养血补脾药，不可用温热丁香等药，恐助胃火，宜参、术、芍药等以补脾中气血，麦门冬、黄连以清金制木。”［1］157若由急惊变成慢惊者更应以补脾养血为主治疗。如其述：“急惊屡发屡治，用直泻药既多，则脾损阴消，变为慢惊，当主以补脾养血，佐以安心、清肺、制肝之药。”
　　3 重脾胃及重郁热的处方特点
　　王氏在临床上除强调阳有余、阴不足之外，还突出重脾胃、重郁热的特点，认为小儿病多属肝脾二经，并在多处论及病症时亦重脾胃病机，如“小儿病大率属脾土、肝木二经。肝只是有余，有余之病似重急，而为治却易，见效亦速；脾只是不足，不足之病似轻缓，而为治却难，见效亦迟。二经为病，惟脾居多，用药最要分别。若肝木自旺，则为急惊，目直视，或动摇，手足搐搦，风痰上壅等症，此为有余，宜伐木泻肝、降火清心。若脾胃虚而肝木来侮，亦见惊搐动摇诸症，但其势微缓，名曰慢惊，宜补养脾胃，不可错认将脾经误作肝经治也。”［1］156“小儿大小便，时时审看。小便如米泔或澄，停少顷变作泔浊，此脾胃湿热也。若大便泔白色，或如鱼冻，或带红，或色黄黑，此积滞湿热也，宜理脾消滞，清中宫，去湿热，节饮食。”［1］155同时，对于小儿疾患的认识，王氏亦重郁热病机，这在其临床拟方用药中可窥见一斑。王氏书中辨治病证切合临床，注重肝脾疾病的诊治，并拟定十方，其中五方为调理脾胃、和中预防之方；五方为清泻散热、轻和除邪之剂。

　　31 清泻散热，轻和除邪五方

　　方一：治小儿肝经火旺，目睛频动，痰气上升，或壮热惊搐，面色红，脉有力，脾胃无伤，宜泻肝火。川芎4g, 当归、 柴胡、 橘红、枳壳、天麻各3g， 甘草2g，茯苓、白芍各4g，黄连2g，薄荷15g。姜水煎服。［1］
　　该方针对痰火气盛，惊搐欲作或已作病证，以柴胡、黄连清泻肝胃，薄荷辛凉泄热，天麻、白芍祛风镇惊，柔肝缓急，橘红、枳壳化痰通络，川芎、当归养血行气，配合白芍和阴，舒缓肝脉，防治惊搐，甘草、茯苓健脾扶中。

　　方二：治小儿食积，郁热发于肌表，潮热往来，主理中清阳明之热。白术、山楂、白芍各5g，黄连、枳实、川芎、香附、升麻各35g，葛根、甘草各15g。姜水煎服。
　　该方对于食积郁热患儿，以黄连、升麻、葛根清泻肝胃、散热生津；枳实、白术燥湿化痰，健运中焦，川芎、香附行气和血；白芍、甘草缓急和中，山楂消食导滞。全方清泄郁热，消积健中。
　　方三：治小儿齿肿流涎，腮肿马牙，主阳明之热。升麻、川芎、白芍、半夏各35g， 葛根、生甘草、防风、黄连各25g，石膏、白术各5g，白芷15g。

　　该方治疗腮肿马牙,以黄连、石膏清泄肺胃，泻火消肿，升麻、葛根散热生津，防风、白芷疏风散热，半夏、白术、川芎燥湿化痰，行气消肿;白芍、甘草缓急和中。
　　方四：治小儿心血虚，睡中惊动不安，或受惊吓而作，主清心、安神、降痰。人参、半夏、酸枣仁、茯神各5g，当归、橘红、赤芍各35g ，五味子5粒，甘草15g。入姜水、竹沥少许，入牛黄半分尤妙。若温暖之月，心经多热，加生地黄、栀子、麦冬、淡竹叶。若方饮食，因惊而停滞者，须先消饮食，然后治惊。惊药内加白术、麦芽以理脾胃。盖惊则气散，宜收补其气；惊则痰聚，宜消化其痰。

　　该方以牛黄、茯神、酸枣仁、橘红、半夏、竹沥清心安神，解毒化痰；人参、当归、五味子、甘草益气养血治疗气血亏虚，夜卧不宁之证。如处夏月，火热主令，则加生地黄、栀子、麦冬、淡竹叶清心利尿，养阴生津。如夹积滞则加入白术、麦芽健运脾胃，消食导滞。其论述“盖惊则气散，宜收补其气；惊则痰聚，宜消化其痰”，体现其在惊搐治疗上重痰重滞的特点。
　　方五：治小儿发热，感冒，鼻流清涕，或咳嗽吐痰，轻则且勿药，候一、二日多自愈，重者用轻和之剂。橘红、半夏、桔梗、川芎各25g，茯苓、桑白皮各35g，甘草、防风各2g，薄荷、黄芩各15g，白术5g。姜水煎服。
　　该方以防风、薄荷疏风散邪，橘红、半夏、桔梗、甘草化痰利咽，桑白皮、黄芩清热泻肺利气，茯苓、白术健脾燥湿，川芎行气和血，诸药合用形成轻和除邪之剂。

　　32 调理脾胃，和中预防五方
　　方一：治小儿脾经不足，土败木侮，目睛微动，四肢微搐，或潮热往来，脾胃有伤，饮食少进，或泄泻呕吐，面色黄，脉无力，宜补脾胃。白术65g，黄芪、川芎、当归、陈皮、人参、肉豆蔻、神曲、葛根各25g，白芍5g，黄连、甘草各2g，半夏、茯苓35g。 姜水煎服。
　　该方以人参、黄芪、茯苓、白术、甘草益气健脾，燥湿和中；半夏、陈皮燥湿行气，川芎、当归行气和血；肉豆蔻化湿健中；葛根、白芍生津缓急，黄连清上和中，神曲消食和胃。用于治疗脾虚肝旺之证。
　　方二：治小儿大便色泔白，及小便浊，或澄之如米泔者，此疳病也。白术、黄连、茯苓、泽泻、山楂、白芍各5g，青皮2g，甘草15g。姜水煎服。
　　该方以白术、茯苓健脾燥湿，和调脾胃；黄连、泽泻清利湿热，青皮疏肝破气；白芍、甘草缓急和中，山楂消积导滞。全方泻热除疳，健脾运中。
　　方三：治小儿大病后，面黄肌瘦，目时动，齿微咬，发稀少，未能大行，因误服解表、泻利及伤克诸药而致者，宜长缓调理，复全胃气。白术6g，白芍、茯苓各4g，人参、陈皮、川芎各3g，甘草、黄芪、当归各2g，半夏、山楂各3g。
　　该方以人参、黄芪、白术、茯苓、甘草益气健脾，燥湿和中，陈皮、半夏行气燥湿化痰；当归、白芍、川芎行气活血，养血和阴，山楂消食和胃。多用于病后调理。

　　方四：治疳丸。胡黄连、芦荟、使君子、黄连、神曲、阿魏、青黛、麝香，为丸剂。
　　该方以麝香开窍醒神，青黛、黄连、芦荟清泻肝胃，胡黄连清解虚热，使君子、神曲杀虫消积，阿魏除秽。
　　
　　方五：安神镇惊丸用于惊退后的调理，可安心神，养气血，为和平预防之剂。天竺黄、人参、茯神、天南星各25g ，酸枣仁、麦门冬、当归、生地黄、赤芍各15g，薄荷、木通、黄连、栀子、辰砂、牛黄、龙骨各10g，青黛5g，为丸剂。
　　该方以牛黄、青黛、黄连、辰砂清泻心肝，镇静安神，天南星、天竺黄清热化痰；薄荷辛凉散热；木通、栀子清利三焦；茯神、酸枣仁安神定志，人参、麦门冬、当归、生地黄、赤芍益气养血，生津和营，龙骨壮肾健骨。全方攻补兼施，气血双调，用药灵动，和平谐调。
　　综上所述，王氏儿科用药具有清散结合、兼顾肝脾、寒而不凝、补而不滞、平和灵动的特点。概而言之，清泻心肝肺胃之热，常用青黛、黄连、芦荟、薄荷、石膏、黄芩、栀子等；健脾和胃，行气运中常用人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等；调气和血，生津养阴，常用川芎、当归、白芍、葛根、麦门冬、生地黄等；安神定志常用茯神、酸枣仁等；和胃消滞常用神曲、山楂等。在多个清泻散热方中用姜水煎服，应属辛散开郁、和胃运中之理。
【参考文献】
　　［1］明·王纶.明医杂着［M］.北京：人民卫生出版社，1995.