广东省食品添加剂生产许可证委托加工备案申请书（示范文本）.doc

食品添加剂生产许可证

委托加工备案申请书
（示范文本）
产品类别 食品添加剂
委托产品名称 食品添加剂
委托企业名称 委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（盖章）
联系电话 有效的委托企业联系电话
联 系 人 委托企业负责办理的人员姓名
被委托企业名称 被委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（盖章）
联系电话 有效的被委托企业联系电话
联 系 人 被委托企业负责办理的人员姓名
申请日期 年 月 日
（填写实际申请时间，用大写数字填写，如：“二ＯＯ五年七月十五日”）

广东省食品药品监督管理局印制

一、委托企业基本情况
企业名称
应与营业执照登记的企业名称一致 
住 所
应与营业执照登记的住所一致 
邮政编码
企业所在地邮政编码
电 话
 有效的企业联系电话
传 真
 有效的企业传真
电子邮箱
  申请企业没有电子邮件的可不填
组织机构代码
有效期内企业代码证编号 
经济类型
应与营业执照登记的经济类型一致  
工商登记机构
 应与营业执照内容一致 
营业执照注册号
应与营业执照内容一致  
成立日期
 应与营业执照内容一致 
经营期限
 应与营业执照内容一致 
固定资产（万元）
企业固定资产值，折算成人民币
注册资金（万元）
 应与营业执照内容一致  
年总产值
填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。
年销售额
填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。
年缴税金额
同上
年利润
同上
法定代表人
  应与营业执照内容一致 
企业负责人
负责人姓名
质量保证负责人
 企业质量负责人姓名
联系人
企业负责办理许可证工作人员的姓名
从业人员总数
企业总人数
专业技术人员数
从事申报产品生产的技术人员数
二、被委托企业基本情况
企业名称
应与营业执照登记的企业名称一致 
住 所
应与营业执照登记的住所一致 
生产地址
省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号
（填写申请企业的实际生产场地的详细地址）
邮政编码
企业所在地邮政编码
电 话
有效的企业联系电话
传 真
 有效的企业传真
电子邮箱
  申请企业没有电子邮件的可不填
组织机构代码
有效期内企业代码证编号 
经济类型
应与营业执照登记的经济类型一致  
工商登记机构
 应与营业执照内容一致 
营业执照注册号
应与营业执照内容一致  
成立日期
 应与营业执照内容一致 
经营期限
 应与营业执照内容一致 
固定资产
企业固定资产值，折算成人民币
注册资金
 应与营业执照内容一致  
年总产值
填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。
年销售额
填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。
年缴税金额
同上
年利润
同上
法定代表人
  应与营业执照内容一致 
企业负责人
负责人姓名
质量保证负责人
 企业质量负责人姓名
联系人
企业负责办理许可证工作人员的姓名
从业人员总数
企业总人数
专业技术人员数
从事申报产品生产的技术人员数
生产许可证编号
按许可证证书上的许可证编号填写
生产许可证
有效期
按许可证证书上的有效期填写
获证产品名称
按生产许可证证书上的产品名称填写

三、委托合同情况
委托产品名称
按照委托加工合同的产品名称填写
委托产品单元
按照委托加工合同的产品单元填写
委托合同编号
按照委托加工合同的编号填写
合同期限
按照委托加工合同的期限填写
合同总产量
按照委托加工合同的总产量填写
合同总产值
按照委托加工合同的总产值填写
合同公证单位
按照委托加工合同的公证单位名称填写
合同公证时间
按照委托加工合同公证的时间填写
四、委托加工产品标注式样
委托加工企业必须按照备案的标注内容，在其产品或者包装、说明书上进行标注。
委托企业具有其委托加工的产品生产许可证的，应当标注委托企业的名称、住所和被委托企业的名称、生产许可证标志和编号；或者标注委托企业的名称、住所、生产许可证标志和编号。

委托企业不具有其委托加工的产品生产许可证的，应当标注委托企业的
名称、住所，以及被委托企业的名称、生产许可证标志和编号。
五、提交的文件资料目录
序号
文件资料名称
页数
按顺序号填写，不可重复。
按《工业产品生产许可证管理条例实施办法》规定在申请时需要提交的材料名称，如下
该项材料的实际页数

委托企业营业执照复印件

被委托企业营业执照复印件

被委托企业生产许可证复印件

委托加工合同复印件

省、自治区、直辖市食品药品监督管理局
意 见
委托企业所在地食品药品监督管理局备案意见

经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）
被委托企业所在地食品药品监督管理局备案意见

经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）