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武威市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则

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2020年4月19日
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武威市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章 总 则

第一条 为加快城镇居民基本医疗保险体系建设，提高城镇居民医疗保险保障层次和水平，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，规范医疗保险经办行为，根据《武威市城镇居民基本医疗保险市级统筹暂行办法》，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于武威市行政区域内的所有非从业城镇居民及大中专院校、中等职业学校（包括技工学校）、普通中（小）学在校学生和幼儿园儿童。

第二章 参保登记

第三条 大、中专学生以学校为单位参加城镇居民基本医疗保险，学校要指定专人具体经办学生的医疗保险工作，积极协助社会保险经办机构(以下简称经办机构)做好学生的参保登记工作和相关信息资料的报送工作。
第四条 大、中专学生参保登记所需资料：
1、身份证复印件；
2、一寸彩照3张；
3、属于低保对象的学生提供《低保证》原件和复印件；
4、重度残疾的在校学生提供《残疾证》原件和复印件。
第五条 中（小）学生、幼儿园儿童及其它居民以家庭为单位到所在社区参加城镇居民基本医疗保险，参保登记所需资料：
1、户口簿原件及复印件；
2、居民身份证原件及复印件；
3、一寸彩照3张；
4、属于低保对象居民提供《低保证》原件及复印件；
5、丧失劳动能力的重度残疾居民提供《残疾证》原件、复印件及相关证明资料；
6、失业人员提供《就业失业登记证》原件及复印件。
第六条 社区受理参保资料并初审后，登记人员基本信息，将收到的参保登记资料及相关信息及时报送经办机构，为居民办理参保登记手续。
第七条 经办机构收到社区和大、中专学校报送的参保登记资料后，经审核为符合条件参保人员办理《城镇居民基本医疗保险证》（以下简称医保证）。

第三章 缴费核定

第八条 大、中专学生个人缴费部分由学校代收、代缴，以一个年为缴费年度。
第九条 中（小）学生、幼儿园儿童及其它居民个人缴费部分由社区代收、代缴，缴费年度按自然年度（每年1月1日至12月31日）计算。
第十条 用人单位可为职工家属个人缴费部分进行补助，机关事业单位补助部分从福利费中列支，企业补助部分在税前列支。
第十一条 参保居民中断缴费，重新参保时，必须一次性足额缴清中断期间个人应缴纳的基本医疗保险费，三个月后发生的医疗费用可按规定予以报销。缴费中断期间和三个月等待期内发生的医疗费用由个人自负，缴费年限从重新参保之日起计算。

第四章 医疗服务

第十二条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和标准，统一按国家城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》的规定执行，由市人社部门根据业务运行情况适时做出调整。
第十三条 基本医疗保险用药范围，包括甲类药品和乙类药品。
（一）国家基本药物纳入基本医疗保险甲类药品管理。
（二）使用甲类药品所发生的费用，按规定比例支付。
（三）使用单价（单支、片、粒）在100元以上的乙类药品所发生的费用，参保人员个人自负20%后（急救、抢救期间使用乙类目录药品的除外），剩余部分按规定比例支付。
（三）使用《药品目录》外药品，所发生的费用由个人自负。
第十四条 在下列情形下发生的费用，除另行规定外，医疗保险基金不予支付：
（一）计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（二）未办理转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用（紧急抢救除外）；
(三) 交通事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、麻醉药品成瘾症、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用；
（四）因发生医疗事故所增加的费用；
（五）因意外伤害产生的医疗费用（不含中小学生和少年儿童）；
（六）因自然灾害等因素造成的急、危、重病人抢救发生的医疗费用；
（七）各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗费用；
（八）探亲或者旅游期间因急症住院超过一个月未补办异地就医手续的医药费，出院后一个月未到社会保险经办机构登记、报销的医药费；
（九）《医保证》遗失、作废期间所发生的医药费；
（十）住院治疗终结，应出院而拒不出院，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的次日起所发生的一切费用；
（十一）参保居民挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用；
（十二）与病情无关的医药费；
（十三）药用食品、保健品、日用化学制品和化妆品；
(十四)疗养的费用；
（十五）职业病治疗的费用。
第十四条 医疗保险不予支付的医疗服务设施和诊疗项目费用：
（一）医疗服务项目
1、挂号费、院外会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等；
2、检查治疗加急费、点名（预约）手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。
（二）非疾病治疗项目
1、治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、痤疮、脱发（含斑秃）、白发、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、多毛症、对眼、斜眼、弱视、眼残缺、打耳眼、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑牙、黑黄牙治疗、治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、包皮环切、肢体残缺等各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（脊髓灰质炎后遗症除外）；
2、助长、增智、瘦体、食疗等各种减肥、增胖、增高等项目；
3、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、医学鉴定（司法鉴定、伤残鉴定、劳动能力鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
（三）诊疗设备及医用材料
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目；
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目
1、各类器官或组织移植的器官源或组织；
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织；
3、近视眼矫形术；
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）生活服务项目
1、就（转）诊交通费、急救车费；
2、空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、微波炉费等及损坏公物赔偿费；
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4、膳食费；
5、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。
第十五条 医疗保险支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施项目：
（一）诊疗设备及医用材料
1、应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向发射装置（γ-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
2、体外震波碎石与高压氧治疗；
3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；
4、超细内镜、ECT测定、ECT显像、ERCP费；
5、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目
1、血液透析、腹膜透析；
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目；
4、海扶刀、核素介入治疗、椎间盘臭氧髓核消融术、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、经电子镜治疗术；
（三）属于支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目，先由参保人员自付20%后，再按规定比例支付。
参保居民进行体内置换人工器官、安装心脏起搏器、体内置放医用材料等一次性医用材料，属合资或进口材料个人自付50%、国产材料个人自付20%后，再按规定比例支付。
第十六条 参保居民确因病情复杂、严重，暂不需要住院治疗，需在门诊做特殊检查、特殊治疗的，经定点医疗机构提出意见，经办机构审批后，费用个人自负30%，统筹基金支付70%。
第十七条 参保居民住院时产生的床位费低于医疗保险规定的住院床位费支付标准的，以实际产生的床位费按规定支付；高于医疗保险规定的住院床位费支付标准的，按医疗保险的规定支付，超出部分由患者自负。
第十八条 符合《病种目录》、且在定点医疗机构门诊实施抢救的，其符合规定的费用个人自负30%，统筹基金支付70%；经抢救又转为住院治疗的，其抢救费用可与住院费用合并。符合《病种目录》、但在非定点医疗机构实施抢救的门诊费用个人自负50%，统筹基金支付50%；经抢救病情缓解后要转入定点医疗机构，按相关规定办理住院手续。
第十九条 参保居民确因病情需要，可设立治疗型家庭病床，但必须经定点医疗机构提出意见、社会保险经办机构审批。设立治疗型家庭病床要严格控制、严格审批手续，实行定额结算。最长45天为一个治疗周期，一个周期内的费用结算标准按该医院一个住院人次结算定额执行。
治疗型家庭病床病种暂定为：
（一）老年糖尿病合并症（有两年以上病史）；
（二）老年慢性肺心病（有两年以上病史）；
（三）中风瘫痪；
（四）恶性肿瘤晚期；
（五）病毒性肝病；
（六）其它适合设置家庭病床的疾病。

第五章 就医管理

第二十条 参保居民在本市就医，需持本人《医保证》（IC卡）到本市定点医疗机构就医，接诊医生审查人、证（卡）一致后，办理住院登记手续。出院时，定点医院及时向患者提供医疗保险结算凭证等资料。
第二十一条 参保居民跨年度住院的享受出院年度的医疗保险待遇。
第二十二条 参保居民确因病情严重需转院治疗的，由主治医师填写《转院审批表》，经科室主任、医保办负责人、分管院长审核签字，并报经办机构审批备案后方可转院。急危重症患者需转院时，可先行转院，在3个工作日内补办转院审批手续。出院后持《转院审批表》、住院病历资料（盖有医院公章的复印件）、发票原件、住院医疗费用明细清单（盖有医院公章）、《医保证》（IC卡）等相关资料，到社会保险经办机构审核报销。
第二十三条 参保居民外出期间，因突发疾病危及生命，就近就地发生的急诊住院抢救的费用，纳入医疗保险统筹，按以下规定办理：
（一）急诊住院抢救应符合下列病症
1．急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部CT证实）；
2．由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；
3．急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血）；
4．急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；
5．急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）；
6．各种原因导致急性休克、昏迷；
7．急性胰腺炎发作；
8. 其它经专家认定属急诊抢救范围的病症（急症住院证）。
（二）经抢救需转院治疗的，需报经统筹地经办机构审核批准后，方可转院治疗。结算时需提供外出证明、本人身份证、《医保证》（IC卡）、住院病历资料（盖有医院公章的复印件）、医疗费用明细清单（盖有医院公章）、发票原件、急诊疾病诊断书等有关资料。
（三）因突发疾病危及生命，可就近住院治疗，但在三日内或病情稳定后，由本人经过电话向参保地经办机构备案，出院后一个月内持相关资料到参保地经办机构审核报销。未备案或超过一个月不办理审核报销的，不再受理和报销，其急诊住院抢救费用由个人自负。
第二十四条 建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度。
（一）参保居民就诊时，应首选定点社区医疗卫生机构。社区医疗卫生机构要在确保医疗服务质量的前提下，对常见病、多发病、慢性病的诊治应尽量降低成本，做好预防与治疗工作，构建社区参保居民“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务和谐环境。
（二）参保居民因病情需要转上一级定点医疗机构或专科医疗机构就诊时，社区医疗卫生机构应向患者提供检查治疗的相关资料，应向患者推荐上一级定点医疗机构，经上级医疗机构治疗病情稳定后转定点社区医疗卫生机构进行后续治疗。

第六章 定点机构管理

第二十五条 基本医疗保险定点医疗机构和零售药店医疗服务实行协议管理。医疗机构和零售药店经市人社部门审查认定取得定点资格后，向市经办机构提出申请，符合规定的签定《基本医疗保险医疗服务协议》。未取得定点资格或已取得定点资格但未与市经办机构签定《基本医疗保险医疗服务协议》的医疗机构和零售药店，不得进行医疗保险服务。

第二十六条 定点医疗机构和定点零售药店的审批严格按照《武威市城镇居民基本医疗保险市级统筹暂行办法》、《武威市城镇医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《武威市城镇医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和规定执行。
第二十七条 建立医疗保险住院协查制度。各县区经办机构，对本行政区域内定点医疗机构住院治疗的全市参保居民，均应进行全面稽核、检查；对异地住院的本辖区参保居民，可书面委托当地经办机构进行协查。
县区经办机构受异地经办机构委托协查时，应对异地参保住院人员进行认真稽核、检查，并将结果及时反馈委托协查的经办机构。
第二十八条 建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系。对定点医疗机构实行分级管理，形成有效的激励约束机制，促进医疗、服务质量的提高，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务。
第二十九条 定点医疗机构要严格执行医疗保险政策，坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，按下列管理规定履行服务职责：
（一）加强内部管理。建立住院审查制度，严格住（转）院审查、审批程序，不得擅自提高收费标准、任意增加收费项目或分解收费项目；不得将非基本医疗保险支付范围的医疗费纳入医疗保险支付范围；不得将非基本医疗保险支付范围的药品纳入医疗保险支付范围；不得以医谋私，开人情方、大处方，串换药品、重复检查、超标准使用大型设备检查，不得随意放宽入出院条件和标准。
（二）参保居民因病情需要使用个人自负费用药品或个人先负担部分费用的检查、治疗项目和药品时，诊治医生须事先告知就诊者，并经就诊患者签字同意后使用。
（三）严禁冒名住院。定点医疗机构收治参保居民住院时，要认真核对相关证件，确保人、证、卡相符，住院期间要将《医保证》集中保管，以备核查。
（四）严禁分解住院。参保患者出院后， 30日内非急诊因同一病种又在原医疗机构住院的，与前一次住院合并为一个住院人次结算费用。
（五）严禁挂床、叠床住院。定点医疗机构要加强患者住院管理，患者住院期间因特殊情况离院，应经主治医师、科主任批准签字，限定请假时间并有病程记录，否则视同挂床。出现挂床或一床多人的叠床情况时，所发生的费用由医疗机构负担，医疗保险基金不予支付。
（六）严格出院带药限量规定。参保患者出院带药量一般不超过3天，慢性病不超过10天。超量带药的费用由个人自付。
（七）严格限时结算。定点医疗机构要及时结算患者费用，参保居民在本地住院治疗终结后，定点医疗机构应当日结算完备。
第三十条 定点医疗机构违反规定，由经办机构报同级人社部门，视情节轻重，分别给予通报批评、限期整改、缓签协议或暂停或取消其定点资格的处罚。

第七章 基金管理和使用

第三十一条 办理了商业保险的参保居民，住院治疗终结后，持发票原件和复印件、参加商业保险证明资料原件和复印件到经办机构，经审核确认后，复印件可做为城镇居基本民医疗保险的报销凭证。
第三十二条 参加新型农村合作医疗的缴费年限视同城镇居民基本医疗保险缴费年限。
第三十三条 当年出生的新生儿，监护人在为其缴纳了本年度的医疗保险费后，从出生之日起享受居民医疗保险各项待遇。
第三十四条 特殊疾病门诊的确认和补助程序参照《武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助暂行办法》执行。
第三十五条 从本市统筹范围外转入人员，在本市参保缴费起计算缴费年限，原参保地的缴费年限暂不能计算为本市居民医疗保险的缴费年限。在本市统筹范围内流动人员，缴费年限连续计算。
第三十六条 参保居民死亡或其它原因终止医疗保险关系的，应及时办理注销手续。
第三十七条 基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用。
第三十八条 基本医疗保险统筹基金实行统一的医疗保险预决算制度、财务会计和内部审计制度。各级财政要加强对医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户，确保医疗保险待遇的及时足额支付。
第三十九条 各级经办机构应及时编制基金年度预决算，报同级人社部门、财政部门审核，并接受财政、审计部门的监督、检查。
第四十条 当年基本医疗保险基金不足支付时，各级经办机构及时向市人社部门、财政部门申请风险调剂金使用计划。
第四十一条 建立健全检查督导、日常监督、举报投诉、公示、奖励等制度，成立由政府相关部门、参保居民、社会团体、新闻单位、定点医疗机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，强化舆论监督作用，加强对医疗保险工作的管理、服务和运行。

第八章 职责划分

第四十二条 市人力资源和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险市级统筹的行政管理机构，负责行政管理工作。其主要职责是：
（一）负责建立和完善全市统一的城镇居民医疗保险政策、制度、筹资标准、待遇水平和统筹基金支付范围，并组织实施；
（二）会同财政部门对医疗医疗保险基金预决算和调剂基金使用的审核批准；
（三）对医疗保险基金使用情况进行监督检查；
（四）审核认定医疗机构和零售药店的医疗保险定点资格；
（五）对居民基本医疗保险工作责任目标进行考核。
第四十三条 市经办机构是城镇居民基本医疗保险的业务管理、指导机构，其主要职责是：
（一）管理全市基本医疗保险基金和风险调剂金，编制基本医疗保险的预、决算。
（二）负责全市医疗保险财务统计报表的汇总和上报等工作；
（三）负责对定点医疗保险机构和零售药店执行医疗保险制度、医疗用药、患者就医购药、医疗服务情况进行检查、稽核；
（四）适时对县区基本医疗保险缴费基数核定、基金征缴情况、待遇支付情况、医疗保险政策执行情况进行检查、稽核；
（五）制定全市统一的医疗费用结算办法和结算标准，建立医疗机构、药品供应商的谈判机制；
（六）统一确定全市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，统一签定服务协议，统一进行考核管理；
（七）指导各县区建立规范、统一的基本医疗保险业务经办流程。
第四十四条 县区人力资源和社会保障部门（劳动和社会保障）负责本县区城镇居民基本医疗保险行政管理工作。其主要职责是：
（一）组织实施本县区城镇居民基本医疗保险工作；
（二）对本县区医疗保险待遇支付、基金使用等业务进行监督检查；
（三）对本县区医疗保险工作责任目标进行考核。
第四十五条 县区经办机构的主要职责是：
（一）负责本县区城镇居民医疗保险扩面、参保登记、缴费基数核定、待遇支付等基本医疗保险业务经办工作；
（二）负责本县区域内定点医疗机构和定点零售药店医疗保险日常管理服务工作；
（三）负责本县区各类统计报表、会计报表和年度决算的编制上报工作；
（四）负责本县区医疗保险业务规范运行及医疗保险基础信息资料的采集、业务档案的归集等基础管理工作。
第四十六条 定点医疗机构应设置医疗保险管理组织，配备专（兼）职管理人员，负责医疗服务管理工作，其主要职责是：
（一）认真执行医疗保险各项政策、制度、规定；做好对医护人员和患者医疗保险政策的宣传工作。
（二）对患者提供医疗咨询、办理登记住院、转院手续等医疗保险服务工作，方便患者就医；
（三）负责做好参保居民医疗费用的审核结算，定期向经办机构报送参保居民医疗费用待遇支付情况；
（四）制定医疗保险管理服务制度，加强医务人员管理，配合经办机构对参保居民住院情况进行检查、核实；
（五）健全医疗保险相关档案资料，并按要求及时准确的报送各种报表。
第四十七条 街道、社区主要职责是：
（一）认真执行居民基本医疗保险有关政策，做好对本辖区居民基本医疗保险政策的宣传工作。
（二）负责本辖区居民参保登记初审工作、代收代缴参保居民个人应缴纳的基本医疗保险费。
（三）协助经办机构做好本辖区居民就医的公示、稽核、检查工作；
（四）负责统计报表上报工作。

第九章 附 则

 第四十八条 本实施细则与原基本医疗保险规定不一致的，按本实施细则执行。
第四十九条 本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。
第五十条 本实施细则自 5月1日起施行，有效期5年。