事故案例汇总.doc
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1、2015年110月份河北省冶金行业事故案例汇总2016、1、12河钢集团唐钢公司“625”煤气中毒事故有关情况汇报一、唐钢公司“625”煤气中毒事故分析事故经过。2015年6月25日,唐钢炼铁部南区煤粉车间进行中速磨检修,郭瑞岩负责中速磨检修前得准备工作。8时40分左右,检修前得准备工作完成。然后,郭瑞岩独自一人到二层燃烧炉区高气支管盲板阀控制箱处,擅自操作高气支管400mm盲板阀,遇盲板阀出现故障,高气支管内煤气泄漏,导致郭瑞岩煤气中毒死亡。事故原因。直接原因。郭瑞岩擅自带压操作高气支管盲板阀,致使盲板本体密封胶圈部分脱离,挤在夹紧装置与盲板之间,致使夹紧装置不能夹紧,造成煤气泄漏。郭瑞岩违
2、反煤气安全操作规程,在未佩戴空气呼吸器、没有监护人员现场监护得情况下,盲目到高气管道盲板阀平台检查盲板阀就是否操作到位,导致煤气中毒。就是造成事故得直接原因。间接原因。炼铁部隐患排查不彻底,对存在得安全隐患与违规作业人员未能及时发现与有效制止。炼铁部安全教育培训不到位,职工得安全意识淡薄,自我防范意识不强。这就是一起因作业人员违规作业,安全管理与安全教育培训不到位而引发得生产安全责任事故。二、安全追责在唐山市政府“625”工亡事故调查报告下达前,唐钢公司即对事故责任单位与责任人员进行了严厉追责。对炼铁部煤粉车间主管主任给予了撤职,对班长、作业长调离了原岗位,对炼铁部以及公司职能部门相关责任领导
3、给予了行政处分与经济处罚。三、整改措施落实将该盲板阀操作箱上锁控制,专人负责,能量锁定;制订相关制度对煤气盲板阀操作实施审批许可;在全公司范围内开展了煤气设施专项检查整改;全面开展安全生产反“三违”与抽背安规活动;对职工全员进行隐患排查图册专题教育培训;出台了安全生产责任追究规定,加大了追责与处罚力度。“唐山工业技术服务有限公司“37”物体打击事故”相关情况汇报一、事故情况2015年3月7日14时,唐山市星之源装卸服务有限公司(唐山工业技术服务有限公司得二包公司)驻唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间员工周国新、王宏荣2人来到维修车间上班,维修驱动梁,14时40分左右,支撑驱动梁支架开焊,造成驱
4、动梁滑倒将正在梁侧作业得周国新下半身砸压在梁下,事故发生后将伤者送往医院救治,于17:50分伤者经抢救无效确定为死亡。事故发生后唐山工业技术服务有限公司、唐山市星之源装卸服务有限公司、唐山中厚板材有限公司积极配合事故调查,做好事故善后工作。二、事故相关单位(一)唐山中厚板材有限公司,公司董事长刘铁力,固定资产134亿,年销售收入74亿,现有员工4000人,公司下设安全部,安全管理人员22人。中厚板公司将扇形段维修车间及保驾维修业务总承包给了唐山工业技术服务有限公司,(二)唐山工业技术服务有限公司,法人代表孙宇,固定资产8000万,现有员工600人,下设安全科,现有安全管理人员11人。该公司又将
5、扇形段维修车间及保驾维修业务承包给了唐山市星之源装卸服务有限公司,唐山市星之源装卸服务有限公司成立于2014年 8 月18日,位于唐山市路北区缸窑路,为民营股份制企业,法人代表李晶,注册资金500万元,占地43亩。公司主要经营项目为机械设备维修等业务,现有员工300多人,其中专兼职安全管理人员10人。 唐山中厚板材有限公司、唐山工业技术服务有限公司、唐山市星之源装卸服务有限公司三家公司分别签订了项目承包合同与安全协议。三、事故性质及原因(一)直接原因。周国新违反安全操作规程,在没有拆卸钢辊得情况下进行固定钢梁维修作业,致使驱动梁没有牢固固定而发生侧滑,将其砸伤。(二)间接原因。1、安全管理不到
6、位。唐山市星之源装卸服务有限公司作业现场管理混乱,安全管理人员未落实安全管理责任,对施工人员违章操作没有及时发现与有效制止。2、唐山工业技术服务有限公司及唐山中厚板材有限公司对其发包出得项目作业区未尽安全管理协调职责,对项目承包单位没有有效监管。3、安全教育不到位。唐山市星之源装卸服务有限公司未执行严格得安全教育培训制度,对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员安全意识淡薄,在作业时未严格遵守操作规程。(三)事故性质。这就是一起因作业现场安全管理与教育培训不到位,从业人员违章操作,而导致得生产安全责任事故。四、防范措施为了深刻吸取这次事故得教训,结合事故发生得原因,制定整改措施,坚决杜绝再次
7、发生类似事故。具体整改措施如下:中厚板公司加强对外委施工单位唐山工业技术服务有限公司得监督管理,加强其对星之源施工作业现场管理,并制定了防范措施,并督导落实。1、修改原驱动梁支架,使之符合支撑驱动梁技术要求。教育职工严格按工艺流程及安全操作规程标准化作业。2、组织发动全体职工,对所有作业与非作业场所,进行认真得安全隐患大检查。要求查得要严、细、彻底,真正做到:恪尽职守,不留死角。通过这次检查,把平时忽视得且存在得隐患都找出来,并及时组织整改与治理,全面消除安全隐患。3、检查各类支撑架、货架、工具架、脚手架、垫板、衬板、垫块等购置与自制得辅助工具,就是否符合安全技术要求。对有问题立即废除。4、对
8、班组安全基础管理进行检查落实。要求各班组通过每天得班前会、班后会进行事故案例得学习,从思想上让职工提高安全意识、自我防护意识,认真做好工作前得安全确认,联保互保。牢记“岗位安全操作规程”得内容,自觉抵制违章行为。各班组长要履行安全管理职责,做好生产作业中得安全监护工作。中厚板公司进一步加强对外委单位得安全管理,将外委单位施工、检修作业得安全管理纳入本企业得安全管理范围,严格执行外委单位安全管理规定,加强对外委施工单位得监督管理,加强对外委施工作业现场、作业人员、施工方案得审查与监督,加强对作业职工得培训教育与检查,进一步提高职工得自我安全保护意识及时纠正现场“三违”行为,防止事故得发生。唐山市
9、及乐亭安监局有关领导到现场对我公司防范措施得落实情况进行了检查验收。五、安全追责在唐山市政府“37”工亡事故调查报告下达前,公司即对事故责任单位与责任人员进行了严厉追责。对相关责任单位车间主管主任给予了降职,对班长、作业长调离了原岗位,部门相关责任领导给予了行政处分与经济处罚。河北鑫达钢铁有限公司事故一、事故经过我公司第二炼铁厂为解决7号高炉上料系统主卷扬系统两个电机不同步旋转得故障,经设备科与北京海景致源科技有限公司(以下简称ABB)联系后,定于2015年7月30日9时至12时对7号高炉休风3小时,对7号高炉上料系统主卷扬电机变频器进行优化实验调整,解决两个电机不同步旋转得问题。同时,对主卷
10、扬系统安排3小时得临时性现场检修作业,包括调整主卷扬钢丝绳松紧度、更换主卷扬南侧上料车内部衬板、给南侧料车车轮润滑加油三个检修项目。9时37分,7号高炉休风完毕。9时45分,设备科长王刚安排电工段长崔立新、电工李志富、设备科员李洪博、高压工程师陈永堂等配合ABB厂家技术人员在三楼配电室对卷扬电机变频器做静态优化实验。10时40分,静态优化实验完毕后,经主卷现场电工何文龙、朱洋确认电机仍然存在异常响声,两个电机不同步旋转得问题没有消除,ABB厂家技术人员决定停电拆解电机与减速机之间得联轴器,对电机变频器做动态优化实验。此时,维修段长张新华与卷称段长崔圣沟通,由崔圣将南侧上料车停在便于检修位置,由
11、维修副段长梁俊峰进行了固定(此时北侧料车未按要求进行固定)。10时45分,李洪博请示王刚后,指示李志富“挂牌停电”。停电后,张新华通知梁俊峰安排维修工黄文柏、马东国两人去三楼配电室挂检修停电牌。同时,在主卷扬机房得王刚与维修副段长李鹏达商量,由李鹏达负责组织拆解联轴器。李鹏达在只把主卷扬滚筒东侧保险销固定好(该滚筒共设两个保险销,东侧保险销就是防止滚筒逆时针旋转,西侧保险销就是防止滚筒顺时针旋转)、西侧保险销未固定得情况下,带领维修工张树元、葛林、王龙等7人开始拆解卷扬电机联轴器、调整钢丝绳松紧度工作。10时50分,梁俊峰带领维修工白小兴等5人开始更换南侧料车内部衬板,维修工马东国开始给南侧料
12、车车轮润滑加油。11时50分,王刚确认主卷扬电机联轴器拆解完毕后,通知李洪博安排人送电。随后李洪博对李志富下达送电指令,李志富在电闸开关上仍挂有检修停电牌得情况下合闸送电。ABB厂家技术人员在配电柜面板上启动了变频器。此时,由于主卷扬电机与抱闸推动器得电源线并未断开,推动器得电后,推动抱闸,抱闸自动打开。重力作用使未固定得北侧料车自行下滑,造成主卷扬滚筒瞬间顺时针旋转,致使东侧保险销顺时脱落。滚筒运转后带动南侧料车上升,将正在给南侧料车更换内部衬板得白小兴挤入料车底部与斜桥梁之间,将一同更换内部衬板得梁俊峰左脚压伤,将正在料车中部给料车车轮加油得马东国左臂绞伤。二、事故原因分析(一)、直接原因
13、。联接卷扬电机抱闸推动器得电源线未断开、防止卷扬滚筒顺时针旋转得保险销未固定,就是此次事故发生得直接原因。 (二)、间接原因。1、检修作业安全措施不落实,作业前对检修作业没有认真进行研究与细致得布置,导致上下交叉作业。2、停送电作业没有落实停送电安全操作规程。在“有人作业、严禁送电”得警告牌未摘掉得情况下,仅凭手机电话联系,没有对检修现场作业情况进行检查及安全确认,盲目送电。3、检修作业安全监管工作不到位。检修作业现场监管制度未落实,发现上下交叉作业未及时予以制止。4、7号高炉上料系统上下料车要锁牢得安全措施落实不到位。北侧上料车未固定,南侧上料车只就是有防止下滑得安全措施,没有防止料车上行得
14、安全措施。5、检修作业人员安全意识不牢固,没有考虑到主卷扬滚筒转动时影响到下部检修料车人员得安全。 这就是一起因检修作业现场上下交叉作业、检修现场违章指挥、作业人员违反安全操作规程导致得生产安全责任事故。事故暴露出我公司安全管理工作存在漏洞,安全管理主体责任落实不到位。三、事故防范与整改措施1、通过此次事故,我公司加强检修作业安全管理,禁止交叉检修,制定了检修作业“生命锁”制度,在机械设备电源开关与介质阀门电源开关处安装隔离箱,设置“生命锁”。即“谁检修,谁上锁,谁摘锁”。严格控制检修过程中各类介质能源危害因素得释放。2、严格制定检修安全防范措施,认真执行设备检修安全管理制度,逐级审批检修开工
15、批准书。并完善各类危险作业、停送电作业、倒闸作业等相关作业票手续。3、全面开展隐患排查治理工作。按照“一岗双责”得要求,建立横向到边、纵向到底得隐患排查体系,充分发挥事故隐患报告与举报奖励制度得激励作用,调动全体员工排查身边隐患得积极性。4、我公司已重新组织修订完善了安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程。并组织各级领导、全体员工进行宣贯学习。5、加大员工教育培训力度,确保员工熟悉掌握本岗位安全操作技能与对危险危害因素能够充分辨识,确保员工认真遵守各项规章制度、杜绝“三违”行为。首钢迁钢公司“92”淹溺事故有关情况汇报2015年9月2日13:40分左右,葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司在
16、迁钢公司热轧作业部一热轧作业区侧压机到R1轧机之间渣沟从事氧化铁皮清理工作时,发生一起7人淹溺死亡得较大安全生产事故。两个多月来围绕“9、2” 较大淹溺事故处理工作,国家安监总局、河北省安监局、唐山北市安监局、迁安市委、市政府与事故调查组紧张忙碌得工作情景历历在目,大家得痛心、痛惜,让我感到深深得自责。在国家重大活动期间,发生一起严重有损首钢声誉得事故,让我们感到对不起各级政府给予我们得期望,也对不起首钢苦心营造与打造得全面深化改革得良好局面与氛围。事故发生后,我们班子在深刻得反思得同时,深深感到很多工作出现失误都可以通过自己得后期努力来弥补,而唯独安全工作就是不可逆转得,损失也就是难以挽回得
17、。痛定思痛,谨就迁钢“9、2”安全事故得惨痛教训在此做出深刻检讨。一、事故简要经过2015年7月23日,东华炉窑有限公司与迁钢公司签订了设备维护检修经济技术协议,承担热轧作业部加热炉区域设备检修维护项目。2015年8月18日,东华炉窑有限公司与热轧作业部签订了一热轧中修安全协议书, 施工有效期限2015年8月26日至2015年9月6日,施工(检修)内容为加热炉1#-4#炉机械、电气、液压设备得检修及加热炉清渣。热轧作业部一热轧中修于2015年8月26日开始,东华炉窑有限公司9月2日开始进行一热轧作业区侧压机到R1轧机之间渣沟氧化铁皮清理工作。9月2日11:02分,公司动力作业部一热轧水处理控制
18、中心岗位职工窦宝杰,接到热轧作业部精轧职工张志凯通知开DC3水系统。11:25动力作业部一热轧水处理控制中心岗位职工李雅茹接到热轧作业部一热轧作业区甲班作业长张晓强通知开DC2、DC6水系统(一备一用)。然后按照轧线要求,并根据现场情况陆续恢复DC2、DC3与DC6供水系统。(DC6冲渣水系统于12:38启动,由于水位低停,12:53-12:58第二次启动,仍因水位低停,13:43-13:50启动正常)。11:32热轧作业部张晓强,告知热轧作业部设备管理室检修计划员李强已联系动力作业部水处理岗位送水,同一时间李强通知东华炉窑有限公司检修负责任人张文儒已联系完送水。12:10东华炉窑有限公司项目
19、负责人杨玉田安排张成家、王恩忠、岳国余等10人去热轧作业部一热轧作业区侧压机到R1轧机渣沟区域从事氧化铁皮清理工作。东华炉窑有限公司职工张成家负责调整厂房内4#加热炉西南角处DC6冲渣水阀开度来控制水流量。然后张成家与王恩忠、岳国余其余9人一起进入渣沟从事氧化铁皮清理作业,作业1小时左右,侧压机到R1轧机段冲渣沟水流量突然增大。13:40左右,东华炉窑有限公司检修负责人金满恒接到现场作业人员张永国电话,说现场水突然增大,冲走7个人。金满恒迅速赶到现场找人,没有找到。后又到动力作业部负责得旋流井寻找,发现旋流井内有人,即刻通知抓斗机司机从旋流井内将王恩忠、岳国余、郭守轩、王志滨、周沛清5人救出后
20、,经送往迁安市人民医院抢救无效后死亡。张成家,祁占树2人失踪,到9月3日早6:10分,2人先后救出,经现场医务人员确认已死亡。二、事故原因分析事故发生后,河北省安监局迅速组成了技术调查组、综合调查组,就事故发生原因进行了深入调查取证。公司在迅速启动应急预案得同时,全力配合调查组做好事故调查、取证分析工作。(一)直接原因。东华炉窑有限公司在未对DC6系统冲渣水泵就是否开启进行确认得情况下,将冲渣水手动阀门流量调至最大并进行作业,就是造成事故得直接原因。(二)间接原因。1、葫芦岛市东华炉窑有限公司违反公司检修作业安全措施第五条,“借助水流清理渣沟前做好联系确认(确认水泵全部开启),调节阀门待渣沟水
21、流平稳后方可施工作业”得规定。2、动力作业部水处理控制岗位操作工在接到热轧需供水指令后,未对本区域状况进行查瞧,在不具备启泵条件下,启泵失败后,多次启泵未通知热轧作业部要水联系人,违反联系确认制度。3、东华炉窑有限公司在此项目作业过程中安全管理混乱,未对清理粗除鳞渣沟作业存在得危险有害因素进行辨识,未采取安全防护措施,现场安全监护人员作业过程中擅自离开负责监护得现场,未履行安全监护责任。4、动力作业部在第三次启动DC6系统冲渣水泵前,未再次进行安全确认,启泵后水流将在粗除鳞渣沟内作业得东华炉窑有限公司人员冲入旋流沉淀池。 5、热轧作业部危险因素告知书辨识不充分,未履行专职人员现场监护职责。6、
22、设备部监管职责落实不到位。三、事故暴露得问题及改进措施“9、2”安全事故得发生给我们敲响了安全生产得警钟,损失惨重,教训深刻。暴露出我们在安全生产工作中还存在着死角与盲区,有章不循,有制不守,习惯性违章操作现象依然存在。安全“红线”、“底线”意识仍然还停留在口头,缺乏系统得行动落实、措施落实。“区域负责”责任落实不到位,外委项目“以包代管”得习惯性思维仍然在部分干部职工中存在。对安全生产得过程管理失之于宽,失之于软,在安全生产工作存在着求关怀、求理解、求谅解得侥幸与浮躁心理。空前严峻得形势要求我们必须抛弃思想中幻想、工作中得惰性,立即采取空前有效得方法、空前严密得措施与空前严厉得手段,真抓实干
23、,迅速扭转公司安全生产得被动局面。按照国家安监总局、河北省安监局、迁安市委、市政府与首钢总公司要求,我们在深刻反省得同时,振作精神,立即开展了以下工作:(一)公司分别于9月3日、9月8日召开安全生产紧急会议与安全生产大会,将事故情况及上级领导得有关精神、部署立即传达到每名干部职工,并对下步工作迅速做出安排。9月14日,公司召开相关方安全生产大会,对进一步强化相关方安全管理进行具体安排。会议明确了每名干部职工都要做出四项保证,责任区域无隐患、不违章指挥、不违章作业与安全生产“四不伤害”。(二)在全公司范围内全面开展了以“杜绝三违,消除隐患,落实责任”为主题得安全生产综合大排查活动。成立了由股份公
24、司总经理为组长,副总经理为副组长得综合大检查领导小组。按照大检查工作总体安排,安全部、生产部、设备部、能源部、技改工程部、保卫武装部、后勤部等职能部室与各作业部,结合本部门、本单位实际召开专题会议认真研究,制定具体检查方案基础上,于9月9日至20日相继组织开展了自查自纠工作。期间,安全部以简报形式,每天对各专业、作业部自检情况进行发布。经统计,各职能部室、作业部共自检隐患或问题1548项。其中:职能部室查出337项;作业部查出1211项。落实安全罚款83500元。9月22日至29日,公司综合大检查组抽调各专业精干力量,分“规章制度”、“设备设施”、“职工行为”、“现场环境”四个检查小组,分别对
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