冠心病的辨治体会.docx
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1、冠心病的辨治体会内容提要冠心病是冠状动脉粥样硬化性的简称。主要是六淫犯心,七情内伤,饮食不节,久病、大手术失血、厥脱证之后,或年老体弱,脏气虚弱致心脏的阴、阳、气、血亏损,痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心络、心经而发病。有时为七情、寒冷,各种原因引起的气血丧失,脏气亏损的影响而诱发疼痛发病。气虚是发病的基础。心绞痛的治疗以扶正祛邪为主,扶正即补虚,常用人参,改变了传统:“诸痛不可补气,”“痛甚者脉必伏,用温药附子之类,不可用参术”的说法。提出“痛不可补气,但心痛亦可补。”并将补气法应用于各型,比单用辨证拟用扶正祛邪法效佳。心肌梗塞的治疗,用生脉散加复方丹参、川芎唪等静滴,配合辨证施治,改善了心
2、脏的循环机能和内环境,且对结代脉、喘证、厥脱证等有防治作用,提出生脉散等静滴代替传统西医用利多卡因防治结代脉,避免了利多卡因可能发生的副作用。用四七末等治疼痛,代替西药度冷丁、吗啡、避免度冷丁等引起呕吐及重复使用有成瘾的副作用。冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。传统医学没有冠心病的病名,但有类似冠心病的证候记载,如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等证则很早便有记载。如在公元前五世纪.我国最早的医学蓍作黄帝内经就有较详细的描述。素问、脏气法时论云“心病者,胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩甲间痛、两臂内痛。”灵枢、厥病篇指出:“真心痛,手足青至节、心痛甚、旦发夕死、夕发旦死。”素问、厥
3、论云:“手心主少阴厥逆,心痛引喉,身热、死不可治”等这些记载,描述了心绞痛、心肌梗塞的疼痛部位,放谢方向,预后估计,是传统医学对心绞痛、心肌梗塞的最早记载,也有可能是世界医学史上最早描述。提出心脏性疼痛引起循环衰弱和预后严重性。东汉张机在金匮要略谈到胸痹心痛短气病脉证治时,提出病机和脉象以“阳微阴弦”等,其证“喘息咳唾,胸背痛,短气”,“心痛彻背”,并指出胸痹缓急,即心痛有时缓和,有时剧急的发病特点。在治疗上,根据不同证候,制定了瓜萎薤白白酒汤等九张方剂,以取温通散寒,宣痹化湿之效。隋巢元方在其诸病源候论中对本证的认识又有进一步发展。巢氏认为“心病”可有的痛证候,心痛又有虚实两大类,并指出临床
4、上有“久心病”证侯,伤于正经者病重难治。该书记载“心痛者,风寒邪气乘于心也,其痛发有死者,有不死者,有久成疹者”,久心痛候称,“心为诸脏主,其正豢缮耍酥凑撸虺溃溃幌菊怪巍渚眯耐凑撸切闹鹇纾缧袄淙人送匆玻食烧睿凰溃饔惺保貌火!痹诓牟希现倬坝钟兴岣摺?nbsp;宋朝时,严用和将心痛分为虫心痛、疰心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、寒心痛、热心痛、去来心痛九种,包括心脏疾病、胃脘疾病及肺痈、肺痨、悬饮等引起的胸痛,但主要是对心痛,心绞痛的分类,可见早在宋朝时,已对心痛有了详细的分类和全面的认识。元朝朱丹溪在丹溪心法对心腹痛亦有详细的描述,并提出“诸痛不可补气”。“痛甚者脉必伏,用温药附子之类,不可
5、用参,不可用参、术。”的治法之忌。明朝时期,对心痛的辨证更为细腻。并对心痛与胃脘痛、厥心痛与真心痛等,有了明确的鉴别,并对心痛、真心痛等的成因和治疗有了进一步论述。以上是历代先贤对本病的部份论述,通过复习前贤典籍和笔者的临床观察,本病的发病及病机与下列因素有关:六淫犯心,但主要为风寒。通过临床观察,部份病例有淋雨、感风寒病史,可能是淋雨感寒后,风寒湿之邪客于心络,受内因,外因作用而发心痛。至于酷暑火邪炎热,耗伤心气,亦可致血液运行失畅而成心绞痛、心梗。另有湿邪,感而客于心络,湿性凝滞、阻遏气机,损伤阳气,久则亦可成心痛,甚则成真心痛,另燥邪常伤阴,若心阴受损,心脉失养而成的心痛。七情内伤,七情
6、除喜外,皆令心气郁结而发心痛。长期七情内七情过伤,忧思恼怒,心肝之血郁滞,血脉运行不畅,久则可致心痛。又激,是诱发心痛、真心痛的主要原因之一。饮食不节,膏粮烟酒刺激,日久损伤脾胃,聚湿生痰,上犯心胸经络,清阳不展,气机不畅,心脉闭阻,遂致心痛、真心痛发作,这与现代医学饮食高胆固醇致动脉硬化的机理似乎相同。久病、大手术、失血、厥脱证之后,劳倦内伤,伤及元气、心气;心气虚,鼓动乏力,血行滞阻而成心痛。在抢救重病时,常可见诱发心痛,即心绞痛、心肌梗塞致循环衰竭而成恶性循环。失血、思虑暗伤心血,可致心脏阴血亏损,心脉失于濡养而成心痛。年老体弱,脏器虚损致心阴、心阳不足,心脉瘀滞而成病。如肾阳不足,不能
7、鼓舞、温煦心阳,心肾阳虚,阴寒痰饮乘于阳位,阻滞心脉而成心痛,即是张机“阳徽阴弦”之谓,亦是心痛的重要痛机之一。总之冠心病的病因,归纳起来有本虚,可分为阴、阳、气、血虚;实邪为痰、瘀、气滞、寒凝、湿阻。亦即心脏阴阳气血亏损,痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心经或心络而发病。部份为七情、寒冷,各种原因引起的气血丧失,脏器亏损的影响而发生心绞痛,心肌梗塞。部份在无诱因安静休息时发作心痛,笔者认为是心经、心络的内环境已很差,即气虚、气滞、痰瘀重,不待诱因即可发痛,临床为难治。一、心绞痛的辨治体会证候一、症忧:心绞痛的部位常在膻中和胸膺,膻中部位相当于胸骨中下段,胸膺则包括了心前区,这与现代医学关于冠心
8、病心绞痛“以胸骨的下段或中段之后最常见和”少数胸骨的下段或上腹部”认识基本上是一致的。心痛的性质,传统医学有记述及闷痛、刺痛、绞痛、灼痛之别。疼痛位于不典型部位,这些部位与心无直接关系,但是通过经络与手少阴心经,手厥心包经相连,向背部放射则是手少阴心经与足少阴肾经的流注。足少阴肾经“其支者,以肺出,络心,即肾气从背而上治于心的缘故。舌脉脉象:金匮要略指出“阳微阴弦,即胸痹而痛”“阳微”指正气虚,上焦心阳气不足,指寸口脉微或浮取微弱,“阴弦”指邪气实,为不通,不通则痛,指尺脉弦或沉取见弦脉,指下焦阴盛。临床上脉象多见弦脉,徽脉、沉细、滑数、结代、涩脉等。舌象:气滞血瘀者多见淡暗或紫暗舌、或有瘀斑
9、,舌下脉络迂曲紫暗,痰浊湿浊中阻者见淡胖,舌边有齿印,化热者舌红苔薄黄腻。寒邪为犯、胸阳不宣或由气血不足,心脉失养所致者,舌多淡、苔白或白腻。辨胸痛的性质闷痛:为临床最常见,闷重于痛,多与气滞,痰浊和心气不足有关,痰浊者可由阴雨雾湿重而诱发。刺痛:固定不移,多为瘀血引起。绞痛:疼痛如绞,遇寒则了,得冷则剧,常为阴寒内盛,乘于阳位。灼痛:由火热所致,有火邪犯心,阴虚内热和湿郁化热之别。根据病史、疼痛的性质,察色按脉,分清阴阳、虚实、寒热、表理。是本脏自病或他脏病累及,是自身病变或外邪七情等诱发,经笔者多年临床观察,本病以虚实挟杂者多,且虚多于实。在“扶正祛邪”原则指导下,先切除诱发、加重的因素,
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