中国超重肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识.pdf

中华生殖与避孕杂志 2020 年12 月第 40 卷第 12 期Chin J Reprod Contracep,December 2020,Vol.40,No.12中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识编写组通信作者：张学红，Email：，电话：[phone]【摘要】近年来，国际上对超重/肥胖患者已经形成了一些综合医疗管理的指南和共识，然而对超重/肥胖不孕不育患者的体质量管理尚无具体的管理路径和流程。因此，为更好地对超重/肥胖不孕不育患者进行孕前干预，改善妊娠结局，降低剖宫产率和减少产后体质量滞留，国内相关专家结合国内外的诸多证据起草了我国首个不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识。此共识能进一步规范超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径，设立标准化体质量管理工作流程，使超重/肥胖不孕不育患者体质量管理更加科学，便于更多的临床专业人员及医疗保健人员掌握和使用，更好地为患者服务。【关键词】肥胖；超重；不孕不育；体质量Expert consensus on the weight management of overweight/obese infertility patients in ChinaChinese Experts Consensus Group on the Body Quality Management Approach and Process for Overweight/Obese Infertility PatientsCorrseponding author:Zhang Xuehong,Email:,Tel:[phone]【Abstract】In recent years,there has been some international consensus on the integratedmedical management of overweight/obesity.However,there is no specific management path andprocess for the management of overweight/obesity infertile patients.In order to take better pre-pregnancy intervention for patients with infertility and overweight/obesity,improve pregnancyoutcomes,reduce cesarean section rates and reduce postpartum weight retention,experts fromrelevant field drafted the first infertility patient weight management path and process expertconsensus based on evidence.We hope the consensus will further standardize the weightmanagement pathway for patients with infertility and overweight/obesity,establish a standardizedweight management workflow to make the weight management of overweight/obese infertilepatients more scientific.In the same time,more professionals and health care personnel can use it inclinic,providing better service for patients.【Key words】Obesity;Overweight;Infertility;Body weight随着我国经济的快速发展，人们生活水平不断提高，由饮食结构和生活方式发生改变所导致的肥胖人数越来越多。中国肥胖人口总数高居世界第一，其中男性 4320 万人，女性 4640 万人1。中国居民营养与慢性病状况报告（2015 年）显示，全国成人超重率、肥胖率分别为 30.1%和11.9%。调查显示 2012 年我国 2534 岁女性孕前超重率为 17.0%，孕前肥胖率为 2.4%，3549 岁的女性孕前肥胖率为4.2%。女性体质量指数（BMI）与生育能力呈依赖性正相关，超重女性生育能力下降8%，肥胖者下降达18%，BMI越高受孕年龄越大2。肥胖亦明显增加男性不育的发生率，当极度肥胖（BMI40 kg/m2）时，精子的数量明显下降，形态异常的发生率明显上升，无精子症发生率上升规范与标准DOI：10.3760/101441-20191226-00573收稿日期 2020-02-17本文编辑李天琦引用本文：中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识编写组.中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识J.中华生殖与避孕杂志,2020,40(12):965-971.DOI:10.3760/101441-20191226-00573.965Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华生殖与避孕杂志 2020 年12 月第 40 卷第 12 期Chin J Reprod Contracep,December 2020,Vol.40,No.12至9.1%3。女性肥胖不仅影响自然受孕，也影响辅助生殖的成功率，增加自然流产及孕期并发症的风险。而孕前减重可增加可移植胚胎数，提高妊娠率，降低流产率。肥胖患者在辅助生殖助孕前，短期内减重3 kg可使成熟卵子（MII卵子）比例增加4，并增加活产率。对于超重/肥胖男性而言，减重有助于改善性激素水平和性功能，包括勃起功能。肥胖是妊娠期糖尿病和子痫前期的高危因素。对219 868例孕妇进行多元回归分析发现，无论孕期增重情况如何，孕前肥胖者妊娠期高血压发病率是孕前正常体质量的2.91倍，妊娠期糖尿病发病率是正常体质量组的2.78倍5。妊娠期肥胖可增加剖宫产率以及阴道难产、引产失败的风险。有研究也表明，在不考虑孕前基础体质量的情况下，孕期体质量增高，剖宫产的风险也随之增高5。目前国际上对超重/肥胖患者已经形成了一些综合医疗管理的指南和共识，然而对超重/肥胖不孕不育患者的体质量管理尚无具体的管理路径和流程。因此，为更好地对超重/肥胖不孕不育患者进行孕前干预，改善妊娠结局，降低剖宫产率和减少产后体质量滞留，本刊邀请国内相关专家结合国内外的诸多证据，制定本共识，使超重/肥胖不孕不育患者体质量管理更加科学、规范和易于实施。一、超重/肥胖的诊断方法1.相关术语：不孕不育指女性无避孕性生活至少12个月而未孕为不孕症，根据不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者，对男性则为不育症。BMI=体质量（kg）/身高平方（m2）。腰围指腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点水平位置处体围周径长度6。常用来确定腹部脂肪分布引起肥胖等相关疾病危险度增高的体质量超重者。臀围指经臀峰点水平位置处体围周长。用于计算腰围与臀围的比值，即腰臀比（waist hip rate，WHR），目前临床上有用腰围替代WHR 预测向心性肥胖的倾向。体脂率（body fatrate，BFR）是指人体内脂肪重量在人体总体质量中所占的比例，又称体脂百分数，它反映人体内脂肪含量的多少7。人体脂肪的重量占体质量的百分比称为“体脂比”（percentage body fat，PBF）。体成分的测定一般分为局部测量法与全身测量法，目前临床上常用方法有生物电阻抗法（bioelectricalimpedance analysis，BIA）、双能X线吸收法、计算机断层扫描法（CT）。BIA是基于不同的组织细胞具有不同的电阻抗值，通过计算可以推断人体的各项成分指标值，为最简单实用的测量方法。此外，正常男性BFR为10%20%，正常女性体内脂肪的比例比男性稍高，为20%30%8。内脏脂肪面积是评价是否属于隐性肥胖的重要指标，内脏脂肪面积大的人更易发生代谢综合征，可以作为冠心病风险预测的独立危险因素9。人体成分（水、蛋白质、脂肪及无机质）的均衡是维持健康状态的最基本的条件。内脏脂肪面积的测量，有生物电阻抗法、超声检测法、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和CT等。超声检测法的优点是简单、无创。MRI是人体成分测量的“金标准”，是当前测定皮下脂肪和内脏脂肪最准确的方法之一，但因价格昂贵，耗时长，临床工作中并未得到广泛使用。另通过明确的CT值来判定组织的性质，结合软件可以精确地计算出腹部内脏脂肪面积和皮下脂肪面积，进一步得出两者的比值，误差较小10-12。2.诊断标准12：目前通常采用BMI作为超重及肥胖的诊断标准。超重为24kg/m2BMI28kg/m2。肥胖为BMI28 kg/m2。对于中心型肥胖的人群，其参考值为男性腰围90cm，女性腰围85cm。3.超重/肥胖合并不孕不育患者的体质量控制目标处理：在 6 个月的时间内减重 5%15%或更多，女性患者可改善排卵、改善月经情况、减轻多毛症状、提高胰岛素敏感性及降低血清雄激素指标。一项纳入了116 671名女性参与者的前瞻性队列研究显示，BMI与排卵性不孕发生风险之间呈U型关联，BMI过低（24 kg/m2）均增加不孕风险13。女性肥胖患者在6个月内减重5%15%，月经不调、排卵障碍、多毛等可显著改善，同时可提高胰岛素敏感性及降低雄激素水平；男性患者可改善少弱精子症、提高性功能、改善糖脂代谢异常及降低雌激素水平4，14-16。目前尚无超重肥胖不孕不育患者体质量控制目标的统一指南和专家共识，根据既往循证依据，鼓励超重和轻度肥胖不孕患者孕前积极减重至体质量正常（BMI25 kg/m2）；重度和极重度肥胖（BMI35 kg/m2）减重20%，助孕前BMI27 kg/m2或17 kg/m2与排卵功能障碍和随之导致的生育力低下有关。对于BMI较高的女性，低生育力也与导致胰岛素过高的胰岛素抵抗有关。高胰岛素血症可能通过减少性激素结合球蛋白的合成，从而增加游离睾酮，以及通过刺激卵巢雄激素的生成速率而导致雄激素过多。过量的雄激素又是导致下丘脑-垂体-卵巢生理改变和卵泡发育阻滞、排卵障碍的一个主要因素。3.单纯超重/肥胖的不孕人群减重处理后助孕时机选择：目前无统一的指南或专家共识，为降低超重/肥胖患者妊娠风险，提高孕期母婴安全性，鼓励助孕前积极减重，结合既往循证证据和指南，至少减重 5%10%，推荐在 6个月内完成减重目标。3期肥胖的患者（BMI35 kg/m2）减重20%，助孕前控制BMI30 kg/m2。通过合理减重，有利于患者排卵恢复，降低取卵手术难度、麻醉风险，减少孕妇糖 968Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华生殖与避孕杂志 2020 年12 月第 40 卷第 12 期Chin J Reprod Contracep,December 2020,Vol.40,No.12尿病、子痫前期、早产等并发症，及子代先天畸形、巨大儿等发生率，提高活产率45。4.伴随以肥胖为基础的慢性病不孕人群减重处理后助孕时机选择：至少减重5%10%，同时积极纠正代谢指标正常后进行助孕，具体指标参照中国2型糖尿病防治指南（2017年版）、中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）、中国高血压防治指南（2018年修订版）进行。推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）水平严格控制在 6.5%（48 mmol/mol）以下45-46；不建议患者血压在160/110 mmHg的情况下受孕，助孕前需多学科协同诊治、全面评估身体状态、调整用药，选择最佳助孕时机。5.高龄和卵巢储备功能低下的超重/肥胖不孕人群减重处理后助孕时机选择（1）年龄35岁合并卵巢储备功能低下：窦卵泡计数（AFC）5，抗苗勒管激素（AMH）1.2 g/L，单纯性超重/肥胖患者，建议减重5%10%；伴有以肥胖为基础的合并症，纠正代谢指标至正常后助孕；合理减重、降脂、改善代谢状态，有助于减少诱导排卵过程促性腺激素（gonadotropins，Gn）应用总量，提高获得高评分胚胎的概率，改善胚胎种植环境，降低孕期风险。（2）年龄35岁合并卵巢储备功能低下：单纯性超重/肥胖患者减重的同时进行助孕治疗；伴有以肥胖为基础的合并症，应纠正代谢指标至正常，减重的同时进行助孕治疗。（3）年龄35 岁合并卵巢储备良好（AFC5，AMH1.2 g/L）：减重的同时进行助孕治疗。6.接受减重手术的不孕人群助孕时机选择：减重术后12年为体质量快速下降时期，为避免对胎儿生长的潜在风险，此时期内不建议妊娠47，推荐术后至少1年后接受助孕治疗。如减重术后1年内妊娠，需密切注意营养状态，预防营养缺乏，在专业的跨学科监护措施下进行妊娠，孕期需监测胎儿生长情况。7.睡眠：成人睡眠时间与BMI、腰围及肥胖率呈U型相关48。睡眠时间长期低于正常水平将增加肥胖发生率。睡眠不足是胰岛素抵抗的独立危险因素，睡眠时间长期9 h与糖尿病和糖耐量受损有关。睡眠时间短期内的急剧减少也将导致胰岛素敏感性及葡萄糖耐量降低49。从儿童期至育龄期，睡眠时长不足带来的肥胖、胰岛素抵抗及血脂异常相互作用，共同构成了PCOS发病的危险因素50。在生活方式的调整中要保证充足的夜间睡眠时长在78 h，提倡夜间22 0023 00入睡，有利于肥胖的防治。8.综合治疗：对超重/肥胖不孕不育患者需进行综合管理，包括持续的社会、家庭支持和教育，制订个体化管理方案，密切随访，从饮食、运动、认知行为及心理等多方面进行干预，必要时给予适当的药物治疗如二甲双胍、奥利司他等，甚至手术治疗。控制体质量后应对其进行积极的生育指导，适时进行助孕治疗，改善预后。中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程编写组专家名单（按姓氏汉语拼音排序）：陈蓉（中国医学科学院北京协和医院）、陈韵雯（浙江大学医学院附属妇产科医院）、戴永梅（南京医科大学附属妇产医院）、郝桂敏（河北医科大学第二医院）、黄卫东（新疆佳音集团）、李美玲（东部战区总医院）、刘嘉茵（南京医科大学第一附属医院）、刘伟（上海交通大学医学院附属仁济医院）、陆彦妤（浙江大学医学院附属第二医院）、马翔（南京医科大学第一附属医院）、任青玲（南京中医药大学附属医院）、孙明晓（北京怡德医院）、陶弢（上海交通大学医学院附属仁济医院）、吴庚香（武汉大学人民医院）、吴洁（南京医科大学第一附属医院）、杨菁（武汉大学人民医院）、杨媛（兰州大学第一医院生殖医学专科医院）、叶红（三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院）、叶艳彬（中山大学附属第一医院）、袁文臻（兰州大学第一医院）、张片红（浙江大学医学院附属第二医院）、张学红（兰州大学第一医院生殖医学专科医院）、赵小东（兰州大学第一医院生殖医学专科医院）、朱依敏（浙江大学医学院附属妇产科医院）利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1Leandra AG,Ziad AA,Zargar AH,et al.NCD Risk Factor Colla-boration.Worldwide trends in body-mass index,underweight,overweight,and obesity from 1975 to 2016:a pooledanalysis of 2416 population-based measurement studies in128.9 million children,adolescents,and adultsJ.Lancet(London,England),2017,390(10113):2627-2642.DOI:10.1016/s01 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