医院二甲评审(医务科).doc

医院二甲评审(医务科)
医院评审医务处相关工作内容概要
1、1.２.3.１将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进得重点项目。有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理得执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。
2、1。2。4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。有调研、有具体实施措施。
3、1。２.6.１控制公立医院特需服务规模。
4、2、4.1.１完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时得处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
５、２.4。3、1加强转诊、转科患者得交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务、有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗得连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
7、2、6、1.１患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择得权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务、(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
8、２。6、2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施、
９、2。6、３.１对医务人员进行知情同意与告知方面得培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。　1０、2.6.５、１保护患者得隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进、(精文办)
１１、2.7、4。1对员工进行纠纷防范及得专门培训,有记录。有培训效果评价。 １2、3.2、１.１按规定开具完整得医嘱或处方。对模糊不清、有疑问得医嘱,有明确得澄清流程、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。　13、3.２、3.1有危急值报告制度与处置流程、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施、信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目得提示。
１4、3.３、1.1有手术患者术前准备得相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
15、3.3、2、1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
1６、3、3。3、1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
17、3。4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
１８、３、5。１执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
19、3。5、２。1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格得核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
20、3、６、1.１根据医院实际情况确定“危急值"项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期(每年至少一次)对“危急值"报告制度得有效性进行评估。
21、3.6、2。1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)
22、３.９.1.１有主动报告医疗安全(不良)事件得制度与工作流程。(★)并建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库,有培训,对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。
2３、3.9.2.１建立有医务人员主动报告得激励机制,激励措施有效执行。
24、3。９.3、1定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施得执行情况进行评估、
2５、3。10、１ 针对患者疾病诊疗,患者主动参与医疗安全管理。尤其就是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前,有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管,有定期得检查、总结、反馈,并提出整改措施,有持续改进。
２６、４.1、１、2职能部门履行指导、检查、考核、评价与监督职能、根据医院总体目标,制订并实施相应得质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节与薄弱环节进行定期检查与评估、定期分析医疗质量评价工作得结果、有履行指导、检查、考核得工作记录、有多部门质量管理协调机制。
27、4.1。１。3科主任就是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
２8、4.1.2.２医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。
29、4.２.１.1有医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
30、４.2、1。2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责,对各项管理标准与措施得落实情况有定期检查、分析、反馈,有改进措施。　3１、4。2、２.１根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善得覆盖医疗全过程得质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。
32、4。2、2.2执行医疗质量管理制度,重点就是核心制度、有医院及科室得培训,有主管职能部门监管。院科两级对制度得执行情况有督导检查与整改措施。
33、4。2.2.3有临床技术操作规范与临床诊疗指南、对规范、指南得执行情况有督导检查与整改措施。
34、4、2。3.1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业得卫生技术人员得“三基”培训内容、要求、重点与培训计划、
３5、4、2.4.1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应得制度、流程、预案或规范,并严格落实,对医疗风险得防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门得协调与讨论机制、
36、4。２.4、2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理得基本任务,有培训,有考核,主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。
３7、４.2。4.3开展防范医疗风险确保患者安全得相关知识、技能得教育与培训,有针对医疗风险防范得工作制度、流程、规范、预案等进行培训得计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价,有持续改进。
38、４.2。5.2科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。
３9、4.２.6.１有全员质量与安全教育与培训。
４０、４.2。７.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,合理使用抗生素与其她药品、合理使用血液与血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等,为制订质量管理持续改进得目标与评价改进得效果提供依据。 ４1、4。3医疗技术管理。
４２、4。4临床路径与单病种质量管理与持续改进。
43、4、5.1。1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估得重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等,并有培训。
4４、4、5.2.1有适用得临床诊疗指南、疾病诊疗规范与药物临床应用指南等,用于指导医师得诊疗活动,有培训,主管部门履行监督职责,评价重点病种参照本标准第七章所列得“住院重点疾病"。
45、4、5.２.2根据病情,选择适宜得临床检查。临床检查适宜性有定期分析与评价,有持续改进。
4６、4.5。2、3规范使用与管理抗菌药物。
４7、4、5.2。4(５、6)规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂得使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物得规范使用。
48、４、5.2。7开展单病种过程质量管理,主管部门能用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量。
４9、４。5、2.８对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制订最佳得住院诊疗计划／方案。科室医师分级管理,职责明确,诊疗规范、
50、4.5.３。２每一位住院患者均有适宜得诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准。２。有院科两级得质量监督管理制度,对存在问题及时反馈。
５1、4.5.4、1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责、对会诊相关科室间沟通、会诊及时性与有效性定期评价,对问题与缺陷进行反馈,并提出整改建议。
52、4。5.４、2有医师外出会诊管理制度与流程,主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。
５3、４、5。5、1制定与更新医院临床诊疗工作得指南／规范。
54、4.5.5.2用新制定与更新后得临床诊疗工作指南/规范培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。
5５、4、5.6.1医院对患者得出院指导与随访有明确得制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价,有改进措施。
５6、4、5。6.2对特定患者采用多种形式定期随访。
５7、４。５.６.３出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价,有改进措施。
5８、４.５。７.1由科主任、护士长与具备资质得人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量与安全管理,有质量与安全管理小组工作职责、工作计划与工作记录,有适用得各项规章制度、岗位职责与相关技术规范、操作规程、诊疗规范,进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析与反馈。 59、４.５.7.２医院对科室有明确得质量与安全指标,包括:住院重点疾病得总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价,有持续改进得效果。
6０、4。5.7、３根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基"训练主要内容之一。
61、4。5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确得要求、(★)有解决影响缩短平均住院日得各个瓶颈环节等候时间得措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。有提升医院信息化建设,合理配置与利用现有医疗资源得措施。应用“临床路径"缩短患者平均住院日。
62、4.5.8对提供新生儿住院诊疗得医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》得要求,建立符合规范得新生儿病室。
63、4。６.1.１有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件,主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理、
６4、4、6、1.2有定期手术医师能力评价与再授权得机制、公开手术医师权限,并及时更新。
65、４、６.2、１有患者病情评估与术前讨论制度,主管部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈与整改措施。
66、４。6。2.2根据临床诊断、病情评估得结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案、主管部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈与整改措施。
６７、４、6、3。1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理得相关制度与程序,包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等,主管部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈与整改措施、
68、４.６。4。１有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理得制度与流程,相关人员培训,主管部门履行监管职责,必要时参加术前讨论、
69、4。6.４.2有急诊手术管理得相关制度与流程,相关人员培训,多部门协调机制有效,主管部门履行监管职责,并有分析、反馈与整改措施。
70、４.６、5.1有手术预防性抗菌药物临床应用得制度。对相关人员进行培训、主管部门履行监管职责,并有分析、反馈与整改措施、
71、4.6、6　手术得全过程情况与术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术得离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。
72、4。６。6.2手术离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断,并记录、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,有追踪与讨论得规定与程序,其结果有记录。主管部门履行监管职责,并有分析、反馈与整改措施。
73、４。6.7。1制订患者术后医疗、护理与其她服务计划、有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托得医师开具。每位患者手术后得生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间,依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案,主管部门履行监管职责,并有分析、反馈与整改措施。
７4、4、6.7、2手术后并发症得风险评估与预防措施到位。。对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”得常规与措施。有重大手术并发症得案例分析报告,主管部门履行监管职责,并有分析、反馈与整改措施。
75、4.6.8　科主任、护士长与具备资质得人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围术期质量与安全管理得因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
7６、4、６.8.2医院对手术科室有明确得质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果得记录、(★)(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”得要求分类)。(４)围术期预防性抗菌药得使用。(5)单病种过程(核心)质量管理得病种。
77、4.6.８、3有“非计划再次手术”得监测、原因分析、反馈、整改与控制体系。(★)
７8、4。7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事与药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其她特殊诊疗管理与持续改进。
79、医院感染管理与持续改进。
8０、病历(案)管理与持续改进、
8１、6。１、2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范得框架内开展诊疗活动、(★)
８2、６.１.３.1　在医院执业得卫生技术人员全部具有执业资格,注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业、对口支援等),具有执业资格得研究生、进修人员在上级医师(含护理、医技)指导下执业。(★)
83、6。2。５。1 建立医院运行与医疗业务指标体系,定期进行分析、检查、改进管理工作。
８4、6.4、2。２ 外来短期工作人员得技术资质管理。
6.4、5.1　建立与完善职业安全防护与伤害得措施、应急预案、处理与改进得制度,上岗前有职业安全防护教育。