心律失常室速和室上速的鉴别.pptx

心律失常心律失常 室上性心动过速及室性心动过速的鉴别目录三、室性心动过速二、室上性心动过速一、心律失常概述四、鉴别要点总结心律失心律失常概述常概述心肌细胞首先，心肌细胞分为：工作细胞工作细胞-包括心房及心室肌，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性及传导性。自律细胞自律细胞-具有自动产生节律自动产生节律的能力（自律性）（自律性），也具有兴奋性和传导性。这些特殊分化的细胞同时组成了特殊的传导系统传导系统，包括窦房结、心房传导束、房室结（房室交界区）、房室束和浦肯野纤维。心律失常形成机制（一）冲动形成异常冲动形成异常自律性异常：窦性心律失常、病态窦房结综合征、异位心律形成触发活动：震荡电位、早期后除极、延迟后除极、延迟复极自律性增高型房性心动过速伴二度房室传导阻滞、房室交界性逸搏R on T尖端扭转型室速尖端扭转型室速心律失常形成机制（二）冲动传导异常冲动传导异常激动传导减慢：心肌的绝对不应期或相对不应期的病理性延长，也可两者均延长：如窦房阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等激动传导异常：折返形成，折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制折返激动形成三要素单向阻滞双轨途径缓慢传导双轨途径双轨途径单相阻滞单相阻滞缓慢传导缓慢传导其中，为慢路径；为快路径。心房传导遭遇快路径的据对不应期，而慢路径已脱离绝对不应期室上性心室上性心动过速速传统概念以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速义的室上速-看不清看不清P波，窄波，窄QRS，R-R整齐，整齐，频率大于频率大于160次次/分。分。以前，常把频率在以前，常把频率在160次次/分以上，窄分以上，窄QRS、R-R整齐，看不清整齐，看不清P波的统称阵发性室上性心波的统称阵发性室上性心动过速。看清动过速。看清P波的为阵发性房性心动过速波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。或阵发性交界性心动过速等。新概念现在把各种室上性心动过速都归到现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上阵发性室上性心动过速性心动过速”这个狭义的概念中了！这个狭义的概念中了！随着电生理研究进展。目前把频率符合的随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐整齐的窄的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。如：心动过速，都列入这个诊断范围。如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速室折返性心动过速其中房室结内折返性心动过速（其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室）与房室折返性心动过速（折返性心动过速（AVRT）占）占80%阵发性室上性心动过速的定义阵发性室上性心动过速的定义阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular achycardia;PSVT）系指激动源于系指激动源于希氏束分支以上部位希氏束分支以上部位的阵发的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失性心动过速。是一种较常见的快速心律失常常临床及心电图表现呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）言）QRS波群呈波群呈“室上性室上性”，有时可见逆行，有时可见逆行P波，波，若若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。速，则需要与室性心动过速鉴别。心率快而规则，一般为心率快而规则，一般为160220次次/分。少数分。少数160次次/分或分或220次次/分。分。室上性阵发性心动过速发生室内差室上性阵发性心动过速发生室内差异性传导，或原有束支阻滞或预激异性传导，或原有束支阻滞或预激综合征，均可使综合征，均可使QRS波群增宽，畸波群增宽，畸形，酷似室性阵发性心动过速形，酷似室性阵发性心动过速宽宽QRS心动过速心动过速1.室性心动过速室性心动过速2.室上性心动过速伴室内传导异常室上性心动过速伴室内传导异常3.预激性心动过速（较少见）宽宽QRS心动过速心动过速l宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一，也是心电图诊断的难点、热点。系指QRS波群宽大畸形（时间0.12s）、频率100bpm的心动过速l分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。单形性宽QRS心动过速按起源部位可分为室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）和室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）、预激（约占5%）及不定型心室内传导阻滞等。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。下列下列ECG特征支持室上速特征支持室上速1.无无器质性心脏病，反复发作，年轻人，患病时器质性心脏病，反复发作，年轻人，患病时间久，电轴在正常范围间久，电轴在正常范围2.宽宽QRS波前有波前有相关相关P波或其后有波或其后有P波波，R-P110ms，R-R间期绝对规则，差异间期绝对规则，差异0.04s3.原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激，其或预激，其QRS波形与心动过速发作时波形与心动过速发作时QRS波波一一致致4.心动过速时伴有房室传导阻滞心动过速时伴有房室传导阻滞 5.伴束支传导阻滞时伴束支传导阻滞时 RBBB图形伴以下表现（图形伴以下表现（常见常见）:a.V 1 呈呈rsR型；型；b.起始向量与窦律时一致；起始向量与窦律时一致；c.V6导联有小导联有小q波呈波呈qRS型；型；d.QRS波宽波宽0.12s；LBBB图形伴以下表现：图形伴以下表现：a.QRS0.14s；b.rS间期间期100次/min）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。心电图改变(1)室性期前收缩：连续3次以上室性期前收缩、QRS波宽大畸形、婴儿QRS时间可不超过 0.08s，心室率 150250次/min(2)可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率 快于心房率(3)可出现室性融合波及心室夺获下列下列ECG特征支持室速特征支持室速 1.1.有有器质性心脏病（心梗后宽器质性心脏病（心梗后宽QRSQRS波群心动过速波群心动过速 多为多为室速）室速）2.2.房室分离房室分离 ：室速发作时，室率：室速发作时，室率 房率，房率，P P波与波与QRSQRS波波无关。故心动过速时存在房室分离是诊断无关。故心动过速时存在房室分离是诊断 室性心动过速室性心动过速的的有力有力佐证，特异性强而敏感性差，文献报道仅佐证，特异性强而敏感性差，文献报道仅50%50%左右左右的室速存在房室分离现象的室速存在房室分离现象 3.3.心室夺获心室夺获 ：室速发作时，室上性激动仍可下传到心：室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室，使心室除极产生一个室上性室上性QRSQRS波，其前有波，其前有相关相关P P波，波，且且P-RP-R间期间期0.12s0.12s。4.4.室性融合波室性融合波 ：室速发作时，室上性激动下传到达心：室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位搏动已发生，两者在心室内发生干扰形成室时，室性异位搏动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波群，其形态融合波群，其形态介于室上性与室性之间介于室上性与室性之间，融合波的，融合波的P-RP-R间期正常或略短，其出现率仅间期正常或略短，其出现率仅5%5%左右。左右。心室夺获食道电生理检查对宽QRS波群心动过速的鉴别：1.心动过速时食管导联心电图呈房室分离者为室速 2.宽QRS波群心动过速时食管示室房1:1传导者，可行心房刺激，若夺获心室的QRS波群变窄或变成另一种图形者为室速，未变者为室上速。体表心电图不易鉴别室速和室上速时食道心电图可鉴别室速1.室速时QRSQRS波群波群 QRSQRS电轴位于电轴位于-90-90-180-180之间（又称之间（又称无人电轴无人电轴）V V 1 1-V -V 6 6 都都出现正向或负向出现正向或负向QRSQRS波波RBBBRBBB图形伴以下之一图形伴以下之一:a.QRSa.QRS波宽波宽0.14s;0.14s;b.V b.V 1 1 导联呈单向或双峰波，伴导联呈单向或双峰波，伴RRRR（又称（又称兔耳征，兔耳征，前耳前耳大于后耳）或电轴左偏及大于后耳）或电轴左偏及V V 6 6 R/S1 R/S0.16s0.16sb.V b.V 1 1 导联导联R R波波0.03s0.03sc.V c.V 6 6 导联出现任何导联出现任何Q Q波波d.QRSd.QRS波起点至波起点至S S波尖低部（又称波尖低部（又称RSRS间期）间期）0.06s0.06se.V e.V 1 1 或或V V 2 2 导联导联S S波下降支出现切迹波下降支出现切迹f.f.电轴右偏电轴右偏胸导联都是负向波胸导联都是负向波其他证据2.QRS波形态与窦律时室性期前收缩波形态与窦律时室性期前收缩一致一致3.R-R间期间期基本规则基本规则，差异，差异0.14s2.电轴左偏超过电轴左偏超过-3003.房室分离与室性夺获房室分离与室性夺获4.V 1 呈呈RS或或RSr5.V 6 呈呈qR或或QS型，型，R/S1室上速伴室内差异传导室上速伴室内差异传导:1.QRS时间时间1提示室上速，提示室上速，Vi/Vt1提示室速。提示室速。Lown分级级：无室性期前收缩级：无室性期前收缩级：偶发，每小时少于级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于次或每分钟少于1次次级：频发，每小时多于级：频发，每小时多于30 次或每分钟多于次或每分钟多于6次次级：多源性室性期前收缩级：多源性室性期前收缩A级：成对的室性期前收缩，反复出现级：成对的室性期前收缩，反复出现B级：成串的室性期前收缩级：成串的室性期前收缩(三个或三个以上室三个或三个以上室性早搏性早搏)反复出现反复出现级：期前收缩的级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的波落在前一个窦性激动的T波波上上RonT，（R-V/QT1.0）Lown分级系统对急性心肌梗死室早危险性的评估具有一定的实用价值利用室早诊断心肌梗死技巧1.主波向上的室早之前有一起始的q波，不论q的振幅如何,均可提示心梗2.室性早搏的ST段抬高，ST段方向与主波方向一致，可呈弓背状或斜形抬高3.室早的T波变尖、两支对称，可能是最早或唯一提示心梗的征象讨论本图录自1例45岁男性患者，在职工人因心悸2小时来院急诊记录本心电图 心电图解析与诊断1.呈宽形QRS波心动过速；2.V1V6导联呈同向性R形波。3.仔细分析aVR导联第4个心室波前有一P波，此为房室分离表现，结合多导联有心室夺获或心室融合波图形，故本例可确诊为室性心动过速。提示：胸导联呈同向性正向波除室性心动过速外亦可见于左后旁道前传的房室折返性心动过速，故须加以鉴别。仔细分析本例心图，各导联均有房室分离表现，故可确诊为室速。