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剖宫产术后下肢静脉血栓形成的护理与预防
【摘要】 目的 探讨剖宫产术后下肢深静脉血栓的预防和护理措施，降低剖宫产术后下肢深静脉血栓发生率，减少因剖宫产术后下肢深静脉血栓对患者所造成的危害。方法 对1991年1月～2005年6月我院妇产科剖宫产术者3196例，针对剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的相关因素，加强术中、术后护理，对发生下肢深静脉血栓38例患者予以心理疏导，合理安排饮食，采取头低足高位，在抗凝溶栓治疗时，加强病情观察，严格操作规程，采取双静脉通道输入，恢复期加强康复锻炼。结果 38例患者，35例临床治愈，2例因错过最佳治疗时机留下不同程度的后遗症，1例转院治疗失访，无1例肺栓塞发生。结论 对剖宫产者合理实施护理措施，可有效地降低下肢深静脉血栓的发生。
【关键词】 剖宫产；下肢；深静脉血栓形成；护理；预防

下肢深静脉血栓是剖宫产术后常见并发症之一，据统计55％发生于分娩或手术后3周内［1］，术后一旦并发下肢深静脉血栓，不仅增加病人的痛苦，严重者还会致残，甚至发生肺梗塞而危及生命。因此越来越受到妇产科医护人员的重视。1999年1月～2005年6月我院妇产科共实施剖宫产术3196例，其中38例有下肢深静脉血栓形成，通过及时的治疗和护理有效地预防了严重并发症的发生。现总结报告如下。
　　1 资料与方法
1．1 临床资料 38例下肢深静脉血栓形成患者，年龄23～39岁；发病时间：术后6h 3例，术后12h 2例，术后5天10例，术后7天15例，术后12天8例；发病部位：左下肢29例，右下肢9例；剖宫产指征：妊娠高血压综合征16例，巨大儿头盆不称5例，双胎妊娠6例，胎儿宫内窘迫8例，社会因素3例；临床表现：不同程度肢体肿胀、增粗、疼痛、肢体活动受限、皮肤苍白、肢体温度低、体温升高、全身不适等。根据临床症状，结合彩色多普勒超声仪检查及静脉造影确诊。
　治疗方法 38例患者均采用抗凝、溶栓、降低血液粘稠度、热敷、卧床休息等综合治疗。即肝素5000u 皮下注射，q12h，连用3天；尿激酶10u加入生理盐水500ml中静脉滴注(1～2h内滴完)；低分子右旋糖酐500ml+复方丹参注射液12ml静脉滴注，每天1次，10天1个疗程。治疗期间每日检查凝血时间及凝血酶原时间，以此调节溶栓、抗凝药物的剂量。
1．3 护理
1．3．1 一般护理
1．3．1．1 心理护理 术后出现肢体肿胀，皮肤温度下降，肢体活动受限，疼痛，患者多表现为紧张、恐惧心理。心理压力较重，护士要尽可能多向患者及家人讲解下肢肿胀、疼痛的原因和治疗方法，消除病人的顾虑，让其以最佳的心理状态配合治疗及护理。
1．3．1．2 体位护理 急性期应绝对卧床休息，特别是发病3～4天之内和溶栓期间，抬高患肢，保持患肢高于心脏平面20～30cm，膝关节屈曲15°，避免膝下垫枕，使髂骨静脉呈松弛不受压状态，以利小腿静脉回流，减轻患肢肿胀，期间注意观察下肢肤色、温度、感觉及肿胀程度，保持被褥平整，皮肤清洁干燥，防止发生褥疮。
1．3．1．3 饮食护理 避免食用生硬食物，给予低脂、清淡、高蛋白、高热量、高纤维饮食，以增强体质。保证水分摄入，多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度，术后3h即可进食米粥，以增加体液，防止脱水［2］。保持大便通畅，避免便秘，以防腹压增加，影响下肢静脉回流。
1．3．1．4 热敷 血栓溶解后，即用50％硫酸镁加温到50℃左右，将纱布蘸湿后放在肢体患处，反复多次。硫酸镁具有扩张血管、解痉止痛作用。高渗镁可吸附水分，有消肿和促进侧枝循环建立作用。
1．3．2 抗凝溶栓时的护理
1．3．2．1 病情观察 每日测量并记录肢体周径2次，同时观察皮温、色泽、浅静脉怒张及动脉搏动情况，如患肢疼痛减轻，肿胀逐渐消退，皮肤颜色转红，皮肤温度转暖，表示治疗有效，反之则不佳。用药过程中要注意观察有无齿龈异常出血、血尿、黑便，尤其要注意有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血迹象。遵医嘱按时抽血化验血常规、血小板计数、凝血酶原时间，抽血时应做到一针见血，保证标本符合检测要求。
1．3．2．2 静脉给药途径 采用双路静脉输液方式，即选用上肢静脉输入常规药物，选择患肢足背静脉作为输入抗凝溶栓药物专用通道。在输入抗凝溶栓药物的同时，应在同侧大腿中上1/3处用血压计袖带加压60mmHg，阻断浅静脉，利用下肢静脉交通支的生理功能，减少药物经近端开放的静脉腔进入体循环。最好使用输液泵加压快速静脉输入，使浅静脉内压力升高，溶栓药物通过交通支进入深静脉，增加血栓部位的药物浓度以增强疗效。
1．3．2．3 操作要求 抗凝和溶栓期间，尽量减少有创性检查和治疗。静脉穿刺时要做到一要准、二要稳，保证一针见血，尽量减少穿刺次数，以防血管壁损伤。穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，以减少静脉穿刺的机会。拔针时，应局部压迫5～10min，以防止出血。尿激酶稀释过程中不可剧烈振荡，稀释后立即应用，禁止与酸性药物混合使用。保持静脉通畅，确保在单位时间内将溶栓剂顺利滴注。
1．3．3 恢复期的康复护理 适当下床活动，避免久坐久站。活动时穿合适的弹力袜或捆绑弹力性绷带3～6个月，促进深静脉回流。注意患肢保暖，避免外伤。血栓再通后，还要坚持口服抗凝药物3个月，预防复发。告诉病人戒烟、限酒、多饮茶。茶叶有促进排泄，抵制血小板聚集作用，少量饮酒，有活血作用，利于疾病恢复。
　　2 治疗结果
35例患者经过7～14天的综合治疗，患者自觉症状明显减轻，体温下降，肢体明显消肿，疼痛减轻，经彩色多普勒超声检查，侧支循环建立良好，治疗时间最短者20天，最长者35天，临床治愈出院，随访6个月无复发。2例患者错过了治疗最佳时机，留下了不同后遗症；1例患者家属要求转上级医院治疗，未跟踪随访。所有患者在治疗期间，未出现新血栓形成和肺栓塞。
　　3 讨论
下肢深静脉血栓的形成是妇产科常见并发症之一，起发病相关因素包括：妊娠晚期由于血小板功能改变，血浆纤维蛋白原、凝血因子增加，抗凝血酶Ⅲ水平降低，从而使血液呈高凝状态；剖宫产手术操作使胎盘蜕膜等大量的组织凝血活酶释放，加速了血液凝固；手术创伤可引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白质减少，酿成血液的高凝状态［3］，而术中、术后大量止血药物的应用又改变血凝状态；产程中由于大量出汗、术后出血、液体相对不足引起脱水，使血液浓缩，术后病人卧床休息，下肢活动减少，病人静脉血流迟缓，使血液中的细胞成分停滞于血管壁，形成血栓［4］；下肢静脉反复多次穿刺或输入高浓度刺激性药液，造成静脉内膜损伤；下肢受凉，引起静脉收缩，增加了深静脉血栓形成的危险。
针对上述发病相关因素，我们必须做好相关的护理与预防工作。
3．1 注意生活细节，促进静脉血液回流 妊娠后期避免久坐久站，经常变换体位，睡眠时将双下肢抬高。协助患者抬高双腿，可保持血流最佳状态，对某些发生血栓危险性低的患者，可免去肝素和阿司匹林的应用。内衣内裤要宽松，不要过紧勒住腹部。保持大便通畅，避免每次蹲厕时间过长。
3．2 避免发生孕期并发症 孕期定期检查，及早发现孕期并发症。有资料显示：妊娠高血压综合征、前置胎盘、难产并发症等，会增加静脉血栓形成的机会。因此，应避免过度劳累，每天保证充足的睡眠时间，情绪不要大起大落，均衡合理饮食，控制体重过于增长，过胖易引起妊娠高血压综合征、巨大儿。
3．3 剖宫产手术时的注意事项 深静脉血栓的形成与手术持续的时间长短有关，因此手术者应尽量缩短手术时间，手术操作轻柔，切忌动作粗暴，避免不必要的按压。手术时手术床采取头低15°，以加速静脉回流。如果手术时间过长，超过2h以上，可在术中静脉滴注低分子右旋糖酐。下肢静脉血栓的好发部位在比目鱼肌的静脉窦内。因此，为了防止小腿肌肉的长时间受压，可在足关节下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面。术中减少对血管内膜的损伤，手术期尽量避免下肢静脉输液和输注对血管有刺激的药物，特别是左下肢，因为左髋总静脉位于左髋总动脉之上，因局部受压，来自左侧下肢及盆腔静脉的血流阻力大于右侧阻力所致。同一静脉不易行过多穿刺。
病人回病房后去枕平卧6h，心电监护，密切病人生命体征的变化，为病人活动足关节，改善下肢肌肉的收缩功能。腘窝处避免垫枕，以免影响静脉回流。术后6h取半卧位，角度一般要求30～40°，进流汁饮食，每2h翻身1次，即可预防肺部感染，又可减轻下肢静脉压力，有利于静脉回流。如果病情不允许活动翻身，可2h改变一次病人的体位，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢血液循环。术后6h给予流汁饮食，可给高蛋白米粉，多饮水，以增加营养，稀释血液，降低血液粘稠度。术后24h帮助病人坐起，然后逐渐下床活动，做深呼吸动作，防止肺部痰液淤积，并有助于肺部血液循环。术后注意保暖，在麻醉未醒之前，护士或家属被动按摩患者下肢比目鱼肌和腓肠肌，并做踝关节屈身运动［5］，足内外翻运动和内屈、内翻、伸、外翻组合而成的“环转”运动10～15次／d，术后24h鼓励并协助下床活动，促进血液回流。
3．4 对高危患者及时采取药物干预［6］
3．5 重视病人的主诉 如有站立后下肢沉重、胀痛等不适，应警惕下肢深静脉血栓的可能。一旦发生下肢深静脉血栓，应及早采取常规的溶栓治疗，最大程度上恢复患者肢体功能，提高患者生活质量。
本组38例，35例由于得到了及时的治疗，没有留下任何后遗症，2例患者因错过最佳治疗时机而留下了不同程度的后遗症。因此，护理工作者对剖宫产者应密切观察其下肢的变化，认真听取患者的主诉，以便早期发现，早期治疗。
【参考文献】
1 临床产科学编委会．临床产科学．天津：科学技术出版社，1994，297.
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6 顾红，余庆云，刘增香．妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的预防和护理16例.实用护理杂志，2003，19(10)：49．