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循证护理的发展与展望【摘要】 循证护理是20世纪90年代在国际范围内迅速发展起来的一种新的临床护理理念和护理方法学。通过探讨循证护理产生的历史背景、概念与内涵、意义、特点、护理实践程序及其发展与展望，旨在使护理人员认识和掌握循证护理，指导临床护理，最终实现以循证的观念进行护理实践、护理教育、护理管理的目标。循证护理的产生为现代护理注入了新鲜的血液，补充和完善了整体护理，密切了医、护、患的关系，循证护理以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找并应用实证，对患者实施最佳护理，从而进一步提高了护理学术水平和护理工作质量，对临床护理提出新的挑战，成为护理发展的新动向。【关键词】 循证护理 发展 展望 Abstract Evidence-based care is in the 1990s at the international level with the rapid development of a new concept of clinical nursing and carecare through the study of the historical background，the concept and meaning，significance and characteristics of nursing practice and procedure and its development prospects，seeks to understand and grasp of evidence-based nursing care，clinical care and guidance，the ultimate realization of the concept for evidence-based nursing practice，nursing education，care managementcare for the emergence of modern nursing injects fresh blood to supplement and improves the overall care，closes the medical，nursing，with the relationship，evidence-based care to valuable and credible based on the results of scientific research，asks questions to find and use evidence，the patients best care，so as to further enhance the academic standards of care and quality of care，clinical care to new challenges and becomes the new trends in the development of care. Key words evidence-based care;development; prospects 循证护理是20世纪 90年代随循证医学的发展而建立的1，它是循证医学的重要分支，意为“遵循证据的护理学”，可定义为慎重、准确、明智的应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和原理，将三者完美的结合，制定护理措施，其核心是以最佳证据为基础开展护理工作2。 1 循证护理的产生背景 1991年加拿大学者Guyatt最先使用EBN这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体患者医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中国在内的13个国家；加拿大国家健康论坛积极倡导创建一种用实证来决策的文化。目前，循证医学已发展为循证卫生保健，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。 循证护理是受循证医学的影响而产生的护理观念，在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化，如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序，以最低的成本提供最优质的服务等。同时，有关临床实践和健康服务的护理研究论文显着增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大地促进了循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式，旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证；英国的McInnes等系统提出了治疗腿部压疮的RCN循环护理指南，美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功探索了胸痛的最佳管理方法。 2 循证护理的概念与内涵 循证护理，又称为实证护理或求证护理，针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，考虑当时的临床环境，根据个人经验，最终做出的护理决策3。即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理。它包含了3个要素：可利用的最适宜的护理研究依据。护理人员的个人技能和临床经验。患者的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以患者为中心，从患者的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为就会忽视个体化的护理。 英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实证，忽略了从业人员的技能和患者的个体条件。实证不等于随机对照实验，提醒护理人员应注意实证的本质。 3 循证护理的特点 循证护理具有以下特点：更具科学性。强调护理人员提高综合素质。可提高工作效率，降低消耗。强调患者的参与意识。为护理人员提高法律意识。 4 循证的实践程序 循证护理程序是整体护理程序的深化和补充4，其护理模式包括四个连续的过程：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用，其中循证问题及循证支持阶段是护理成功的关键5。EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或是否需要进一步开展研究。如此循环，达到持续改进护理质量的目的。 第一阶段 循证问题：包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素效果好还是生理盐水效果好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的问题难以截然区分。第二阶段 循证支持：针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高。以英国为中心的 Cochran协作网，通过全面的收集资料、统一完善的质量控制措施、规范的统计学方法、及时地更新和修正、对医疗护理研究进行系统评价。向医务工作者提供最优的实证资料；通过美国国立医学图书馆的医学文献检索系统，也可以迅速而全面地获得最新资料。第三阶段 循证观察：设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，护理新产品的评估、成本效益分析、患者或工作人员问卷调查等。第四阶段 应用实证在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。5 循证护理产生的深远影响 对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护理人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面：鼓励护士参与医疗干预；发现护理问题及解决问题的措施；发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果。通过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策制定等方面的调查表明，临床护理管理者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临失败。护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证。在将来的护理实践中不断改进护理质量。对患者而言，即使在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为患者提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加患者对治疗的依从性。对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，一些医生还不是十分理解，也会感到不习惯。对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本-效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长；具有不可忽视的卫生经济学价值。 6 循证护理的预测和展望 循证护理的概念有待于反思和公认，苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准，有过于趋附之势，应当对实证的基础理念进行反思，所谓“实证”应当用于对事件发生后的理解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的最佳证据，还应包含价格成本因素。循证护理的一种观念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的。丰富循证护理的信息资源。目前，有说服力的护理研究信息资源有限，对护理人员而言，最常用的实证信息来源包括教科书、期刊、联机文献数据库、因特网等6，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。护理研究应与护理实践紧密结合。加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给患者提供护理的护士最知道需要解决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。 7 在我国开展循证护理的意义 护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的临床实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强患者的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何获得患者及家属的最大支持。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异。我国的目前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域。由于护理人力资源不足，护理人员的劳动强度、工作疲劳度以及心理压力很大，有统计数据显示，%临床护理人员未把循证护理应用于临床是由于工作疲乏7，这些情形都限制了临床实证的发展。我国的护理实践活动具有丰富的经验，开展“实证为基础的护理”，对这些宝贵经验进行科学的整理、系统地应用，以提高临床实践的科学性和有效性，对提高我国护理的学术水平和临床护理质量，有着极其重要的意义。 【参考文献】 1 王家良，刘鸣.21世纪的临床医学:循证医学.北京:人民卫生出版社，2001. 2 胡雁，扬英华.关于“以实证为基础的护理”的理论与实践.中华护理杂志，2001，36:245.3 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准，第3版.济南:山东科学技术出版社，2001，87-89.4 宋锦平，成翼娟.循证护理学.护士进修杂志，2003，18：292.5 张宏，朱光君.循证护理实践研究进展.中华护理杂志，2003，38:42.6 李小寒.循证护理资源的获取方法.中华护理杂志，2003，38:65-67.7 邓小梅，张静平，黄海珊.国内开展循证护理的困境分析.中国实用护理杂志，2006，22:57-59.