呼吸系统疾病病人的护理概述.pptx

第二篇第二篇 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理 第一章第一章 概述概述李文佳李文佳内科护理学内科护理学学习目标学习目标1.掌握呼吸系统常见病病人的护理评估。掌握呼吸系统常见病病人的护理评估。2.熟悉本系统的结构、功能与疾病的关系熟悉本系统的结构、功能与疾病的关系3.了解常用护理专科技术了解常用护理专科技术,包括胸腔穿刺、包括胸腔穿刺、纤维支气管镜检查、闭式胸部引流等的纤维支气管镜检查、闭式胸部引流等的操作配合。操作配合。(自主学习自主学习)呼吸系统的结构与功能呼吸系统的结构与功能1呼吸系统疾病病人的护理评估呼吸系统疾病病人的护理评估2呼吸系统疾病常用的诊疗技术与护理呼吸系统疾病常用的诊疗技术与护理3授课内容授课内容第一节第一节呼吸系统的结构和功能呼吸系统的结构和功能呼吸系统的组成呼吸系统的组成鼻鼻上呼吸道上呼吸道咽咽喉喉呼吸道呼吸道气管气管下呼吸道下呼吸道支气管支气管肺内分支肺内分支结构结构环状软骨环状软骨上呼吸道上呼吸道加温、湿化、加温、湿化、净化净化呼吸道与消化道呼吸道与消化道的共同通道的共同通道甲状软骨和环状甲状软骨和环状软骨够成软骨够成1：气管：气管2：右主支气管：右主支气管3：左主支气管：左主支气管左左2右右3气管切开术功能：功能：气体交换作用：作用：肺泡周围环绕毛细血管。新鲜空气抵达肺泡提供O O2 2给毛细血管中的红细胞，而COCO2 2则从毛细血管中排至肺泡(即气体交换)。构成：构成：肺分为左、右两肺；左肺有两叶、右肺有三叶。叶分为段，段再分为小叶,与末梢支气管相连的是肺泡肺泡。肺肺主支气管（左、右主支气管）主支气管（左、右主支气管）肺叶支气管（左肺叶支气管（左2、右、右3）肺段支气管肺段支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管呼吸细支气管呼吸细支气管肺泡肺泡肺实质肺实质肺肺泡泡通通过过气气体体交交换换把把静静脉脉血血转转变变成成动动脉脉血血肺泡：肺泡上皮细胞有肺泡：肺泡上皮细胞有型细胞、型细胞、型细胞，其中型细胞，其中型细胞占肺泡型细胞占肺泡表面积的表面积的95%，是气体交换的主，是气体交换的主要场所，要场所，型细胞分泌表面活型细胞分泌表面活性物质而降低肺泡表面张力，以性物质而降低肺泡表面张力，以防止肺萎缩。防止肺萎缩。肺肺1、降低表面张力，减少吸气阻力；、降低表面张力，减少吸气阻力；2、调节表面张力，稳定肺泡内压；、调节表面张力，稳定肺泡内压；3、减少肺泡液生成，防止肺水肿。、减少肺泡液生成，防止肺水肿。(负压负压,抽吸作用抽吸作用 )肺泡表面活性物质的肺泡表面活性物质的生理作用：生理作用：肺肺重点重点肺间质肺间质u即肺内结缔组织及其即肺内结缔组织及其中的血管、淋巴管中的血管、淋巴管和神经和神经u肺间质在肺内起着十肺间质在肺内起着十分重要的支撑作用，分重要的支撑作用，某些疾病可因累及某些疾病可因累及肺间质而导致永久肺间质而导致永久性肺纤维化性肺纤维化肺的血液供应包括肺循环和支气管循环。肺的血液供应包括肺循环和支气管循环。胸膜腔简称胸腔，是由脏、壁层胸膜形成胸膜腔简称胸腔，是由脏、壁层胸膜形成的密闭的潜在腔隙。在生理状况下维持负的密闭的潜在腔隙。在生理状况下维持负压。压。二、呼吸系统的功能二、呼吸系统的功能二、呼吸系统的功能二、呼吸系统的功能(一一)肺的呼吸功能肺的呼吸功能1 1、肺通气：、肺通气：（1）定义：肺与外界环境之间的气体交换）定义：肺与外界环境之间的气体交换（2）动力：呼吸肌运动引起的胸腔容积的改变。）动力：呼吸肌运动引起的胸腔容积的改变。（3）影响因素：呼吸肌的功能、胸廓与肺的舒缩功能，呼吸道通畅程度）影响因素：呼吸肌的功能、胸廓与肺的舒缩功能，呼吸道通畅程度（4）肺通气功能的反映指标：）肺通气功能的反映指标：每分通气量呼吸频率（每分通气量呼吸频率（f）潮气量（潮气量（VT）肺泡通气量（有效通气量）（潮气量一死腔）肺泡通气量（有效通气量）（潮气量一死腔）呼吸频率呼吸频率最大通气量：以最快速度、最大幅度呼吸时所测的每分通气量最大通气量：以最快速度、最大幅度呼吸时所测的每分通气量2 2、肺换气、肺换气（1 1）定义：肺泡与血液之间的气体交换）定义：肺泡与血液之间的气体交换（2 2）方式：气体通过肺泡一毛细血管膜）方式：气体通过肺泡一毛细血管膜 以弥散的方式进行以弥散的方式进行（3 3）影响因素：呼吸膜的面积和厚度、）影响因素：呼吸膜的面积和厚度、气体的弥散功能、肺通气血流气体的弥散功能、肺通气血流 比值、呼吸膜两侧的气体分压差比值、呼吸膜两侧的气体分压差二、呼吸系统的功能二、呼吸系统的功能三、呼吸的调节三、呼吸的调节（一）中枢性调节（一）中枢性调节1 1、基本节律中枢、基本节律中枢延髓延髓2 2、呼吸调整中枢、呼吸调整中枢脑桥脑桥3 3、呼吸随意控制、呼吸随意控制二、呼吸系统的功能二、呼吸系统的功能（二）反射性调节（二）反射性调节1 1、肺牵张反射（黑伯反射）、肺牵张反射（黑伯反射）吸气肺扩张肺牵张感受器迷走吸气肺扩张肺牵张感受器迷走 神经呼吸中枢吸气转为呼气神经呼吸中枢吸气转为呼气3 3、防御性呼吸反射、防御性呼吸反射 如：咳嗽反射、喷嚏反射如：咳嗽反射、喷嚏反射2 2、呼吸肌本体感受性反射、呼吸肌本体感受性反射 肌肉被拉长或肌肉两端固定而肌肉主肌肉被拉长或肌肉两端固定而肌肉主 动收缩时，感受器受刺激，反射性地动收缩时，感受器受刺激，反射性地 引起肌肉收缩，使呼吸道阻力加，呼引起肌肉收缩，使呼吸道阻力加，呼 吸运动加强。吸运动加强。二、呼吸系统的功能二、呼吸系统的功能（三）化学性调节（三）化学性调节1 1、中枢性化学感受器：延髓的腹外侧浅表部位、中枢性化学感受器：延髓的腹外侧浅表部位2 2、周围性化学感受器：颈动脉体和主动脉体、周围性化学感受器：颈动脉体和主动脉体二、呼吸系统的功能二、呼吸系统的功能C02对呼吸的刺激作用：对呼吸的刺激作用：PaC02刺激外周和中枢的化学感受器，刺激外周和中枢的化学感受器，呼吸加深加快，严重时可引起肌肉强直，呼吸加深加快，严重时可引起肌肉强直，甚至惊厥，引起甚至惊厥，引起C02麻醉导致呼吸停止麻醉导致呼吸停止维持呼吸兴奋最主要的生理因素维持呼吸兴奋最主要的生理因素重点重点难点难点Pa02对呼吸的刺激作用：对呼吸的刺激作用：Pa02刺激外周化学感受器，反射性地引起呼刺激外周化学感受器，反射性地引起呼吸加强；吸加强；Pa02过低，抑制呼吸，呼吸减弱甚至停止。过低，抑制呼吸，呼吸减弱甚至停止。H+对呼吸的作用：对呼吸的作用：H+呼吸增强呼吸增强 练习题练习题1.下列关于左、右主支气管的描述中错误的是下列关于左、右主支气管的描述中错误的是A.气管在隆凸处分为左、右主支气管气管在隆凸处分为左、右主支气管B.右主支气管较左主支气管粗、短、直右主支气管较左主支气管粗、短、直C.进行气管插管时，若插人过深时易误插人右主支进行气管插管时，若插人过深时易误插人右主支气管气管D.异物易吸入左主支气管异物易吸入左主支气管E.支气管扩张好发于左下肺，与左主支气管的结构支气管扩张好发于左下肺，与左主支气管的结构特点有关特点有关D2.调节呼吸运动，主要依赖血液中哪种化学调节呼吸运动，主要依赖血液中哪种化学物质的变化物质的变化A.一氧化碳一氧化碳B.碳酸氢根离子碳酸氢根离子C.氢离子氢离子D.二氧化碳二氧化碳E.氧气氧气D第一节第一节 概概 述述组成组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。病因病因:以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。常见症状常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。第二节第二节呼吸系统疾病常见症状的评估呼吸系统疾病常见症状的评估一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰概念概念咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。【护理评估护理评估】-（一）健康史（一）健康史详细询问详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等或服用血管紧张素转换酶抑制剂等【护理评估护理评估】-（二）身体状况（二）身体状况1咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。【护理评估护理评估】-（二）身体状况（二）身体状况2咳嗽的时间咳嗽的时间突突然然发发作作的的咳咳嗽嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长长期期反反复复发发作作的的慢慢性性咳咳嗽嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜夜间间或或晨晨起起时时咳咳嗽嗽加加剧剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。【护理评估护理评估】-（二）身体状况（二）身体状况3咳嗽的音色咳嗽的音色金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。【护理评估护理评估】-（二）身体状况（二）身体状况4痰的性状痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰：见于慢性支气管炎。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。如支扩、肺脓肿（分层痰）血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。红棕色胶冻样痰见于克雷伯杆菌（肺炎杆菌肺炎）粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。果酱样痰（烂桃样）：肺的坏死组织分解所引起，肺吸虫病可见到 咖啡色痰（棕褐色）：见于阿米巴肺脓肿、肺淤血时 黑色痰：由于吸入大量尘埃或长期吸烟所致。【护理评估护理评估】-（三）心理（三）心理-社会状况社会状况频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。【护理评估护理评估】-（四）辅助检查（四）辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。血常规检查血常规检查呼吸系统感染时，白细呼吸系统感染时，白细胞总数、中性粒细胞胞总数、中性粒细胞增加。嗜酸性粒细胞增加。嗜酸性粒细胞增多增多提示存在过敏因素，慢提示存在过敏因素，慢性缺氧可使红细胞总性缺氧可使红细胞总数增加数增加【护理评估护理评估】-（四）辅助检查（四）辅助检查痰液检查痰液检查是简单而有效的是简单而有效的检查方法，检查方法，可协助明确病因、可协助明确病因、观察疗效及预后。观察疗效及预后。其检查内容包括其检查内容包括痰的一般性状检痰的一般性状检査、显微镜检查、査、显微镜检查、痰菌培养等痰菌培养等。【护理评估护理评估】-（四）辅助检查（四）辅助检查肺功能测定肺功能测定通过测定肺活量（通过测定肺活量（VC)、残气量（、残气量（RV)、肺总、肺总量（量（TLC)、第一秒用、第一秒用力呼气量（力呼气量（FEVi)、用、用力肺活量（力肺活量（FVC)等可等可了解肺疾病对呼吸功能了解肺疾病对呼吸功能损害的程度，对疾病的损害的程度，对疾病的诊断、治疗和预后均有诊断、治疗和预后均有价值。价值。【护理评估护理评估】-（四）辅助检查（四）辅助检查影像学检查影像学检查主要包括胸部主要包括胸部X线检查、线检查、CT检查、检查、MRI及介入放射诊及介入放射诊断。断。X线检查可显示病变的线检查可显示病变的性质、部位和范围，为临床性质、部位和范围，为临床诊断提供重要依据。诊断提供重要依据。CT检查可进一步明确病检查可进一步明确病变的部位和性质及气道的畅变的部位和性质及气道的畅通程度通程度【护理评估护理评估】-（四）辅助检查（四）辅助检查动脉血气分析动脉血气分析抽取动脉血检查抽取动脉血检查动脉血氧分压、动脉动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压等指血二氧化碳分压等指标，用以判断是否存标，用以判断是否存在在缺氧和二氧化碳潴缺氧和二氧化碳潴留留并评价其程度，以并评价其程度，以明确急性或慢性呼吸明确急性或慢性呼吸衰竭的诊断、分型并衰竭的诊断、分型并指导治疗。指导治疗。【护理评估护理评估】-（四）辅助检查（四）辅助检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查是是明确诊断明确诊断肺疾病并进行肺疾病并进行治疗的重要手段。通过纤治疗的重要手段。通过纤维支气管镜，可以取出气维支气管镜，可以取出气管、支气管内异物，观察管、支气管内异物，观察气道黏膜病变，明确咯血气道黏膜病变，明确咯血部位、原因并予以治疗部位、原因并予以治疗,夹夹取活体组织进行病理检查取活体组织进行病理检查以确诊肿瘤并分期。以确诊肿瘤并分期。【护理评估护理评估】-（四）辅助检查（四）辅助检查胸腔积液检查胸腔积液检查用于区别胸腔用于区别胸腔积液的性质，对积液的性质，对疾病的诊断、治疾病的诊断、治疗提供重要参考疗提供重要参考【护理评估护理评估】-（四）辅助检查（四）辅助检查【护理护理诊断诊断】清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。睡眠形态紊乱 潜在并发症【护理护理措施措施】-一般护理一般护理1环境保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%2.体位 尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。2饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。【护理护理措施措施】-对症护理对症护理促进排痰的护理促进排痰的护理（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。3促进排痰的护理促进排痰的护理（2）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。【护理护理措施措施】-对症护理对症护理超声雾化吸入湿化温度：3537湿化时间：1020分钟定期消毒3促进排痰的护理促进排痰的护理（3）胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。【护理护理措施措施】-对症护理对症护理排痰振动器3促进排痰的护理促进排痰的护理（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。【护理护理措施措施】-对症护理对症护理体位引流轻度咳嗽痰量较少无需用药严重咳嗽痰量较多禁用强镇咳药老年人慎用强镇咳药【护理护理措施措施】-用药护理用药护理镇咳药：右美沙芬，喷托维林祛痰药：溴己新，氨溴索【护理护理措施措施】-病情观察病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。【护理护理措施措施】-心理护理心理护理 帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。【护理护理评价评价】病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。二、咯血二、咯血 咯血：咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。【护理护理评估评估】（一）健康史（一）健康史 详细询问详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核肺结核是引起咯血的最常见原因。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1咯血程度咯血程度小量咯血小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血中等量咯血：24h咯血量100500ml。大咯血大咯血：24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况3窒息表现窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。【护理护理评估评估】（四）辅助检查（四）辅助检查明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。【护理护理诊断诊断】1 1恐惧恐惧与突然咯血或咯血反复发作与突然咯血或咯血反复发作有关。有关。2 2有窒息的危险有窒息的危险与大咯血引起气道与大咯血引起气道阻塞有关。阻塞有关。【护理护理目标目标】病人咯血量、次数减少或咯血停病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。止，情绪稳定。【护理护理措施措施】-一般护理一般护理1休息与体位休息与体位病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。【护理护理措施措施】-一般护理一般护理2饮食护理饮食护理大咯血者暂禁食8-24小时，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。观察咯血的量、颜色、性质及出血情况检测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔、意识状态等变化。密切观察窒息的发生【护理护理措施措施】-病情观察病情观察【护理护理措施措施】-对证护理对证护理（一）恐惧（一）恐惧 大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。【护理护理措施措施】-对证护理对证护理4窒息的抢救配合窒息的抢救配合立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。（首要：清理呼吸道血块，保持呼吸道通畅。）【护理护理措施措施】-用药护理用药护理l使用垂体后叶素（垂体加压素）时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。l观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。l烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。l剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。【护理护理评价评价】病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。三、胸痛三、胸痛 胸痛胸痛指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。【护理护理评估评估】（一）健康史（一）健康史询问询问？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1胸痛的特点胸痛的特点胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况2伴随症状伴随症状胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。（四）辅助检查（四）辅助检查X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。【护理护理诊断诊断】疼疼痛痛：胸胸痛痛与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。【护理护理目标目标】病人胸痛减轻或消失。【护理护理措施措施】1体位体位协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。2病情观察病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。3心理护理心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。【护理护理措施措施】4采取缓解胸痛的措施采取缓解胸痛的措施指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。【护理护理评价评价】病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。四、肺源性呼吸困难四、肺源性呼吸困难呼吸困难呼吸困难 指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。【护理评估护理评估】(一一)健康史健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。吸气性呼吸困难（三凹征）【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难特点特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、喘息性慢支等。端坐呼吸张口呼吸【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难特特点点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。病病因因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况2呼吸困难的分度呼吸困难的分度轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况3伴随症状伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。【护理护理评估评估】(四四)辅助检查辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。【护理护理诊断诊断】1气体交换受损气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐力活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。【护理护理目标目标】病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损1环境与体位病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。重症病人置于呼吸病监护病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损2病情观察密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损3氧疗护理 缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损4用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。5心理护理对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。【护理护理措施措施】（二）活动无耐力（二）活动无耐力1休息与活动休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。【护理护理评价评价】病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰