MICU护理质量安全管理方案MicrosoftWord文档.doc

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2020年4月19日
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MICU质量安全管理方案

一、成立护理质量监督小组：
组长：李云 科质控安全员：邓春红
成员：邓春红、肖敏智、庞群英、黄丽芬、蔡丽碧、张怀雁

二、质量安全管理方法：
1、 质量安全监督小组成员对所负责的监管内容进行监督管理。
2、每月向组长进行书面总结汇报，递交总结报告一份。报告内容包括：①存在的问题；②导致的后果；③分析问题发生原因；④提出整改方案；⑤跟踪改进效果。
3、护理组长根据各成员的总结内容每月组织全科护士进行反馈。

三、质量安全管理内容：
㈠ 危重病人护理质量管理
责任人：邓春红 协管人：黄丽芬
监管 “ 成人ICU专科护理十大安全质量目标”落实情况。
管道安全标准：
1.向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。
2.对于可在X射线下显像的管道，如气管插管、鼻胃管、中心静脉置管等，应结合X射线判断其位置是否正确。
3.各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置，每班记录有关管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度。
4.各种管道必须有清晰的标识，在离管道入口10-15CM处，注明管道的名称和日期（用不脱色的油笔写在3M纸质胶布上）。
5.保持引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。如对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。
6.烦躁患者做好保护性约束（比如手套式），防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，与医生共同评估，可能发生意外拔管的患者应给予适当镇静，并做好应急处理准备。
7.保证管道的接头连接紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，每班要有记录。
静脉治疗标准：
1.建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范。
2.触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒。
3.插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术。
4.置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择1-2％碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭。
5.选用透明半渗透性聚氨酯贴膜（例如3M透明敷料系列产品）保护穿刺点，每周更换2次敷料，变湿、松动或受到污染，应及时更换。如果覆盖膜出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，常规2天更换一次，受到污染，应及时更换。
6.增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管。
7.导管使用过程中，保持系统密闭。
8.中心静脉导管一般不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管。

人工气道管理标准：
1.严格执行手卫生。
2.机械通气患者如果没有体位改变的禁忌症，应予抬高床头30-45°，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。
3.重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具，每班口腔护理一次。
4.按需吸痰。机械通气的患者应经过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，患者是否能有效咳嗽，气道内可否见到分泌物。在容量控制机械通气时气道峰压增加，压力控制机械通气时潮气量减少时，需要考虑气道分泌物增加引起，应经过气道吸引确保分泌物的充分清除。
5.常规监测人工气道的气囊压力，高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间，预防并发症。
6.机械通气时在管路中常规应用气道湿化装置,不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。加热型湿化器加水须使用无菌水，每日更换。
7.呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时清除，倾倒在带盖容器内，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。
8.每天进行拔管评估，尽早拔除气管插管。

吸痰安全管理标准：
1.根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。
2.吸痰操作要求：压力成人13.3kPa～20.0kPa (100mmHg～150mmHg)，小儿不超过13.3kPa (100 mmHg)，吸痰时间≤15S。
3.机械通气患者吸痰前后给予高浓度氧气吸入（约2分钟）。吸痰后观察血氧饱和度等变化。
4.吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3～5min，待血氧饱和度回升后再吸。
5.气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。
6.如使用开放式吸痰，吸痰管应一次性使用。口腔吸痰管和人工气道吸痰管要分开。
7.吸痰过程中注意观察心率、心律、血压、氧饱和度等情况。
8.吸痰时严格执行无菌操作。

危重症患者院内转运安全标准：
1.医院/科室制定有关危重症患者安全转运的指引，实施安全转运。
2.使用《危重症患者转运护理记录单》，评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。
3.转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。必要时签署知情同意书。
4.确定转入科室是否做好迎接准备。
5.运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中观察病情，具备紧急救治能力。

危重患者保护性约束安全标准：
1.向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束患者知情同意书》。
2.使用《约束护理单》，评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。
3.使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。
4.患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为15～30 min。每隔15～30 min观察并检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。

预防与减少危重症患者压疮发生标准：
1.危重症患者转入ICU时使用《压疮风险评估单》正确评估压疮风险，病情稳定时每隔7天重新评估一次。病情变化及时评估。并做好交接班。
2.根据压疮分险评估的结果，选择相应的预防措施，如体位转变、减少局部的摩擦力和剪切力、局部减压、皮肤的及时清洁等。高危患者采取重点预防措施，并跟踪预防效果。
3.发生压疮或带入压疮使用《压疮（伤口）护理单》，正确评估伤口及记录护理措施和效果。
4.根据压疮分级情况以及处理措施的效果，及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。
5.建立压疮风险及上报制度。
6.由护理组长或护长指导压疮的预防及处理。
7．患者转出ICU，由当班护理组长重新评估，责任护士根据评估结果完成护理记录，并向病房护士做好交接班。护理组长在 《压疮（伤口）护理单》记录效果评价。

血管活性药物使用的安全标准：
1. 危重病人需要使用多种血管活性药物以及其它的高危药物，如高浓度补钾、高渗溶液等，该类药物应尽可能从中心静脉导管输入。
2.使用血管活性药物时注射器、输液袋以及延长管要有红色高危药物标识。
3.建议血管活性药使用独立输液通路。禁止从血管活性药物通道推注其它药物，以免引起血流动力学的突然改变。
4.护士能安全使用血管活性药，有防药物外渗的预防措施，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。
5.定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗并作出相应处理。
6.密切观察患者血流动力学变化并实时记录。

㈡药品管理、急救管理
责任人：肖敏智 协管人：蔡丽碧
药品管理：检查科室药品管理工作落实情况，是否按规范进行管理
1. 药柜的药品根据科室需要，保存一定数量基数，便于临床应急使用。
2. 根据药品种类、性质、针剂、内服、外用、剧毒、有明显标志，并分别定位存放，专人管理。
3. 定期清点数量，检查药品质量，防止积压变质。如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。
4. 抢救药品，必须固定在抢救车上，并保存一定的基数，定位存放，每次用完及时补充，每天检查一次，保证随时应用。
5. 贵重药品，注明床号、姓名、单独存放。
6. 毒、麻、精神类药品应加锁，班班交接，做到帐数相符，护长每周检查一次。
7. 每周日科室药品检查并记录，做到近期先用，不符合要求不用。
急救管理：
1、每月组织急救技术操作示范，并对护士进行考核。
2、不定期抽查护士急救取物，了解护士对物品放置是否熟练。
3、检查各班护士急救物品管理落实情况
1) 器材及药品，必须专人保管，定位放置、定量储存，定期检查，用后及时补充，放回原处，以备再用，不准任意挪用或外借。
2) 每班核对抢救物品，班班交接，物品与定量必须相符，所有抢救设备处于应急状态。
5检查科室人员是否严格执行各项抢救制度、抢救规程：
1) 严格执行科室抢救规程，参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。
2) 医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧吸痰，测量血压，建立静脉通道，施行人工呼吸和胸外心脏按压、配血等。及时向医生反映病情，提供诊断依据。
3) 严密观察病人病情，记录要及时详细，用药处理要准确，对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。
4) 严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化抢救经过，各种用药等要详细交待，所有药品的空安瓿，须经过两人核对方可弃去。
5) 抢救完毕应及时做好抢救记录（当班次完成）和清理病床单位。
6) 定期进行死亡病例讨论，做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

㈢ 消毒隔离管理
责任人：肖敏智 协管人：蔡丽碧
检查科室工作人员是否严格执行消毒隔离制度，各项消毒隔离工作落实是否到位。
一、手卫生要求
1.下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。
3.使用酒精擦手液（ABHR）消毒的手卫生方法。
4.当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。
5.摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。
6.有耐药菌流行或暴发时，使用抗菌皂液洗手。
二、室内空气消毒要求
1. 病房使用诗乐氏空气消毒液喷洒消毒，每天3次。
2. 治疗室、被服室、更衣室使用紫外线灯照射消毒，每天1次。
三、室内物品和环境消毒
1. 地面消毒：每天使用含有效氯200-500mg/L消毒液拖地3次，如受污染时，立即拖地。
2. 墙面消毒：每天使用含有效氯200-500mg/L消毒液擦洗。
3. 病房各类用品表面的消毒：
① 桌子、椅子、凳子、床头吊臂、心电导线等物品表面，用清洁的湿抹布清洁，每天1次。
② 当室内各种用品的表面受到病原菌污染时，或病人转出后予含有效氯200-500mg/L消毒溶液擦拭消毒。
4. 病床单位终末消毒：病人转出或死亡后按ICU床单位终末消毒规范及指引执行。如有特殊感染，按特殊感染病人及床单位消毒规范执行。
5. 呼吸机清洗与消毒：
① 气源过滤网：用清水冲洗表面尘埃后，用力甩干，然后放回原位。呼吸机在使用过程中，每周消毒2次，备用状态下每周消毒1次。
② 呼吸机管道：使用一次性呼吸机管道，每周更换2次。
③ 加温湿化器：使用中的呼吸机，湿化器内的液体，每天使用灭菌注射用水更换1次；每次使用后，倒掉湿化器内的液体，浸泡消毒后放消毒柜备用。
④ 过滤器：用后环氧乙烷消毒。
⑤ 呼吸机外壳：用清水纱块轻轻擦拭机壳，祛除表面的污物和尘埃。
⑥ 日常消毒：每日清洁呼吸机表面1次。

㈣护理文件质量控制与管理
责任人：庞群英 协管人：张怀雁

危重症监护单的使用
1.ICU使用Docare重症监护系统完成对患者监护数据的采集记录：根据病情每小时记录生命体征、神志、呼吸机模式及各种参数、出入量、引流量等各项监测指标一次，如病情不稳定或处于高危状态可随时记录。
2. 护理记录采用实时、焦点、动态记录的模式，书写准确、客观，使用医学术语，突出专科特点，反映患者的病情变化及观察要点。落实三级护理查房记录。
3.及时检查监护数据采集的准确性，排除各种干扰因素引起的误差：责任护士每班次自查、护理组长及科室秘书检查护理文件书写质量，严格执行广东省病历书写规范要求。
使用ICU监护系统，对监护数据进行实时采集和记录。
护理文件管理：
1、护理文书由科室护理病历质控员质控。
2、所有文件均应放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。
3、护理文件未经批准不得携出、撕毁、否则按情节轻重予以处理。
4、所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交给病人或家属和无关人员翻阅。
5、出院病历，应按规定排列整齐，由当班护理组长和病历质控员检查完毕后，按规定时间送回专科，并做好病历签收。

㈤ 科室医疗器械管理：
责任人：庞群英 协管人：张怀雁
科室医疗器械管理
1负责对新仪器的使用进行培训，制订流程、指引；
2负责每月检查各配件的完备状态，及时报修或报告护士长申请领用；
3负责科室仪器使用、外借制度执行情况监管
1) 有关人员使用，必须遵守操作规程，精心使用，保持清洁，妥善保管。使用仪器的工作人员，应熟识仪器的性能，切实掌握使用技术，按操作规程进行操作，不得超出仪器使用极限。
2) 科室使用的仪器和器材，遇发生故障，出现异常现象，不能进行正常工作时，立即上报当班护理组长，通知维修部门。
3) 贵重仪器外借，需由当班护理组长请示主任或护长，批准后方可借出。
4每月对仪器发生故障原因进行分析总结、整改。