内科学——肝性脑病.pptx

肝肝 性性 脑 病病掌握：肝性脑病的病因、重点诱因、临床掌握：肝性脑病的病因、重点诱因、临床 表现、诊断、鉴别诊断和治疗。表现、诊断、鉴别诊断和治疗。了解：本病的发病机制、病理。了解：本病的发病机制、病理。讲授目的和要求讲授目的和要求教学内容教学内容概述、病因与诱因概述、病因与诱因发病机制和病理 临床表现临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗病例：病例：男男性性、5555岁岁、患患乙乙肝肝5 5年年，近近一一年年来来腹腹胀胀，腹腹围围加加大大，当当地地医医院院诊诊断断为为肝肝硬硬化化腹腹水水、常常自自服服利利尿尿剂剂，3 3天天前前出出现现黑黑便便，每每天天4-54-5次次，软软便便，量量约约50ml/50ml/次次，昨昨晚晚出出现现神神志志模模糊糊，查查体体BP100/60mmHgBP100/60mmHg，意意识识欠欠清清，能能喊喊醒醒、不不能能正正确确回回答答问问题题、肝肝病病面面容容，肝肝掌掌，胸胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。是由严重肝病或门体分流引起的，以代谢紊是由严重肝病或门体分流引起的，以代谢紊 乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。轻者轻者轻微智力减退。轻微智力减退。重者重者意识障碍、行为失常和昏迷。意识障碍、行为失常和昏迷。定定 义义肝硬化肝硬化各类肝炎各类肝炎其它肝病其它肝病暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭原发性肝癌原发性肝癌门门-体分流体分流基础疾病基础疾病 UnderlyingUnderlying严重重肝肝病病门体分流术门体分流术血液动力的原因血液动力的原因正常情况正常情况代谢的原因代谢的原因NH4+HEHEdefect主要的病理基础主要的病理基础消化道出血消化道出血大量排钾利尿大量排钾利尿放腹水放腹水高蛋白饮食高蛋白饮食安眠镇静药安眠镇静药麻醉药麻醉药便秘便秘尿毒症尿毒症外科手术外科手术感染感染诱诱 因因 Precipitating FactorsPrecipitating Factors氨中毒学说氨中毒学说门门-体分流重要发病机制体分流重要发病机制神经递质学说神经递质学说 -氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮苯二氮 假性神经递质假性神经递质 色氨酸色氨酸锰离子锰离子肝脏肝脏-胆道胆道-肠道肠道发病机制发病机制氨中毒学说氨中毒学说 血氨的生成和清除血氨的生成和清除肝性脑病时血氨增多的原因肝性脑病时血氨增多的原因 氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 发病机制发病机制干扰三羧酸循环，影响大脑干扰三羧酸循环，影响大脑能量能量供应。供应。增加中性氨基酸摄取，致大脑增加中性氨基酸摄取，致大脑抑制抑制增加。增加。大量谷氨酰胺造成大量谷氨酰胺造成脑水肿脑水肿。干扰神经干扰神经电活动电活动，影响大脑功能。，影响大脑功能。氨中毒学说：氨中毒学说：氨对大脑的毒性作用氨对大脑的毒性作用 发病机制发病机制肠道肠道含氮物质含氮物质肾肾谷氨酰胺谷氨酰胺骨骼肌骨骼肌谷氨酰胺谷氨酰胺血血 氨氨 （NHNH3 3)肝肝尿素合成尿素合成脑、肾脑、肾谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酸、谷氨酰胺肾肾排尿素、氨排尿素、氨肺肺排氨排氨 PH6 PH6 PH6氨中毒学说氨中毒学说 肝性脑病时血氨增多的原因肝性脑病时血氨增多的原因消化道出血：消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加肠腔内血液分解产氨增加 摄入过多的含氮食物：摄入过多的含氮食物：高蛋白饮食、消化道出血高蛋白饮食、消化道出血 低钾性碱中毒：低钾性碱中毒：（排钾利尿）促使（排钾利尿）促使NH3NH3透过血脑屏透过血脑屏障障 低血容量与缺氧：低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症、血氨增高致肾前性氮质血症、血氨增高；缺氧降低脑对氨毒性的耐受性。；缺氧降低脑对氨毒性的耐受性。发病机制发病机制氨中毒学说氨中毒学说 肝性脑病时血氨增多的原因肝性脑病时血氨增多的原因便秘：便秘：有利于毒性产物吸收。有利于毒性产物吸收。感染：感染：组织分解代谢产氨增加。肠道产氨增加。组织分解代谢产氨增加。肠道产氨增加。低血糖：低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。脑内去氨活动降低、氨毒性增加。其它：其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。发病机制发病机制病例：病例：男男性性、5555岁岁、患患乙乙肝肝5 5年年，近近一一年年来来腹腹胀胀，腹腹围围加加大大，当当地地医医院院诊诊断断为为肝肝硬硬化化腹腹水水、常常自自服服利利尿尿剂剂，3 3天天前前出出现现黑黑便便，每每天天4-54-5次次，软软便便，量量约约50ml/50ml/次次，昨昨晚晚出出现现神神志志模模糊糊，查查体体BP100/60mmHgBP100/60mmHg，意意识识欠欠清清，能能喊喊醒醒、不不能能正正确确回回答答问问题题、肝肝病病面面容容，肝肝掌掌，胸胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。大脑、小脑灰质和皮质的星形细胞肥大大脑、小脑灰质和皮质的星形细胞肥大和增生。和增生。脑皮质变薄，神经元和神经纤维消失。脑皮质变薄，神经元和神经纤维消失。大脑皮质深层片状坏死，波及小脑、基大脑皮质深层片状坏死，波及小脑、基底节。底节。急性：急性：常无明显的解剖异常，主要是脑水肿。常无明显的解剖异常，主要是脑水肿。慢性：慢性：病病 理理 Pathological changesPathological changes临床表现临床表现 Clinical ManifestationsClinical Manifestations主要表现为高级神经中枢的功能紊乱，以主要表现为高级神经中枢的功能紊乱，以 及运动和反射异常，其临床分为五期。及运动和反射异常，其临床分为五期。扑翼样震颤扑翼样震颤1 1 嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急速而不规则的扑、腕关节、甚至肘与肩关节的急速而不规则的扑击样抖动。击样抖动。2 2 嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。动。扑翼样震颤扑翼样震颤20160425_170453.mp420160425_170453.mp4扑翼样震颤扑翼样震颤 分期分期 扑翼样震颤扑翼样震颤 精神状态精神状态 脑电图脑电图0期潜伏期 正常正常 无性格和行为异常无性格和行为异常 -1期前驱期 可有可有 轻度性格改变、焦虑，轻度性格改变、焦虑，精神异常，欣快感，淡漠精神异常，欣快感，淡漠 2期昏迷前期 有有 嗜睡、言语不清，行为异常，嗜睡、言语不清，行为异常，定向力、计算力下降定向力、计算力下降 +3期昏睡期 有有 昏睡可唤醒、神志不清或幻觉昏睡可唤醒、神志不清或幻觉 神经体征神经体征(+)+(+)+4期昏迷期 不能引出不能引出 意识完全丧失，深昏迷，意识完全丧失，深昏迷，明显异常明显异常 反射消失反射消失临床表现临床表现 Clinical ManifestationsClinical Manifestations与其他代谢性脑病相比并无特征性。与其他代谢性脑病相比并无特征性。原发病的表现原发病的表现+并发症表现：并发症表现：黄疸，出血倾向，肝臭、各种感染、肝肾综合黄疸，出血倾向，肝臭、各种感染、肝肾综合 征，电解质紊乱。征，电解质紊乱。临床表现临床表现 Clinical ManifestationsClinical Manifestations原发病的表现原发病的表现病例：病例：男男性性、5555岁岁、患患乙乙肝肝5 5年年，近近一一年年来来腹腹胀胀，腹腹围围加加大大，当当地地医医院院诊诊断断为为肝肝硬硬化化腹腹水水、常常自自服服利利尿尿剂剂，3 3天天前前出出现现黑黑便便，每每天天4-54-5次次，软软便便，量量约约50ml/50ml/次次，昨昨晚晚出出现现神神志志模模糊糊，查查体体BP100/60mmHgBP100/60mmHg，意意识识欠欠清清，能能喊喊醒醒、不不能能正正确确回回答答问问题题、肝肝病病面面容容，肝肝掌掌，胸胸前可见蜘蛛痣前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性移动性浊音阳性。1 1、血生化检查。、血生化检查。2 2、电生理检查：脑电图、诱发电位、电生理检查：脑电图、诱发电位3 3、心理智能测验。、心理智能测验。4 4、影像学检查。、影像学检查。辅助检查辅助检查 Diagnostic testsDiagnostic tests一、血生化：血氨：慢性一、血生化：血氨：慢性HE HE 急性急性HE HE 正常正常 肝功能：异常。肝功能：异常。二、电生理：脑电图二、电生理：脑电图 IIIII期 47次秒波或三相波IV期 13次秒的波。脑电图的特异性不强，诊断价值较小。辅助检查辅助检查 Diagnostic testsDiagnostic tests数字连接试验数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425 急性肝性脑病头部（急性肝性脑病头部（CTCT、MRIMRI检查可发现脑水肿检查可发现脑水肿，慢性患者可有不同程度的脑萎缩）。，慢性患者可有不同程度的脑萎缩）。影像学检查影像学检查主要依据：主要依据：1.1.严重肝病、广泛门体侧支循环严重肝病、广泛门体侧支循环 2.2.肝性脑病诱因肝性脑病诱因 3.3.精神错乱、昏睡、昏迷等精神错乱、昏睡、昏迷等 4.4.明显肝功能损害或血氨增高明显肝功能损害或血氨增高参考依据：参考依据：1.1.扑翼样震颤扑翼样震颤 2.2.典型的脑电图改变、诱发电位典型的脑电图改变、诱发电位 3.3.心理智能测试可发现潜伏期肝性脑病心理智能测试可发现潜伏期肝性脑病 4.4.排除其他如脑血管意外排除其他如脑血管意外诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis以精神症状为主的，应与精神病鉴别。以精神症状为主的，应与精神病鉴别。引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒 症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosisDifferential diagnosis病例：病例：男男性性、5555岁岁、患患乙乙肝肝5 5年年，近近一一年年来来腹腹胀胀，腹腹围围加加大大，当当地地医医院院诊诊断断为为肝肝硬硬化化腹腹水水、常常自自服服利利尿尿剂剂，3 3天天前前出出现现黑黑便便，每每天天4-54-5次次，软软便便，量量约约50ml/50ml/次次，昨昨晚晚出出现现神神志志模模糊糊，查查体体BP100/60mmHgBP100/60mmHg，意意识识欠欠清清，能能喊喊醒醒、不不能能正正确确回回答答问问题题、肝肝病病面面容容，肝肝掌掌，胸胸前前可可见见蜘蜘蛛蛛痣痣，腹腹膨膨隆隆，拒拒按按压压，移动性浊音阳性移动性浊音阳性。-排除低血糖？脑血管意外？颅内感染？排除低血糖？脑血管意外？颅内感染？-肝功能、血氨、血糖、肝功能、血氨、血糖、CTCT？腰穿？腰穿肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。治疗目的：建立和恢复正常的神经功能，促进意治疗目的：建立和恢复正常的神经功能，促进意识恢复。积极治疗原发病。识恢复。积极治疗原发病。治治 疗疗 TreatmentTreatment（一）一般治疗（消除诱因（一）一般治疗（消除诱因)1.1.饮食饮食(1)(1)、期患者禁食蛋白质。期患者禁食蛋白质。、期患者：开始数期患者：开始数 天蛋白质天蛋白质2020克克/d/d。(2)(2)每日供给热量每日供给热量5.05.06.7kJ,6.7kJ,足量维生素，以碳水化合足量维生素，以碳水化合 物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。(3)(3)脂肪可延缓胃的排空宜少用。脂肪可延缓胃的排空宜少用。(4)(4)鼻饲液最好用鼻饲液最好用2525的蔗糖或葡萄糖溶液。的蔗糖或葡萄糖溶液。治治 疗疗 TreatmentTreatment（一）一般治疗（一）一般治疗 (5)(5)每日可进每日可进3 36g6g必需氨基酸。必需氨基酸。(6)(6)胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注2525 葡萄糖溶液维持营养。葡萄糖溶液维持营养。(7)(7)在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、心力在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、心力 衰竭和脑水肿。衰竭和脑水肿。(8)(8)神志清楚后，逐步增加蛋白质至神志清楚后，逐步增加蛋白质至4060g/d4060g/d。以植物。以植物 蛋白为主。蛋白为主。治治 疗疗 TreatmentTreatment（一）一般治疗（一）一般治疗 2.2.慎用镇静药：慎用镇静药：-使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，可诱发或加使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，可诱发或加 重肝性脑病。重肝性脑病。-狂躁不安或有抽搐时，狂躁不安或有抽搐时，禁用禁用吗啡、副醛、水合氯醛吗啡、副醛、水合氯醛 、哌替啶及速效巴比妥类。、哌替啶及速效巴比妥类。-安定、东莨菪碱可减量使用（常量的安定、东莨菪碱可减量使用（常量的1/21/2或或1/31/3）。可试用异丙嗪（非那根）、氯苯那敏等抗组。可试用异丙嗪（非那根）、氯苯那敏等抗组 胺药。胺药。治治 疗疗 TreatmentTreatment（一）一般治疗（一）一般治疗3.3.止血和清除肠道积血：止血和清除肠道积血：上消化道出血应尽快止血。清除肠道积血可用生理盐上消化道出血应尽快止血。清除肠道积血可用生理盐 水水+弱酸性弱酸性溶液（例如稀醋酸液）、溶液（例如稀醋酸液）、33.333.3乳果糖灌肠乳果糖灌肠 。或。或2525硫酸镁导泻。硫酸镁导泻。4.4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调：纠正水、电解质和酸碱平衡失调：避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水、避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调。电解质，纠正酸碱平衡失调。5.5.控制感染、纠正缺氧和低血糖。控制感染、纠正缺氧和低血糖。治治 疗疗 TreatmentTreatment(二）药物治疗二）药物治疗1.1.减少肠道氨的生产和吸收减少肠道氨的生产和吸收（1 1）灌肠或导泻）灌肠或导泻 口服或鼻饲口服或鼻饲2525硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml500ml加水加水500ml500ml灌肠作为首选灌肠作为首选治疗，治疗，禁用禁用碱性肥皂液。碱性肥皂液。（2 2）抑制细菌生长）抑制细菌生长 新霉素有良效。少数出现耳毒性和肾毒性，故不宜超过一个新霉素有良效。少数出现耳毒性和肾毒性，故不宜超过一个月。口服甲硝唑月。口服甲硝唑0.2g0.2g，每日，每日4 4次，适用于肾功能不良者。利福次，适用于肾功能不良者。利福昔明昔明1.2g/d,1.2g/d,疗效和新霉素相等。疗效和新霉素相等。治治 疗疗 TreatmentTreatment(二）药物治疗二）药物治疗1.1.减少肠道氨的生产和吸收减少肠道氨的生产和吸收（3 3）口服有益菌）口服有益菌 粪肠球菌粪肠球菌SF68SF68，可反复使用。嗜酸乳酸杆菌。，可反复使用。嗜酸乳酸杆菌。2.2.促进体内氨的代谢促进体内氨的代谢 (1)L-(1)L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-天冬氨酸（天冬氨酸（OA)OA)：促进鸟氨酸循环而降血氨：促进鸟氨酸循环而降血氨(2)(2)鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸作用同酮戊二酸作用同OAOA。(3)(3)苯甲酸钠苯甲酸钠 治疗急性门体分流性脑病，与氮源性物质结合形成马尿治疗急性门体分流性脑病，与氮源性物质结合形成马尿酸从肾脏排出而降低血氨。酸从肾脏排出而降低血氨。治治 疗疗 TreatmentTreatment(二）药物治疗二）药物治疗2.2.促进体内氨的代谢促进体内氨的代谢(4)(4)谷氨酸钾和谷氨酸钠谷氨酸钾和谷氨酸钠与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨。尿少时少用钾与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨。尿少时少用钾 剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。(5)(5)精氨酸精氨酸 促进鸟氨酸循环而降低血胺。药呈酸性，适用促进鸟氨酸循环而降低血胺。药呈酸性，适用pHpH偏偏 高的患者。对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。高的患者。对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。治治 疗疗 TreatmentTreatment(二）药物治疗二）药物治疗3.GABA/BZ3.GABA/BZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药 GABAGABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱，弱安定类药受体受体的拮抗剂有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。对患者有促醒作用。维持时的拮抗剂为氟马西尼。对患者有促醒作用。维持时间短。间短。治治 疗疗 TreatmentTreatment(二）药物治疗二）药物治疗4.4.减少或拮抗假神经递质减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸液，含缬氮酸、亮氨酸和异亮氨酸。能竞争性支链氨基酸液，含缬氮酸、亮氨酸和异亮氨酸。能竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑。抑制大脑中假神经递质的形抑制芳香族氨基酸进入大脑。抑制大脑中假神经递质的形成。成。摄入富含支链氨基酸的混合液对患者是安全的。摄入富含支链氨基酸的混合液对患者是安全的。18AA18AA（肝安）（肝安）治治 疗疗 TreatmentTreatment(二）药物治疗二）药物治疗 5.5.其他药物其他药物 (1)(1)驱锰药：大脑基底神经节有锰沉积驱锰药：大脑基底神经节有锰沉积 (2)L-(2)L-肉碱：可加强能量代谢肉碱：可加强能量代谢 治治 疗疗 TreatmentTreatment（三）其他治疗（三）其他治疗 1.1.减少门体分流：减少门体分流：介入法钢圈或气囊栓塞有关门脉系统，减少分流。介入法钢圈或气囊栓塞有关门脉系统，减少分流。2.2.人工肝：人工肝：用分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等用分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等 方法清除血氨和其他毒性物质。方法清除血氨和其他毒性物质。3.3.肝移植：肝移植：肝移植是一种治疗终未期肝病的公认有效的治疗。肝移植是一种治疗终未期肝病的公认有效的治疗。4.4.肝细胞移植：肝细胞移植：门静脉和肝内移植或脾内移植门静脉和肝内移植或脾内移植 。治治 疗疗 TreatmentTreatment（四）对症治疗（四）对症治疗 1.1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调：纠正水、电解质和酸碱平衡失调：入液不超过入液不超过2500ml/2500ml/日。腹水患者入液量日。腹水患者入液量=尿量尿量+1000ml+1000ml 。纠正缺钾和碱中毒，碱中毒可用精氨酸。纠正缺钾和碱中毒，碱中毒可用精氨酸。2.2.保护脑细胞功能：保护脑细胞功能：冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗。冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗。3.3.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：深昏迷者，应作气管切开给氧。深昏迷者，应作气管切开给氧。治治 疗疗 TreatmentTreatment4.4.防治脑水肿：防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿水肿5.5.左旋多巴：左旋多巴：多巴胺前体多巴胺前体,改善神志。改善神志。治治 疗疗 TreatmentTreatment预预 防防 PreventionPrevention积极防治肝病，避免一切诱发肝性脑病的因素。积极防治肝病，避免一切诱发肝性脑病的因素。及时发现和治疗轻微和前驱期的肝性脑病。及时发现和治疗轻微和前驱期的肝性脑病。谢 谢！