内科护理学神经系统疾病常见症状的护理.pptx

出版社 医学分社内科护理学第九章第九章 第一第一节 神神经系系统疾病常疾病常见症状症状的的护理理1 出版社 医学分社内科护理学2【教学重点及难点教学重点及难点】1教学重点教学重点（1）神经系统疾病常见症状和体征的临床表现特点。（2）神经系统疾病常见症状和体征的护理措施。2教学难点教学难点（1）神经系统疾病常见症状和体征的护理诊断/问题。（2）神经系统疾病常见症状和体征的护理评价 出版社 医学分社内科护理学3（一）神（一）神经系系统分分类 1.1.中枢神中枢神经系系统包括包括脑、脊髓、脊髓2.2.周周围神神经系系统包括包括1212对脑神神经、3131对脊神脊神经、内内脏神神经一、解剖、生理、病理要点 出版社 医学分社内科护理学4神神经经系系统统常常见见症状的症状的护护理理脑脑端端脑脑间间脑脑脑脑干干小小脑脑皮皮质质髓髓质质侧侧脑室脑室基基底底核核中中脑脑延髓延髓脑桥脑桥丘丘脑脑下下丘脑丘脑 出版社 医学分社内科护理学5（二）内囊（二）内囊1.1.内囊区：内囊区：包括壳核、内囊、丘包括壳核、内囊、丘脑。2.2.内囊的神内囊的神经纤维：影响大影响大脑病灶病灶对侧身体。身体。出版社 医学分社内科护理学6（三）（三）脑血管血管1.1.大大脑中中动脉脉 与与颈内内动脉相通，并直角脉相通，并直角发出出较细的豆的豆纹动脉供脉供应内囊区血液。内囊区血液。2.2.椎动脉、基椎动脉、基底动脉底动脉 供应脑干和小供应脑干和小脑血液。脑血液。出版社 医学分社内科护理学7（一）头痛（一）头痛（二）意识障碍（二）意识障碍（三）言语障碍（三）言语障碍（四）感觉障碍（四）感觉障碍（五）运动障碍（五）运动障碍二、常见症状护理要点二、常见症状护理要点 出版社 医学分社内科护理学8 头痛痛头痛是指从眉以上至下枕部之间（包括额部、顶部、颞部和枕部）的疼痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等结构受挤压、牵拉、移位、炎症，血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。此外，全身性疾病和神经症也可以引起头痛。出版社 医学分社内科护理学91.1.护理评估护理评估（1 1）病史：）病史：了解家族史、平时睡眠情况等。了解家族史、平时睡眠情况等。（2 2）起病：）起病：急缓、持续时间、性质、部位、程度、急缓、持续时间、性质、部位、程度、伴随体征等。伴随体征等。（3 3）有无颅外因素：）有无颅外因素：如眼源性、鼻源性头痛等。如眼源性、鼻源性头痛等。（4 4）治疗及相关检查情况。）治疗及相关检查情况。（5 5）病人心理状态。）病人心理状态。出版社 医学分社内科护理学102.2.护理诊断护理诊断/问题问题（1 1）疼痛：头痛）疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。障碍或脑部器质性病变等因素有关。（2 2）焦虑）焦虑 与反复头痛有关。与反复头痛有关。出版社 医学分社内科护理学11（1）观察病情变化 注意头痛情况及有无神志、瞳孔的改变，有无伴随喷射性呕吐。（2）避免刺激 避免刺激性光线、饮食，避免情绪激动，避免用力排便等诱发头痛的因素。对器质性病变所致的头痛应积极检查，尽早治疗。3.3.护理措施理措施 出版社 医学分社内科护理学12（3 3）指导自我减轻头痛的方法。）指导自我减轻头痛的方法。1）血管扩张性头痛血管扩张性头痛：采用头部冷敷以收缩血管。2）脑出血病人脑出血病人：头部降温以减少脑组织耗氧、减轻脑水肿，保护脑细胞；脑梗死病人：脑梗死病人：头部禁用冷敷以免影响脑的血液供应。3）肌肉紧张性头痛：肌肉紧张性头痛：进行热敷及按摩以缓解肌肉痉挛。4）血管性头痛血管性头痛：压迫颞额部动脉或颈总动脉，可减轻。5）低颅压性头痛）低颅压性头痛：采取去枕平卧位，可减轻。6）高颅压性头痛：高颅压性头痛：病人应卧床休息，遵医嘱快速静脉滴注脱水剂，通过渗透性利尿降低颅内压。7）注意避免头痛诱因，保持环境安静，器质性病变导致头痛要密切观察病情，与医生及时联系，配合治疗。出版社 医学分社内科护理学13（4）用药护理指导病人遵医嘱正确服药遵医嘱正确服药。告知止痛药物的作用与不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，如大量使用止痛剂，滥用麦角胺、咖啡因可致药物依赖。（5）心理护理 指导病人转移注意力、缓慢深呼吸，听轻音乐、引导式想象。告知尽量避免情绪紧张、用力动作、失眠、噪声等，以免诱发或加重头痛。出版社 医学分社内科护理学14神神经经系系统统常常见见症状的症状的护护理理意识障碍意识障碍意意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解能力。意意识障碍（障碍（disorder of consciousness）是指人对外界环境刺激反应减弱、缺乏反应或反应异常的一种精神状态。出版社 医学分社内科护理学151.1.护理评估护理评估（1 1）病史）病史（2 2）意识障碍的程度）意识障碍的程度 分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷（3 3）特殊类型的意识障碍，常见有去皮质综合征、）特殊类型的意识障碍，常见有去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态等。无动性缄默症、植物状态等。（4 4）有无伴随症状及体征）有无伴随症状及体征（5 5）治疗及相关检查情况）治疗及相关检查情况（6 6）病人心理状态）病人心理状态 可通过语言反应、可通过语言反应、疼痛反应、瞳孔对疼痛反应、瞳孔对光反射、吞咽反应、光反射、吞咽反应、角膜反应来判断角膜反应来判断 出版社 医学分社内科护理学1654321定向准确（能准确回答时间、地点、人物等问题）能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定 向问题言语不当，但字意可辨言语模糊不清，字意难辨任何刺激无言语反应语言反应(verbalresponse)654321可按指令动作对疼痛刺激能定位对疼痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）疼痛刺激时肢体过伸（去皮质强直）对疼痛刺激无反应运动反应(motorresponse)4321正常睁眼（自动睁眼）对声音刺激有睁眼反应对疼痛刺激有睁眼反应对任何刺激无睁眼反应睁眼反应 （eyes open）得分反应评分项目Glasgow昏迷评分量表昏迷评分量表也可评价患者有无意识障碍及程度 出版社 医学分社内科护理学172 2、护理诊断、护理诊断/问题问题（1 1）急性意识障碍急性意识障碍/慢性意识障碍慢性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。（2 2）潜在并发症：压疮、吸入性肺炎、坠积性肺炎、尿路感潜在并发症：压疮、吸入性肺炎、坠积性肺炎、尿路感染、营养失调：低于机体需要量。染、营养失调：低于机体需要量。（3 3）有受伤的危险有受伤的危险 与昏迷病人长期卧床或谵妄有关。与昏迷病人长期卧床或谵妄有关。出版社 医学分社内科护理学183、护理措施理措施（1 1）病情病情监测严密监测并记录生命征及意识、瞳孔变化；观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，观察有无消化道出血和脑疝发生，观察有无呼吸道及泌尿道感染的表现。（2 2）保持呼吸道通保持呼吸道通畅昏迷病人平卧时头偏向一侧，取下活动性义齿；及时清除口鼻分泌物和吸痰；肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠阻塞呼吸道；备好吸痰器，以便及时吸痰，必要时做好气管切开和使用呼吸机的准备工作，防止痰液淤滞呼吸道。出版社 医学分社内科护理学19（3）生活生活护理理 1）饮食食：给予高维生素、高蛋白、高热量饮食，补充足够的水分，防止便秘。鼻饲流质者应喂食前后抬高床头防止食物反流。2）大小便大小便护理理：保持会阴部的干燥与清洁。3）预防并防并发症症：对昏迷病人要保持呼吸道通畅，仰卧位时头偏向一侧，预防窒息；每23小时翻一次身，同时给病人叩击背部，做好口腔护理，预防压疮及肺部感染；做好大小便护理，导尿病人要做好留置尿管的护理，预防尿路感染；昏迷病人慎用热水袋，防止烫伤。谵妄躁动者加床栏，防止坠床和自伤、伤人；有幻觉的病人，要防止走失和伤人毁物；（4）心理心理护理理（5）意意识恢复恢复训练 出版社 医学分社内科护理学20 言言语障碍障碍言语障碍可分为失语症和构音障碍。失失语症症指由于脑损害所致的语言交流能力障碍。构音障碍构音障碍指由于神经肌肉的器质性病变造成发音器官的肌无力及运动不协调所致语言障碍。出版社 医学分社内科护理学211、护理理评估估（1 1）病史 起病情况，既往语言能力及是否方言。（2）目前语言能力 评估语言障碍程度，障碍类型（失语症或构音障碍）。1）失语症：失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致，分为以下几种类型。Broca失语：又称运动性失语或表达性失语，口语表达障碍为其突出的临床特点。Wernicke失语：又称感觉性失语或听觉性失语。口语理解严重障碍为其突出特点。传导性失语：复述障碍为其最大特点。出版社 医学分社内科护理学22命名性失命名性失语：又称遗忘性失语。患者常常“忘记”物体名称，但可说该物件的用途及如何使用，当别人提示物件的名称时，他能辨别是否正确。失写：失写：失写系书写不能。病人无手部肌肉瘫痪，但不能书写或者写出的句子常有遗漏错误，却仍保存抄写能力。失失读：病人尽管无失明，但由于对视觉性符号丧失认识能力，故不识文字、词句、图画。完全性失完全性失语：又称混合性失语，其特点为所有语言功能均有明显障碍。常伴有偏瘫、偏身感觉障碍。出版社 医学分社内科护理学232）构音障碍构音障碍：患者具有语言交流必备的语言形成及接受能力，听理解、阅读和书写正常，只是由于由于发音器官神音器官神经肌肉肌肉病病变导致运致运动不能或不不能或不协调，使，使语言形成障碍言形成障碍，表现为发音困难、语音不清、单调及语速异常等。（3）发音器官有无病变。（4）有无伴随症状及心理状态。（5）实验室检查有无异常。出版社 医学分社内科护理学24语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。音器官的神经肌肉受损有关。2.护理诊断/问题 出版社 医学分社内科护理学253、护理措施（1）指指导有效沟通有效沟通 鼓励病人大声说话并可以采取任何辅助方式表达自己的需要，可借助卡片、笔、本、图片、表情或手势等提供简单而有效的双向沟通方式。（2）语言康复言康复训练脑卒中所致失语症的病人，制定个体化的全面语言康复计划，可以在专业语言治疗师指导下，协助病人进行床旁训练。遵循由易到难的原则。（3）心理心理护理理 关心、体贴、尊重病人，避免挫伤其自尊心的言行。鼓励家属、朋友多与病人交谈，营造和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境。出版社 医学分社内科护理学26 感觉障碍感觉障碍（sensedisorder）：是指机体对各种形式刺激（痛、温度、触、压、位置、振动等）的感知缺失、减退或异常的综合征。出版社 医学分社内科护理学271、护理理评估估（1）健康史健康史评估时询问有无引起感觉障碍的起因，在无任何刺激的情况下是否有麻木感、冷热感、潮湿感、针刺感、震动感、自发性疼痛等。（2）病人意识状态了解有无认知、智能、神志异常情况。（3）评估感觉障碍的类型按性质感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状2类。按部位按部位感觉障碍分为末梢型、节段型、传导束型交叉性等。交叉性等。出版社 医学分社内科护理学281）感）感觉障碍的性障碍的性质根据病变的性质，感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状2类。抑制性症状：抑制性症状：感感觉缺失或感缺失或感觉减退。减退。分离性感分离性感觉障碍障碍：在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存。刺激性症状：刺激性症状：感感觉过敏敏：轻微刺激引起强烈的感觉。感感觉过度：度：轻微刺激引起强烈难以耐受的感觉。感感觉异常异常：没有外界任何刺激而出现的感觉。感感觉倒倒错：指热觉刺激引起冷觉感，非疼痛刺激而出现疼痛感觉。出版社 医学分社内科护理学292 2）感觉障碍的部位）感觉障碍的部位末梢型感觉障碍：多见于多发性周围神经病等节段型感觉障碍：多见于脊髓节段性病变等传导束型感觉障碍：多见于内囊病变等交叉性感觉障碍：多见于脑干病变 出版社 医学分社内科护理学30感觉障碍的类型与病变部位感觉障碍的类型与病变部位 出版社 医学分社内科护理学31感感觉障碍的障碍的类型与病型与病变部位部位 出版社 医学分社内科护理学32感感觉障碍的障碍的类型与病型与病变部位部位 出版社 医学分社内科护理学332 2、护理诊断、护理诊断/问题问题（1）感知）感知觉紊乱紊乱与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。（2）有受有受伤的危的危险与患者浅感觉障碍所致的对机械性或温度性伤害缺乏保护反应，或者与患者有深感觉功能障碍致平衡能力下降，有可能意外摔伤有关。出版社 医学分社内科护理学343 3、护理措施、护理措施（1 1）避免感觉障碍导致的意外伤害）避免感觉障碍导致的意外伤害 1）对有浅感有浅感觉障碍障碍的病人避免因感觉障碍导致的伤害害：衣服、床褥宜轻软、床上不可有锐器；肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50，且每30分钟查看和更换部位；对卧床病人排除压疮的危险因素，预防压疮形成；2）对感感觉过敏敏的病人尽量避免不必要的刺激；3）对有深感有深感觉障碍障碍的病人，要提供安全的活要提供安全的活动环境境，强调不要在黑暗处行走，活活动过程中要注意保程中要注意保护，预防跌防跌伤。出版社 医学分社内科护理学35（2）康复锻炼康复锻炼1）可进行肢体的拍打、按摩、理疗、针灸、被动运动和各种冷、热、电的刺激。2）每日3次用棉絮丝、毛线等刺激触触觉；用热水、冷水刺激温度温度觉；用大头针刺激痛痛觉；3）重视患患侧刺激刺激4）让病人注视患肢并认真体会其位置、方向及运动感觉；让病人闭目寻找停滞在不同位置的患肢的不同部位，多次重复直至找准，可促进病人本体感本体感觉的恢复。5）可使用木钉盘训练上肢运上肢运动感感觉机能。（3 3）观察病情变化）观察病情变化 注意感觉障碍的部位、表现、程度。注意感觉障碍的部位、表现、程度。（4 4）心理护理）心理护理 同情、关爱病人，多沟通、多解释。同情、关爱病人，多沟通、多解释。出版社 医学分社内科护理学36 运动障碍运动障碍运动系统由下运动神经元、上运动神经元（锥体系统）、锥体外系统和小脑系统组成。要完成精细而协调的复杂运动，需要整个运动系统的互相配合，互相协调。运运动障碍（障碍（movement disorders)包括包括瘫痪、不随、不随意运意运动和共和共济失失调。出版社 医学分社内科护理学37（1 1）病史）病史 起病情况，过去有无类似发作，有无高血起病情况，过去有无类似发作，有无高血压、心脏病、感染、外伤等。压、心脏病、感染、外伤等。（2 2）身体状况）身体状况 1 1）瘫痪瘫痪 是指肌力（骨骼肌的收缩能力）的减弱或丧失。是指肌力（骨骼肌的收缩能力）的减弱或丧失。瘫痪的性质：瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪。分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪。1.1.护理评估护理评估 出版社 医学分社内科护理学38鉴别点鉴别点 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布范瘫痪分布范围围 较广，偏瘫、单瘫、截瘫和四肢较广，偏瘫、单瘫、截瘫和四肢瘫瘫 多局限（肌群为主），或四多局限（肌群为主），或四肢瘫肢瘫 肌张力肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪增高，呈痉挛性瘫痪 减低，呈弛缓性瘫痪减低，呈弛缓性瘫痪 腱反射腱反射 亢进亢进减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射阳性阳性阴性阴性肌肉萎缩肌肉萎缩无或轻度无或轻度显著显著肌束震颤肌束震颤无无可有可有肌电图肌电图神经传导速度正常，无失神经电神经传导速度正常，无失神经电位位神经传导速度减慢，有失神神经传导速度减慢，有失神经电位经电位上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别 出版社 医学分社内科护理学39瘫痪的程度瘫痪的程度 肌力常用来判断肌力常用来判断瘫痪的程度。的程度。0级：肌肉无任何收缩(完全瘫痪)1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即 不能抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作但未达到正常5级：肌力正常 出版社 医学分社内科护理学40 瘫痪的类型瘫痪的类型：单瘫：一个肢体或肌群的瘫痪称单瘫。病变部位在大脑皮质运动区、脊髓前角细胞、周围神经和肌肉等。偏偏瘫：一侧上、下肢及面部瘫痪称偏瘫。病病变多在多在对侧大大脑半球。半球。交叉交叉瘫：病变同侧面部周围性瘫痪和对侧上、下肢的中枢性瘫痪，称交叉瘫。由一由一侧脑干干损害引起。害引起。截截瘫：双下肢瘫痪称截瘫，常伴有传导束型感觉障碍及尿便障碍。多由脊髓的胸、腰段横贯性病变引起，如病变在胸段呈痉挛性截瘫，如病变在腰段呈弛缓性截瘫。四肢四肢瘫：四肢均瘫痪称四肢瘫。可见于双侧大脑及脑干病变、颈髓病变及多发性周围神经病变。出版社 医学分社内科护理学412 2）肌张力）肌张力：肌肌张力是指静息状力是指静息状态下肌肉的下肌肉的紧张度。度。肌张力减低 表现为肌肉松弛，肢体被动运动阻力小，关节运动范围大。常见于下运动神经元病变肌张力增高 表现为肌肉变硬，肢体被动运动时阻力增高。见于：锥体束损害锥体外系统损害，多见于帕金森病。3 3）不随意运不随意运动不随意运动是不受主观意志支配的、无目的的面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的运动。主要见于锥体外系病变。包括震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、投掷运动等。4 4）共共济失失调 是指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。临床常见的共济失调可分为以下3种类型：小脑性共济失调、大脑性共济失调、脊髓性共济失调。出版社 医学分社内科护理学422、护理理诊断断/问题（1）躯体活躯体活动障碍障碍与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。（2）有受有受伤的危的危险与共济失调所致躯体平衡功能障碍有关。（3）有有废用用综合征的危合征的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关。出版社 医学分社内科护理学433 3、护理措施、护理措施（1 1）生活生活护理：理：为病人提供生活照顾。（2 2）安全指安全指导：预防受伤，包括摔伤、烫伤、刺伤等。（3 3）体位体位变换：偏瘫、截瘫病人一般每23小时翻身1次。保持瘫痪肢体于功能位。偏偏瘫病人体位：尽量采取健病人体位：尽量采取健侧和患和患侧交替卧交替卧位，少用仰卧位。位，少用仰卧位。（4 4）功能功能锻炼：及早进行功能锻炼。一般一般认为，缺血性，缺血性脑卒中卒中病人只要意病人只要意识清楚，生命体征平清楚，生命体征平稳，病情不再，病情不再发展后展后48小小时即可即可进行；多数行；多数脑出血康复可在病后出血康复可在病后1014天开始；其他疾病所致运天开始；其他疾病所致运动障碍的康复障碍的康复应尽早尽早进行。行。出版社 医学分社内科护理学44 出版社 医学分社内科护理学45 出版社 医学分社内科护理学46（5 5）心理护理心理护理关心、尊重病人，避免任何伤害病人自尊的言行。正确对待康复训练过程中病人所出现的畏难情绪、悲观情绪。帮助病人摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心，获得自尊、自强的心态。（6 6）病情观察病情观察观察病人运动障碍的动态变化；评估病人生活自理能力缺陷的程度；观察有无皮肤受损、发热等并发症的发生。