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核素显像对小儿小肠出血的临床意义
【摘要】 目的 探讨放射性核素显像对小儿小肠出血定位及病因诊断的价值。 方法 回顾性分析本科经手术及病理明确病因的31例小肠出血患儿的临床资料。31例术前均经胃镜及肠镜检查未能明确病因而行核素显像检查。先行99mTcO4显像，阴性者再行99mTc-RBC 显像，腹部出现异常放射性核素浓聚为阳性。 结果 31例小肠出血患儿Meckel憩室15例(占%)、小肠重复畸形7例(占%)。31例患儿99mTcO-４显像阳性17例，其中病理发现异常胃黏膜16例；99mTcO-４阴性14例，99mTC-RBC显像阳性9例，其中4例Meckel中有1例病理发现异常胃黏膜。1例Meckcl憩室99mTcO-４显像对异位胃黏膜诊断的灵敏度、特异性分别为%、%，阳性结果时预期值%；99mTcO-４显像对儿童小肠出血的检出率为%，联合99mTc-RBC显像后检出率增至%。 结论 核素显像对小儿小肠出血的定位、定性有重要的指导意义。
【关键词】 放射性核素显像 儿童 胃肠出血 小肠
　　【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of radionuclide imaging in children with small intestinal bleeding. Methods 31 cases of small intestinal bleeding were retrospective analyzed, which were identified by operations and pathology. Before operations,99m?TcO4- abdomen dynamic imaging were performed on all patients, those had negativity results underwent farther 99m?Tc-RBC imaging. Results 15 of 31(%)with positivity result cases in 99mTcO4- imaging were found having Meckel diverticulum; 7(%)were found duplication of　out of 31 of the patients were positive in 99mTcO4- imaging , 16 of whom were found having ectopic stomach musoca in pathology examination , the other 14 were negative in 99mTcO4- imaging . 9 cases were positive in 99mTc-RBC imaging ,among 4 of whom with Mekel diverticulum ,there was 1 case in which abnormal stomach musoca was found according to pathology examination . The sensitivity and specificity of radio nuclide 99mTcO4- imaging to ectopic stomach musoca were % and %, respectively, the expectation value was % when radio nuclide imaging were positive ;when combined with 99mTc-RBC imaging , the detecting rate improved from % to %, compared with using 99mTcO4 imaging alone . Conclusion radionuclide image is a noninvasive and reliable detective method in diagnosis of intestinal bleeding in children.
　　【Key words】 radionuclide image gastrointestinal bleeding children small intestine
　　小肠出血约占整个消化道出血的3%～5%［１］，大量出血可危及患儿生命，需紧急外科手术，而慢性少量出血又常因难以及时准确找到出血部位而延误治疗。近年来，随着医学诊疗技术的飞跃发展，小肠出血的诊断水平不断提高。本文回顾性分析31例小肠出血病例，旨在探讨核素显像对小肠出血病因和定位诊断的意义。
　　1 资料和方法
　　一般资料
　　2000年6月至2005年6月，本院外科收住31例小肠出血患儿，术前均经胃镜及肠镜检查，未能明确病因，后行核素显像检查。31例中，男19例，女12例，年龄9个月～12岁，平均(±)岁。临床症状均有黑便，伴脐周疼痛7例、中上腹轻压痛11例、休克5例、贫血27例。Hb 45～116g/L，平均(±)g/L。重度贫血7例，中度贫血6例，轻度贫血14例。病程6h～3年。
　　方法
　　核素显像用美国ADAC公司V60型SPECT设备，配置长孔型低能高分辨率准直器(VXGP)。禁食、禁水 6h以上，年龄小不合作的患儿予苯巴比妥肌注。先行异常胃黏膜显像：高锝酸盐腹部显像，静脉注射99mTcO-４ ，剂量为/kg体重，立即动态显像，1min 1帧，连续采集30帧，1h行静态显像。99mTcO-４显像阴性者再行锝标记的红细胞(99mTc-RBC)腹部显像：取仰卧位，探头置于腹部，静脉注射焦磷酸盐(PYP) 30min后再注射99mTcO-４ 10mBq/kg体重体内标记红细胞，显像条件5s 1帧，连续采集16帧， 再 3min 1帧，连续采集16帧，1h行静态显像，若为阴性，于 2、4、8、24h分别行延迟显像。
　　显像结果判断标准
　　腹部出现异常放射性浓聚区为阳性，反之则为阴性。
　　2 结果
　　99mTcO-４显像结果
　　17例呈阳性，经手术后病理检查证实15例有异位胃黏膜，其中11例为Meckel憩室，4例为小肠重复畸形，未发现异位胃黏膜2例中，1例为血管瘤，另1例小肠套叠。
　　联合99mTc-RBC显像结果
　　14例99mTcO-４显像为阴性患儿行99mTc-RBC显像，9例显像呈阳性(占%，2h内显像阳性5例，延迟显像阳性4例)，其中Meckel憩室4例，小肠重复畸形3例。1例Meckel憩室发现有异位胃黏膜。显像位置与手术一致5例。
　　手术结果
　　31手术病理结果：Meckel憩室15例(占%)；小肠重复畸形7例(占%)；血管发育不良4例(%)，血管瘤3例(占%)，小肠套叠、平滑肌瘤各1例(占%)。
　　3 讨论
小肠长约3～5 m，迂曲重叠，活动度大，各种传统的检查方法，如胃肠钡剂检查，敏感性、特异性均低。小肠疾病起病多隐匿，没有特异性，小肠出血常是多种小肠疾病的首发症状，定位和病因诊断是治疗的关键［２］。
　　近年来，对于诊断小肠疾病逐渐推广了小肠镜、胶囊内镜和新的影像检查技术。但小肠镜检查技术要求高、检查时间长、设备昂贵，且操作过程中有极度不适感或疼痛［３］；胶囊内镜检查(亦称无绳内镜检查)，为一种直观、全面、准确、简便、安全和无痛的检查小肠疾病的新方法，国外报道用于10～18岁小儿［４，５］，但胶囊内镜亦有自身的某些局限性，如内镜胶囊移动的不可控性、肠道内积液和气泡对观察的影响、图像分辨率欠佳，且检查费用较高；血管造影只能探查～/min出血量时病变，对间歇性出血及停止出血期的阳性检出率低［６］。而放射性核素扫描具有安全、无创的特点，适于儿科应用。
本文回顾性分析经手术病理证实的31例小肠出血病例，Meckel憩室15例(占%)，小肠重复畸形7例(占%)，两者之和%。病理结果有异常胃黏膜16例，结果显示99mTcO-４显像对异位胃黏膜诊断的灵敏度、特异性分别为%(15/16)、%(13/15)，阳性结果时预期值%(15/17)，阴性结果时预期值%(13/14)。80%的Meckel憩室有异位胃黏膜覆盖，25%小肠重复畸形中含有异位胃黏膜［７］。胃黏膜分泌的胃酸可在局部形成溃疡，导致反复出血，Meckel憩室的出血率可高达60%［８］。Meckel憩室及肠重复畸形临床诊断较困难，而小肠部位又是胃镜及结肠镜等内窥镜检查的盲区，而99mTcO-４具有选择性地被胃黏膜的黏液细胞摄取的生物特性，故99mTcO-４显像实为异位胃黏膜显像，表现为异位胃黏膜部位出现异常放射性浓聚灶，为外科手术起到定性、定位诊断作用。本组结果与文献报道的灵敏度90%、特异性100%基本相符［９］。然而当Meckel憩室表面无或有少量的异位胃黏膜时，可造成显像结果的假阴性［10］，本组1例假阴性考虑与此有关。一些病变可以出现99mTcO-４的非特异性摄取，如消化道溃疡、炎症、肠套叠、血管瘤、动静脉畸形、梗阻的肠袢及上尿路异常如肾积水等都可以出现假阳性，本组2例即为肠套叠及血管瘤。
本组99mTcO-４显像对儿童小肠出血的检出率为%，联合99mTc-RBC显像后检出率可增至%，故对99mTcO-４显像阴性者可联合99mTc-RBC显像，以进一步寻找出血灶。99mTc-RBC在评价胃肠道失血方面比血管造影更敏感，～/min的出血率理论上可被探出［11］，并且，核素显像使得成像超过24h，这段时间，显像剂继续在血流中循环，标记的RBC的较长半衰期提供了探查间断性或复发性出血的可能性。相比之下，动脉造影仅在注射造影剂的约20s期间可以探查出血。另外，标记的RBC显像相对价廉、快速和非侵入性。
体内标记红细胞诊断小儿消化道出血时，应先作高锝酸盐异位胃黏膜显像，否则焦磷酸盐阻碍美克尔憩室的摄取易造成假阴性［１２］。联合显像可提高儿童消化道出血的诊断率，本文的结果与文献报道相符［13］。
在影响扫描可靠性的因素方面，发现早期显像阳性是最重要的。最近一项研究分析了153例消化道出血的病例，其中59%的患者99mTcO-４显像阳性，这些患者接受了进一步检查，结果显示75%的核素扫描定位正确，2h内扫描结果阳性者，出血定位准确率达86%［14］。本文结果显示两者差异无显着性意义(F=，)，考虑与样本数较少有关。
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