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安全监理表格

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安全用表
安全制度建立台账
安表-01
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
制度名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
备注

安全生产责任状登记台账
安表-02
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
责任状名称
签订日期
备注

安全生产会议台帐 安表-03
序 号
会议时间
会议地点
会议主题
主持人

合同号: 承包人: 共 页第 页

安全生产会议纪要
安表-04-01
合同号: 承包人: 共 页第 页
会议时间

会议地点

主持人

记录人

参会人员
见后名单签到表安表-04-02
会议主题

内容纪要:

安全生产会议签到表
安表-04-02
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
日 期
姓 名
职 务
部门＼施工队
参会主题

注: 到会人员如实填写, 不得她人代签。

”三类人员”登记表
安表-05
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
姓 名
性别
岗位( 工种)
持证情况
证件编号
发证机关及
发证时间
备注

特种作业人员登记表
安表-06
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
姓 名
性别
岗位( 工种)
持证情况
证件编号
发证机关及
发证时间
备注

注: 1、 要求特种工人员证件的复印件附表后归档
2、 如有新进场的特种工必须及时登记并归档
安全教育、 培训台帐
安表-6
合同号: 承包人: 共 页 第 页
序号
培训日期
培训地点
培训内容
培训人签字

三级教育登记表
安表-07
项目名称: 教育编号:
姓 名

性别

身份证号码

贴相片
家庭住址

来工地时间

工作部门及班组

教育内容

教育
实况
规定教育学时

实际教育学时

考试成绩

教育者签字
姓名

日期

受教育者( 签字)
年 月 日
务工者签字

保证人签字

1、 本登记表为职工三级安全教育的可靠凭证, 各栏都应该认真填写, 并贴好受教育者后加盖公章后存档。
2、 教育内容未完成, 受教育者应拒绝签字, 各签字人要对其签字负责。
3、 务工者保证人要对被保证人的保证条件进行监督, 并对其违章行为负有责任。
一线工人业余学校教育表
安表-08
合同号: 承包人: 共 页第 页
培训日期

培训时间

培训地点

培训对象

授课老师

授课方式

培训内容:
参加人员签字:

班 前 会 教 育
安表-09
合同号: 承包人: 共 页第 页
工程名称

日 期

天气情况

记录人

事

项

施 工 内 容
注 意 事 项

授课人

接
受
班
前
会
议
人
员
签
到
表

注: 接受班前会议人员的签字必须为本人签字, 若不会写字者可有别人代签, 但必须有本人摁下的手印。
安全专项方案登记表
安表-10
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
方案名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
执行情况
备注

安全技术交底台账
安表-11
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
交底内容
日 期
交底对象
所属班组
备 注

安全技术交底记录表
安表-12
工程名称

交底时间

交底地点

交 底 人

工 种

被交底人

交底内容:

合同号: 承包人: 共 页第 页

安全生产费用清单申报表
安表16-汇-1
施工单位: 合同号:
序号
项目名称
申报金额( 元)
备注
1
安全培训教育

2
劳动防护用品

3
安全设备、 设施及防护

4
特种设备检测及办公用品、 专职安全员工资

5
其它保障安全生产的事项

6
文明施工

合计

施工单位项目经理

监理工程师

总监理工程师

现场办工程科

注: 编制安全生产费用清单时使用
年 月 日

安全生产费用审批表
安表16-汇-2
施工单位: 合同号: 编号:
序号
项目名称
申报金额( 元)
安全工程师审核( 元)
总监理工程师审核( 元)
天扬公司审批( 元)
备 注
1
安全培训教育

2
劳动防护用品

3
安全设备、 设施及防护

4
特种设备检测及办公用品、 专职安全员工资

5
其它保障安全生产的事项

6
文明施工

合计

施工单位项目经理
意见及签字　
监理工程师
意见及签字

总监理工程师
意见及签字

现场办工程科
意见及签字

注: 安全生产费用计量时使用 年 月 日
安全专项资金使用台账
安表-17
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
安全专项资金计量
申报时间
本期计量数额
总计量数额
备注

安全生产购置物资登记台帐
安表-18-01
合同号: 承包人: 共 页第 页
序 号
物品名称
规格型号
购置数量
单 价
金 额
凭证号
领用部门
购置日期

登记: 复核: 监督: 日期:

注: 需经监理工程师监督签字后, 方可有效

安全生产物资领用登记台帐
安表-18-02
合同号: 承包人: 共 页第 页
序 号
物品名称
领用数量
使用位置
领用部门
或班组
领用人签名
领用日期
领用情况

登记: 核查: 监督: 日期:
注: 需经监理工程师监督签字后, 方可有效

特种设备登记台账
安表-19
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
设备名称
进场日期
检查时间
备注

安全检查台帐
安表-20
合同号: 承包人: 共 页第 页
序号
检查日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
整改方法和措施
隐患排除情况
检查人签名

施 工 安 全 日 志
( 年 月 日至 年 月 日)

、

工程名称:

施工单位:

安 全 员:

施 工 安 全 日 志
合同号: 承包人: 安表-21-1
日期
年 月 日
天气

安全员

今日主要工作内容

安 全 生 产 情 况
有无事故发生: 有 无
事故简
要情况

每工点是否召开班前会: 是 否
现场
存在
隐患

隐患
整改
情况

施 工 安 全 日 志
合同号: 承包人: 安表-21-02( 续)
次
日
主
要
工
作
内
容
工点数

可
能
存
在
的
危
险
源

是否已向班组长交底: 是 否
备注: 1、 施工安全日志必须详细记录当日发生的事情。
2、 存在的安全隐患, 整改前后必须以 照 片 为证。
安全生产检查记录表
安表-22
合同号: 承包人: 共 页第 页
检查项目
存在问题及整改情况
设备

劳保用品
使用情况

临时用电

安全防护

检查人

检查时间

巡查单位

检查人

天气情况

巡查日期

检查内容:
存在问题或隐患:
整改方法和措施:
安全生产巡查记录
合同号: 承包人: 安表-23

安全隐患整改通知单
安表-24
合同号: 承包人: 编号:
工程名称

检查日期

检查部门

检查形式

桩号及部位

存在问题:

整改意见:
整改期限:
签发人
日期:
承包人签收
日期:

安全隐患整改结果回复单
安表-25
合同号: 承包人: 编号:
工程名称

起讫桩号

存在问题整改情况:
整改后自查结果:

专职安全员: 　 　年　　 月　 　日
复查意见:

监理工程师: 　　 年　　 月 　　日

安全生产月报表

填报单位:
安全负责人:
项目负责人:

二O 年 月 日

安全生产月报表

项目名称: ( 安表-26)
一、 本月安全生产工作开展情况:

二、 下月安全生产工作计划:

安全生产事故报表
安表-27
合同号: 承包人: 编号:
工程项目

报告时间

事故单位概况

事故发生
时间、 地点
及现场情况

事故简要经过

人员伤亡及
初估损失

已采取措施

其它报告事项

填报人

时间

事故应急处理记录表
合同号: 承包人: 安表-28
事故单位

事故时间

事故概述

应急处理
记录

负责人
意 见

监理单位

核证意见

备注: 详细记录事故的应急处理时间、 地点、 处理方式及处理经过。

事故结论表
合同号: 承包人: 安表-29
事故单位

事故时间

事故概述

事故结论

负责人
意 见

监理单位
意 见

项目业主
意 见

备注: 后附安监、 交通主管部门的事故调查意见。