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浅论妊娠合并念珠菌感染的影响因素及治疗概况

　　【关键词】 念珠菌病，外阴阴道；妊娠
　　念珠菌性外阴阴道炎是一种由念珠菌引起的机会性真菌感染。目前，在许多国家念珠菌性阴道炎依然是大多数妇女阴道感染中最常见的。在美国，所有外阴阴道炎中白色念珠菌性外阴阴道炎发生率最高，为39%［1］，国内有报道［2］：健康成年女性中约10%～15%有阴道念珠菌感染。近年来，随着抗生素和皮质类固醇药的普遍应用，阴道念珠菌感染正在逐渐增多。据统计，在所有妇女的一生中，约有75％至少发生过一次念珠菌性阴道炎［3］，妊娠期妇女的念珠菌感染率明显高于非孕妇女，张慧等［4］和魏文雪等［5］报道孕妇念珠菌感染率均30%。妊娠合并念珠菌感染可导致一系列妊娠合并症的发生，包括宫内羊膜感染、胎膜早破、早产、低体重儿出生、子宫内膜炎，分娩时从母亲到新生儿的下行感染导致新生儿鹅口疮、皮肤真菌感染的发生等等。所以，妊娠合并念珠菌感染的问题应引起我们妇产科、妇女保健科、计划生育科、新生儿科等医务人员的重视。
　　1 妊娠期念珠菌感染概况

　　念珠菌属于不完全菌纲，假丝酵母目，念珠菌科，念珠菌属，是芽生并具有特殊形态的菌丝——假菌丝，可产生厚膜孢子，直接镜检可见卵圆形的发芽孢子及分隔菌丝。念珠菌属于一种条件致病菌，查到大量假菌丝表示其正处于致病阶段。白色念珠菌是大多数念珠菌感染的致病菌，在妊娠期妇女中念珠菌的检出率约为30%～50%，其中白色念珠菌占60%～80%［6］。同一宿主的相同或不同部位可以感染多种念珠菌或存在同一念珠菌属的多种不同基因型，这一现象标志女性的念珠菌感染是一个动态的过程。
　　2 妊娠期念珠菌性外阴阴道炎的诊断
临床表现［7］主要症状：外阴及阴道奇痒难受，有时甚至会坐卧不安，痛苦异常，有时还伴有烧灼痛、尿痛、排尿困难及次数增多、性交痛等症状。体征：外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。

　　实验室检查［7］ 悬滴法：10%KOH悬滴、镜检，菌丝阳性率70%～80%。生理盐水法阳性率低，不推荐。涂片法：革兰染色后镜检，菌丝阳性率70%～80%。培养法：复发性外阴阴道念珠菌炎(RVVC)或有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏感试验。
　　3 妊娠期念珠菌感染的影响因素
　　妊娠期雌激素水平上升
　　妊娠期血中雌激素的水平随孕周增加而逐渐升高，在孕晚期达高峰，雌激素增加阴道上皮对念珠菌的亲和力，并能直接刺激其生长，促进其芽管形成，从而使寄生菌变成致病菌。Hamad等［8］曾给大鼠注射雌激素/周，结果念珠菌大量生长繁殖，并持续4周左右。Tarry等［9］对雌激素敏感的念珠菌进行研究发现，这类念珠菌通过表达具有高亲和性的雌激素结合蛋白与雌激素相互作用，大大增加其在阴道内的寄居，因此，孕期VVC感染率比孕前高，并随孕周增长上升。
　　妊娠期细胞免疫功能下降及免疫抑制
　　妊娠期母体细胞免疫功能下降是保证母体不对带异体抗原的胚胎发生排斥。张建平等［10］分析92名健康孕妇外周血发现T淋巴细胞和杀伤细胞较正常明显下降，而正常T淋巴细胞可抑制假丝酵母菌繁殖，因此导致孕期发生念珠菌性外阴阴道炎机会增加。
　　妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠合并糖尿病
　　妊娠合并糖尿病妇女感染念珠菌性外阴阴道炎的危险是正常妊娠妇女的4倍，GDM妇女感染念珠菌性外阴阴道炎的危险是正常妇女的2倍。Terry［11］根据2003年加拿大50万名糖尿病患者的门诊及住院记录，发现糖尿病患者较非糖尿病患者患感染性疾病比例高，生殖道感染处于第一位，包括念珠菌性外阴阴道炎。分析认为：血糖升高，使阴道上皮内糖原含量增加，阴道酸性增加，适宜念珠菌生长，同时，高糖原含量的阴道环境为念珠菌的生长、出芽、黏附提供丰富碳源。
　　妊娠合并人免疫缺陷病毒(HIV)感染
　　随着HIV在全球逐渐蔓延，妊娠合并HIV感染妇女也逐年增多，其念珠菌性外阴阴道炎发生率明显升高且病程延长，但临床症状并未加重，主要同患者体内HIV病毒过多和CD4细胞计数偏低造成免疫功能低下，局部防御机制下降。Shifrin等［12］研究表明，感染HIV妇女体内CD4细胞计数低于200个细胞/mm3时，需特别注意念珠菌性外阴阴道炎的发生。　
　　其他
　　有研究表明［13］孕前9个月曾感染念珠菌的孕妇在孕期的感染念珠菌比例，明显高于孕前非感染的孕妇。可能是孕前治疗后阴道内仍有念珠菌定植，即为无症状携带者，而在孕期特殊情况下念珠菌由寄生菌成为致病菌引起发病。此外，妊娠期阴道黏膜充血、水肿、通透性增加以及宫颈管腺体分泌明显增加，致使白带增多，外阴及阴道湿度增加，利于真菌繁殖。
　　4 妊娠期念珠菌感染的治疗
　　常规治疗
　　妊娠期抗念珠菌药物的使用需要特别注意其安全性，二性霉素B 有较好抗念珠菌活性且少有对胎儿的毒性作用，是治疗念珠菌感染的首选药物，该药属于B 类药物，是全身性抗念珠菌治疗的推荐药物，使用最大耐受剂量效果较好，但应注意随药物剂量增加的不良影响。凯妮汀是可用于妊娠期的局部抗真菌药物，疗效肯定。孕期使用克霉唑治疗念珠菌感染不会对胎儿有致畸影响，还可减少男性胎儿睾丸不下降的发生［14］。咪康唑属C类药物，2004年中华妇产科学分会感染性疾病协作报道，妊娠中晚期可选用［7］，C类药物氟康唑也可以在孕中晚期口服系统性治疗念珠菌性阴道炎，经研究显示妊娠前或孕期单一剂量，氟康唑治疗不会增加胎儿先天畸形，低体重儿出生或早产的风险，大剂量氟康唑有致畸作用和胚胎毒性，因而只用于危及生命而又无其它抗念珠菌药物可选择时［14］。
　　新生儿念珠菌的感染情况及治疗
　　新生儿念珠菌感染大多因母体妊娠时有外阴阴道念珠菌感染，在妊娠末期妇女念珠菌感染中，70%～85%的妇女分娩时经产道污染其婴儿，婴儿念珠菌的感染22%～24%是经产道传染而来，母婴之间的垂直传播是念珠菌感染的主要途径，尤其是新生儿口腔念珠菌的感染［15］。二性霉素B和5-氟胞嘧啶，在新生儿中使用副作用最小，现两者的联合应用已被广泛用于治疗新生儿念珠菌病［1］。
　　免疫治疗
　　免疫因素参与了妊娠期念珠菌性外阴阴道炎的发生，对于难治性的念珠菌性外阴阴道炎或念珠菌性外阴阴道炎可考虑采用免疫疗法，Magliani等［16］提出可用以下几个方法对念珠菌性阴道炎进行免疫治疗：①使用针对细胞膜表面已明确的黏附因子或酶的抗体；②诱导产生杀真菌毒性二类物质如抗真菌免疫球蛋白或者它们的分子衍生物(如单链、肽)；③生产治疗性疫苗或免疫调节剂。目前，对这种全身性的治疗是否能用于妊娠妇女还需进一步的研究。
【参考文献】
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