基层医师如何面对acs红.pptx
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1、基层医师如何面对基层医师如何面对ACS一、基本概念一、基本概念心血管疾病的逐渐发展过程急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS):一组由急性心肌缺):一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,指冠心病中急性发病的血引起的临床综合征,指冠心病中急性发病的临床类型。临床类型。ACS的演变过程ACS非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死(STEMI)ACS的分类二、ACS的诊断2011年美国心脏病学会基金会年美国心脏病学会基金会/美国美国心脏协会心脏协会(ACCF/AHA)的的NSTE-ACS的诊疗指南的诊疗指南及及2012年欧
2、洲心脏病学会(年欧洲心脏病学会(ESC)新公布的)新公布的STEMI处理指处理指南南均强调均强调ACS处理的时间窗,指南规定:处理的时间窗,指南规定:从患者首诊到做完第从患者首诊到做完第1份心电图不得超过份心电图不得超过10 min,即在即在10 min内医生须完成问诊、体格检查、简单的内医生须完成问诊、体格检查、简单的诊断及鉴别诊断、第诊断及鉴别诊断、第1份心电图;份心电图;若患者为若患者为STEMI,则须首诊到溶栓不得超过,则须首诊到溶栓不得超过30 min;若患者行介入治疗,则须在;若患者行介入治疗,则须在90 min内完成首诊、内完成首诊、转运到介入治疗的整个过程。转运到介入治疗的整个
3、过程。总之,总之,ACS前期的处置十分关键。前期的处置十分关键。快速诊断ACS多数多数ACS患者以胸痛为首发症状就诊,但也有部分患患者以胸痛为首发症状就诊,但也有部分患者以胸闷或其他不典型症状就诊。者以胸闷或其他不典型症状就诊。全科医生接诊患者后首先要判断两个问题:全科医生接诊患者后首先要判断两个问题:患者的症状是否是由患者的症状是否是由ACS引起的;引起的;若确定是若确定是ACS,其属于哪种类型。,其属于哪种类型。常规问诊和体检须花费约常规问诊和体检须花费约30 min,那么如何在指南要,那么如何在指南要求的求的10 min内完成初步诊断呢?全科医生须注意,此内完成初步诊断呢?全科医生须注意
4、,此时要进行时要进行重点的病史采集和有针对性的体格检查重点的病史采集和有针对性的体格检查,其,其主要包括以下内容。主要包括以下内容。详细病史采集与诊断和鉴别诊断相关的与诊断和鉴别诊断相关的问题问题主要症状主要症状诱发或缓解因素诱发或缓解因素胸痛性质胸痛性质是否向周围放射是否向周围放射伴随症状伴随症状是否有心血管危险因素是否有心血管危险因素既往史(尤其是心血管既往史(尤其是心血管病病史)病病史)与再灌注相关的问题与再灌注相关的问题症状的开始时间症状的开始时间是否检查了心电图是否检查了心电图是否有溶栓或冠状动脉是否有溶栓或冠状动脉介入术(介入术(PCI)禁忌证)禁忌证ACS危险度的评估危险度的评估
5、全科医生切勿忽略这些问题,因其与患者的下一步治疗密切相关。重点体格检查体格检查首先应检查患者的生命体征,若患者体格检查首先应检查患者的生命体征,若患者生命体征不稳定,须先救命再治病。生命体征不稳定,须先救命再治病。体检重点在于体检重点在于心、肺、腹心、肺、腹的检查。同时,切勿的检查。同时,切勿忘记检查忘记检查神经系统神经系统,因其可能与未来可否进行,因其可能与未来可否进行溶栓或抗血小板治疗相关。溶栓或抗血小板治疗相关。以下体征提示患者的风险增加,须特别小心:以下体征提示患者的风险增加,须特别小心:低血压、大汗淋漓、心动过速、肺部音或颈静低血压、大汗淋漓、心动过速、肺部音或颈静脉怒张、新增的心脏
6、杂音或心音改变、周围动脉怒张、新增的心脏杂音或心音改变、周围动脉搏动减弱、卒中体征脉搏动减弱、卒中体征等。等。明晰诊断步骤并非所有的胸痛都是并非所有的胸痛都是ACS,ACS也未必就表现也未必就表现为胸痛,故须进行诊断和鉴别诊断。为胸痛,故须进行诊断和鉴别诊断。进行鉴别诊断时:进行鉴别诊断时:首先应排除威胁生命的疾病(如主动脉夹首先应排除威胁生命的疾病(如主动脉夹层、肺栓塞或大面积气胸);层、肺栓塞或大面积气胸);然后再排除病情相对风险小的疾病。然后再排除病情相对风险小的疾病。对于可引起胸痛的其他心源性(心肌炎或对于可引起胸痛的其他心源性(心肌炎或心包炎)或非心源性(食管反流或食管痉心包炎)或非
7、心源性(食管反流或食管痉挛)病因,均须进行相应的鉴别。挛)病因,均须进行相应的鉴别。ACS诊断流程首诊初步诊断心电图肌钙蛋白诊断胸痛怀疑为ACSST段持续抬高ST段或T波异常正常或不确定的心电图阳性阴性STEMIUSTEMIUASTEMI和NSTEMI之间的对比心肌梗死的心电图检测ST段抬高的标准段抬高的标准两个相邻导联两个相邻导联J点新出现的点新出现的ST段抬高:段抬高:在男性和女性除在男性和女性除V2V3导联以外所有导联导联以外所有导联0.1mV。在在40岁的男性,岁的男性,V2V3导联导联0.2mV;在;在1。既往心肌梗死相关的既往心肌梗死相关的ECG变化变化V2V3导联导联Q波波0.0
8、2秒或出现秒或出现QS波群,或波群,或任意两个相邻导联组任意两个相邻导联组(、aVL;V1V6;、aVF)中出现中出现、aVL、aVF或或V4V6导联导联Q波波0.03秒和深度秒和深度0.1mV或或QS波群,或波群,或V1V2导联导联R波波0.04秒和秒和与正向与正向T波一致的波一致的R/S1。心心肌肌梗梗死死的的心心电电图图动动态态演演变变影响心肌梗死心电图诊断的情形三、ST段抬高型ACS初始诊断首次接诊后,对所有疑似首次接诊后,对所有疑似STEMI的患者应尽快的患者应尽快(最好(最好10min)开始)开始12导联导联ECG监测并作出监测并作出诊断。诊断。对高度怀疑下壁基底部梗死(回旋支闭塞
9、)的对高度怀疑下壁基底部梗死(回旋支闭塞)的患者,应考虑加行后壁导联。患者,应考虑加行后壁导联。急性期需常规检测血清标志物,但无需等待结急性期需常规检测血清标志物,但无需等待结果后再开始再灌注治疗。果后再开始再灌注治疗。对于存在心肌缺血持续的症状和体征,对于存在心肌缺血持续的症状和体征,并出现以下不典型并出现以下不典型ECG表现的患者需立表现的患者需立即治疗:即治疗:左束支传导阻滞(左束支传导阻滞(LBBB)室性心律室性心律ST段抬高未达到诊断标准,但持续存段抬高未达到诊断标准,但持续存在心肌缺血症状在心肌缺血症状孤立的后壁心肌梗死孤立的后壁心肌梗死aVR导联导联ST段抬高段抬高四、STE-A
10、CS的处理1.一般处理吸氧;持续心电、血压监测;吸氧;持续心电、血压监测;建立静脉通路;除颤仪床旁备用;建立静脉通路;除颤仪床旁备用;卧位与活动控制;患者教育;卧位与活动控制;患者教育;充分镇痛:硝酸甘油充分镇痛:硝酸甘油12片舌下含服,可片舌下含服,可35分钟内分钟内追加追加1次;吗啡次;吗啡510mg皮下注射或皮下注射或2.55mg静注,必静注,必要时重复;要时重复;保持大便通畅,可以予肠道润滑剂,如保持大便通畅,可以予肠道润滑剂,如20%甘露醇甘露醇80ml或适量,必要时重复,或口服乳果糖,但不宜用或适量,必要时重复,或口服乳果糖,但不宜用藩泻叶;藩泻叶;饮食少量多餐,清淡为主;饮食少量
11、多餐,清淡为主;2.抗血小板治疗1、应当迅速开始抗血小板治疗,首选阿司匹、应当迅速开始抗血小板治疗,首选阿司匹林,马上给药(林,马上给药(300mg)并持续用药()并持续用药(50-325mg,常用量,常用量100mg 1次次/日),主要不良日),主要不良反应为胃肠道出血,呈剂量依赖性。反应为胃肠道出血,呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者,、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者,应当使用氯吡格雷,第一天应当使用氯吡格雷,第一天300mg,以后,以后75mg/d;如可转至有能力的医院行直接;如可转至有能力的医院行直接PCI,应给予负荷剂量氯吡格雷应给予负荷剂量氯吡格雷600m
12、g。3、静脉使用血小板静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。由于价格昂贵,国内尚不能常规使用;由于价格昂贵,国内尚不能常规使用;3.抗心肌缺血治疗1.1.硝酸酯类:硝酸甘油硝酸酯类:硝酸甘油510ug/min开始,以后每开始,以后每510min增加增加510ug/min;靶剂量:症状缓解或平;靶剂量:症状缓解或平均血压下降均血压下降10%(高血压者下降(高血压者下降25%),最高剂量),最高剂量100ug/min。症状缓解者,持续静滴。症状缓解者,持续静滴48h即可,以免即可,以免产生耐药产生耐药。收缩压收缩压90mmHg、心率、心率100次次/min以及右室梗死的患者禁用。以及右室
13、梗死的患者禁用。2.-受体阻滞剂:初始剂量和剂量调整应个体化。如受体阻滞剂:初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克,起始剂量倍他乐克,起始剂量6.25mg或或12.5mg,2次次/日;目日;目标剂量:标剂量:100200mg/d或静息心率或静息心率6070次次/min,也可控制在也可控制在55次次/min左右。左右。肺水肿、不稳定的左心肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常者禁用。常者禁用。3.钙离子拮抗剂:优先使用非二氢吡啶类,如地尔硫钙离子拮抗剂:优先使用非二氢吡啶类,如地尔硫卓(硫氮卓酮)卓(硫氮卓酮)30mg,3次
14、次/天;维拉帕米不能与天;维拉帕米不能与-受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。4.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数40%的的STEMI患者,在发病后最初患者,在发病后最初24h内应使用内应使用ACEI;对于有适应症但是不耐受对于有适应症但是不耐受ACEI的的STEMI患者应该使患者应该使用用ARB;对于射血分数对于射血分数40%并有心衰症状或者糖尿病,而且并有心衰症状或者糖尿病,而且正在接受正在接受受体阻断剂和受体阻断剂和ACEI药物治疗的无禁忌证药物治疗的无禁忌证的的STEMI患者应该使用
15、醛固酮拮抗剂;患者应该使用醛固酮拮抗剂;对于所有无禁忌证的对于所有无禁忌证的STEMI患者都适合使用患者都适合使用ACEI。4.抗心律失常治疗1.原发性室颤:电除颤,补钾、镁;原发性室颤:电除颤,补钾、镁;2.室性早搏或室速:可以给予利多卡因室性早搏或室速:可以给予利多卡因50100mg稀释于稀释于20ml 5%葡萄糖液中缓慢静注,每葡萄糖液中缓慢静注,每510min重复重复1次,直至早搏消失或总量达次,直至早搏消失或总量达300mg,继之以利多卡因,继之以利多卡因1g+5%葡萄糖葡萄糖500ml,以,以1ml/min滴速维持滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的。利多卡因可以降低室颤的发生率
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