内蒙古自治区三级医院医院评审实施细则解读王彩声.pptx

内蒙古自治区三级医院医院内蒙古自治区三级医院医院评审标准实施细则解读评审标准实施细则解读王彩声提要提要实施细则内容解读评审方法与流程2.1.3.1 2.1.3.1 建立与挂钩合建立与挂钩合作的基层医疗机构的作的基层医疗机构的预约转诊服务。预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有服务，有规范规范，有，有流程流程。2.有与基层医疗机构预约转诊有与基层医疗机构预约转诊协议协议。【B】符合符合“C”，并，并 1.有提高转诊治疗的相关有提高转诊治疗的相关培训和指导培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合符合“B”，并，并 对预约转诊情况进行分析评价，对预约转诊情况进行分析评价，持续持续改进改进转诊工作。转诊工作。读懂标准读懂标准标准之间的内在逻辑关系标准之间的内在逻辑关系标准的重点内容（如何准备）标准的重点内容（如何准备）全面质量管理的基本工具：全面质量管理的基本工具：PDCA PDCA 循环（戴明环）循环（戴明环）计划计划Plan检查检查Check处理处理Action实施实施DoPDCAPDCPDPABCD有持续改进措有持续改进措施落实施落实有监督、检查、有监督、检查、结果结果 能有执行能有执行 有制度、规章、有制度、规章、流程流程 优秀优秀 一般水平以上一般水平以上 一般水平一般水平 低于国家规定、低于国家规定、行业标准行业标准 起起点点PDCA重点重点1执行执行检查检查再执行再执行问题问题原因原因计划计划重点重点2重点1：计划（P）执行（D）计划（计划（P P）：法律法规、规章制度、治）：法律法规、规章制度、治疗指南、技术规范、操作流程、实施疗指南、技术规范、操作流程、实施方案、预案等（方案、预案等（循证医学、下发存在循证医学、下发存在形式、院科两级形式、院科两级）；）；培训：计划、内容、记录、签到、考培训：计划、内容、记录、签到、考核；核；考核：标准、办法、记录；考核：标准、办法、记录；评价：评价指标体系、效果评价；评价：评价指标体系、效果评价；演练：培训、演练、演练：培训、演练、分析（归因）分析（归因）、整改；整改；执行（执行（D D）：记录；）：记录；重点2：检查（C）再执行（A）检查、督导：记录、发现问题；检查、督导：记录、发现问题；分析：分析：怎么分析怎么分析、原因、措施？、原因、措施？再执行（如何落实）：责任部门、责再执行（如何落实）：责任部门、责 任人等。任人等。分析问题的基本工具分析问题的基本工具因果分析图因果分析图流程图流程图控制图控制图因果分析图因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（FishboneFishbone）。）。因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。对性采取措施，解决质量问题的方法。探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。取措施为止。原因原因4：设备：设备原因原因3：财力：财力鱼骨头鱼骨头原因原因2：环境：环境原因原因1：人力：人力质量结果质量结果绘制因果分析图时注意事项绘制因果分析图时注意事项1 1、原因分析应当细到能采取措施为止。、原因分析应当细到能采取措施为止。2 2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。深入，找到具体关键环节。3 3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决。去解决。Analyze诊断诊断方法方法人人鱼骨图鱼骨图流失率流失率设备设备材料材料环境环境X-变量C-常量N-噪音病人不需要用药C病人诊断不明C隔天取药C手工处方X沟通X员工态度X3药价高C医生处方X4初诊/复诊病人X1病人没时间C病人没时间X2电脑故障C软件C特殊检查C药品缺货X18检验材料按批购买C排队等候长X5等候环境嘈杂N标识不清X6病人秩序N高峰时间段X7收费划价地点分离X分析分析罗列出所有影响的因素罗列出所有影响的因素等待时间医师医师病人病人CT设备设备资料资料方法方法环境环境医师的在岗人数医师的操作水平医师的读片出报告的速度病人的类型病人到达的时间病人的自我准备情况病人的药物过敏反映CT扫描的速度图像的处理速度图像重建及后处理扫描流程介绍与CT检查相关科室的分布情况介绍CT检查的注意事项及准备扫描部位增强扫描预约登记的方法高峰时段工作量设备开机时间及使用率与CT相关科室的分布流程图流程图：流程图：1 1、明确和细化过程，指导行动、明确和细化过程，指导行动 2 2、寻找问题或不足手段。、寻找问题或不足手段。流程图流程图DMAIC门诊检查门诊检查申请申请CT扫描扫描病人到病人到CT室登记、缴费室登记、缴费选择选择Protocol 进行扫描进行扫描治疗结束治疗结束手术或病理学印证手术或病理学印证医生选择治疗方案医生选择治疗方案胸科医生诊断胸科医生诊断影像诊断报告影像诊断报告三名医生判断图像质量三名医生判断图像质量定义定义框架型流行图框架型流行图病人病人到达到达登记登记室室病人进病人进入入扫描室扫描室扫描开扫描开始始检查结检查结束束病人离病人离开开CT检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间登记时间登记时间准备时间准备时间真正扫描的时间真正扫描的时间流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间现状测量现状测量影响的因素有哪些呢？影响的因素有哪些呢？通过流程图分析通过流程图分析开检验单开检验单划划 价价付付 款款采血样采血样将血清注入检验孔将血清注入检验孔温箱放置温箱放置30分钟分钟添加显色剂添加显色剂分离血清分离血清放置半小时放置半小时判定阴阳性判定阴阳性温箱放置温箱放置20分钟分钟和参照孔对比观察和参照孔对比观察如何优化流程：如何优化流程：某些操作和审核能否被省略或合并？某些操作和审核能否被省略或合并？某些操作能否由其他人员执行（在有适当某些操作能否由其他人员执行（在有适当的陪训前提下）？的陪训前提下）？操作地点、操作人员、设备仪器或其他资操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能否变动？源能否变动？是什么原因引起工作或服务延误，如何减是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？少或消除？目前流程中的目前流程中的“瓶颈瓶颈”有哪些？有哪些？它们是如何发生的？发生的时间和地点？它们是如何发生的？发生的时间和地点？完成各项服务营运程序所花费的平均时间完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多少？其变异程度（标准差）有多大？是多少？其变异程度（标准差）有多大？是否存在时间、材料或步骤的浪费？是否存在时间、材料或步骤的浪费？质量控制图质量控制图控控制制图图是是把把数数理理统统计计学学原原理理应应用用于于质质量量管管理理，反反映映医医疗疗过过程程中中质质量量的的中中心心趋趋势势与与离离散散的的变变化化，以以便便及及时时发发现现超超限限的的异异常常状状态态，从从而起到质量控制作用。而起到质量控制作用。质量控制图质量控制图 平均住院日、出入院诊断不符合率、平均住院日、出入院诊断不符合率、X X光光片废片率、处方不合格率、漏诊和误诊片废片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交叉感染率、无菌手术感染率、医率、交叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发生率等影响医院管理质量疗差错事故发生率等影响医院管理质量的指标。的指标。内容框架内容框架第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性（新增）（新增）第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第五章第五章 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进（单设）（单设）第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 医院服务能力评价医院服务能力评价（新增）（新增）第八章第八章 医院日常统计学评价指标医院日常统计学评价指标（新增）（新增）第一章至第七章各章节的条款分布第一章至第七章各章节的条款分布章章节节条条款款核心条款（核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管 理与持续改进理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076第七章第七章 医院评价及技术医院评价及技术指标指标3387合计合计7042963648第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项项目目类类别别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中：其中：5050条核心条目条核心条目C C级级或或5 5分分B B级级或或7 7分分A A级级或或1010分分C C级级或或5 5分分B B级级或或7 7分分A A级级或或1010分分甲甲等等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙乙等等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不及格各级医院评审结论分为甲等、乙等、不及格结果判定的依据判定原则是要待到判定原则是要待到“B良好良好”档者，必须档者，必须先符合先符合“C合格合格”档的要求；档的要求；到到“A优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B良好良好”档的要求。档的要求。C合格档合格档A优秀档优秀档B良好档良好档第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性核心条款核心条款4 4条条（）1.3.1.1 1.3.1.1 将将对口支援对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.4.2.1 1.4.2.1 建立健全医院建立健全医院应急管理应急管理组织和应急指挥系统，组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。负责医院应急管理工作。1.4.3.1 1.4.3.1 开展灾害开展灾害脆弱性分析脆弱性分析，明确医院需要应对的，明确医院需要应对的主要突发时间及应对策略。主要突发时间及应对策略。1.4.3.2 1.4.3.2 编制各类应急编制各类应急预案预案内容：六节内容：六节一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：划和医疗机构设置规划的定位和要求：强调规模适宜，不鼓励盲目扩张床位；强调规模适宜，不鼓励盲目扩张床位；急诊体系建设急诊体系建设对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定；对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定；医技科室设置有明确规定；医技科室设置有明确规定；二、科学规范的医院内部管理机制：二、科学规范的医院内部管理机制：【落实点落实点】坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第一坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第一位；位；规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设；规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设；【落实点落实点】推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制优化服务系统与流程：体现在平均住院日、诊疗优化服务系统与流程：体现在平均住院日、诊疗等待时间等待时间 系统调研系统调研 找到找到瓶颈瓶颈问题问题 措施措施 整改整改执行执行国家基本药物应用指南国家基本药物应用指南 国家基本药物处方集国家基本药物处方集三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作 等政府指令性任务等政府指令性任务：（）【落实点落实点】对口支援、人才培养、传染对口支援、人才培养、传染 病防治、院前院内绿病防治、院前院内绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工作的色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工作的执行力执行力四、应急管理四、应急管理：（）【落实点落实点】各种应急预案、组织体系、演练、停电时间对各种应急预案、组织体系、演练、停电时间对 策、策、应急物质的储备。应急物质的储备。五、临床医学五、临床医学【落实点落实点】教学、培养县级骨干、指导下级医院、推广适教学、培养县级骨干、指导下级医院、推广适 宜的技术宜的技术六、科研及其成果：六、科研及其成果：【落实点落实点】制度、措施、条件制度、措施、条件 重点学科建设重点学科建设 科研项目与成果科研项目与成果 成果转化成果转化 药物研究药物研究第二章第二章 患者安全患者安全强调强调突出各种服务突出各种服务流程的科学设计与优化流程的科学设计与优化 （重点（重点3 3 前面）前面）内容：八项服务内容：八项服务一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务【落实点落实点】多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约逐步实现慢性病的管理系统逐步实现慢性病的管理系统制度与规范制度与规范二、门诊流程管理二、门诊流程管理【落实点落实点】优化门诊布局结构，改善患者就医体验；优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；突发时间预警机制和处理预案；突发时间预警机制和处理预案；调配医疗资源，做好协调配合；调配医疗资源，做好协调配合；开展多学科综合门诊；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；晚间门诊和节假日门诊；三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理【落实点落实点】布局、设备设施符合要求，实行布局、设备设施符合要求，实行724724小时服务；小时服务；配备医护人员；配备医护人员；检诊、分诊、首诊负责制，救治急危重症患者检诊、分诊、首诊负责制，救治急危重症患者：（）重点病种的急诊服务流程与规范重点病种的急诊服务流程与规范：（）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；道畅通；四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理【落实点落实点】改进服务流程，方便患者；改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助（如：分时段结帐、床边办理个性化服务和帮助（如：分时段结帐、床边办理出院手续）；出院手续）；为患者提供连续医疗服务；为患者提供连续医疗服务；五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理【落实点落实点】严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；七、投诉管理七、投诉管理【落实点落实点】实行实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或制定专门部门，设立或制定专门部门统一统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；复投诉人；（）妥善处理医疗纠纷；妥善处理医疗纠纷；（）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；以及投诉电话，建立健全投诉档案；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的部门培训；对员工进行纠纷防范及处理的部门培训；八、就诊环境管理八、就诊环境管理【落实点落实点】就诊接待、引导就诊接待、引导咨询服务；咨询服务；明显、易懂的标识；明显、易懂的标识；环境情节、舒适、安全；环境情节、舒适、安全；执行执行无烟医疗机构标准（试行）无烟医疗机构标准（试行）；落实创建落实创建“平安医院平安医院”九点要求；九点要求；第三章第三章 患者安全患者安全强调：强调：患者安全十大目标、确保患者安全患者安全十大目标、确保患者安全4 4条核心标准条核心标准（）3.1.2.1 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.3.3.1 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估有手术安全核查与手术风险评估制度制度与流程与流程。3.6.2.1 3.6.2.1 严格执行严格执行“危机值危机值”报告报告制度与流程制度与流程。3.9.1.1 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程制度与工作流程。一、严格执行查对制度，准确识别患者身份一、严格执行查对制度，准确识别患者身份【落实点落实点】对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身历对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身历号）管理号）管理严格执行查对制度，应同时使用严格执行查对制度，应同时使用2 2种方法核对患种方法核对患者实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家者实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知属告知善关键流程的患者识别措施，健全交接制度善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 （急诊、病房、手术室、（急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之、产房、新生儿室之间流程）间流程）使用使用“腕带腕带”作为辨识患者的有效手段作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者）（手术患者、重症患者、意识神志不清患者）二、建立医务人员之间有效沟通程序正确执二、建立医务人员之间有效沟通程序正确执行医嘱行医嘱【落实点】在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱三、执行手术安全核查，防止手术患者、部三、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误位及术式发生错误【落实点落实点】制定制定“手术安全核查手术安全核查”“”“手术风险评估手术风险评估”制度制度与可执行工作流程（手术医师、麻醉师、巡回护与可执行工作流程（手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对）士共同实施再次核对）制定制定“手术部位识别标示制度手术部位识别标示制度”与可执行工作与可执行工作流程针对：双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶流程针对：双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术部位）、多平面部位（脊柱）的手术 四、执行手卫生规范，四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求落实医院感染控制基本要求【落实点】正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；严格遵循手卫生“六步法”程序洗手；院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测五、规范特殊药物的管理，提高用药安全五、规范特殊药物的管理，提高用药安全【落实点落实点】严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度用与管理制度：（药房、病区、麻醉、放射、检（药房、病区、麻醉、放射、检验、病理等科室）高危药品验、病理等科室）高危药品单独存放，毒麻精单独存放，毒麻精放放上锁保管、警示标识；上锁保管、警示标识；严格执行高浓度电解质、听似（看似）药品的储严格执行高浓度电解质、听似（看似）药品的储存；存；处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认；序，并由转抄和执行者签名确认；六、建立临床六、建立临床“危急值危急值”报告制度报告制度【落实点落实点】建立临床建立临床“危急值危急值”报告制度与可执行工作流报告制度与可执行工作流程程 （检验人员（检验人员科室医护人科室医护人主管医生）主管医生）建立医院建立医院“危急值危急值”项目，包括：血钙、钾、糖、项目，包括：血钙、钾、糖、血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标七、八：防范与减少患者跌倒七、八：防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发坠床、压疮发生生【落实点落实点】建立患者跌倒建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程；案和处理流程；对有跌倒对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；制订压疮诊疗及护理规范：制订压疮诊疗及护理规范：九、主动报告医疗安全（不良）事件九、主动报告医疗安全（不良）事件【落实点落实点】制定制定“医护人员主动报告医疗安全不良事件的医护人员主动报告医疗安全不良事件的”制度、逐级上报的流程：制度、逐级上报的流程：（个人（个人科室负责人科室负责人职能部门职能部门院部领导院部领导中国中国医院协会网站）医院协会网站）制定制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件”的激励措施（提倡不以惩罚为手段）；的激励措施（提倡不以惩罚为手段）；十、鼓励患者参与医疗安全活动十、鼓励患者参与医疗安全活动【落实点落实点】为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识，为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择；协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择；主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等；手术部位确认、药物使用等；第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进质量管理的章节权重占三分之二以上质量管理的章节权重占三分之二以上质量的纵向评价质量的纵向评价一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进临床科室块状评价临床科室块状评价七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）医技科室质量块状评价医技科室质量块状评价十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十二、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、放射治疗管理与持续改进（可选）二十四、放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进关注点关注点医院与科室两级医院与科室两级质量管理的作用；质量管理的作用；质量检测指标数据的应用；质量检测指标数据的应用；持续质量改进的机制持续质量改进的机制 组织框架图组织框架图 （医疗质量问责制）（医疗质量问责制）院长院长质量管理第一责任人质量管理第一责任人 院办公专题会议院办公专题会议 2次次/年年各质量委员会各质量委员会质量、伦理、药事、院感质量、伦理、药事、院感 病案输血和护理等；病案输血和护理等；质量管理部门质量管理部门 职能部门职能部门年度计划、协调机制、定期评价；年度计划、协调机制、定期评价；科主任科主任科室医疗质量第一责任人；科室医疗质量第一责任人；科室质量与安全小组科室质量与安全小组科主任、护士长、骨干等科主任、护士长、骨干等 年度计划、定期上报；年度计划、定期上报；改进改进计划计划制度制度规范规范科室质科室质量与安量与安全小结全小结检查检查指标指标培训培训规范制定质量管理计划规范制定质量管理计划完善制度和流程完善制度和流程严格遵守临床诊疗指南严格遵守临床诊疗指南和技术操作和技术操作能够运用质量管理能够运用质量管理方法与工具进行持方法与工具进行持续质量改进续质量改进对本科室质量与安全对本科室质量与安全进行定期检查，并召进行定期检查，并召开会议，提出改进措开会议，提出改进措施施组织科室人员参加质组织科室人员参加质量与安全培训量与安全培训对本科室质量与安对本科室质量与安全指标进行资料收全指标进行资料收集和分析集和分析医院质量数据库医院质量数据库重点重点感染感染手术手术治疗治疗临床临床路径路径与单与单病种病种医院医院感染感染患者患者安全安全各专各专科指科指标标医院质量数据库医院质量数据库临床路径统计工作：临床路径统计工作：定期对进入临床路径患者进行平均住院日、定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症、死亡率等指标的统计分析。并发症、死亡率等指标的统计分析。医院质量数据库医院质量数据库 数据库除一般常规数据外，至少应包括下数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。职能部门能够运用数据库开者满意度等。职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。展质量管理活动。住院科室质量监控指标住院科室质量监控指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；患者安全类指标；单病种质量检测指标；单病种质量检测指标；合理用药监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标；医院感染控制质量监测指标；甲级病例率；甲级病例率；平均住院日；平均住院日；手术科室质量监控指标手术科室质量监控指标住院重点手术总例数、死亡例数、术后非住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；计划重返再次手术例数；手术后并发症例数；手术后并发症例数；手术后感染例数（按手术后感染例数（按“手术风险评估表手术风险评估表”的要求分类）；的要求分类）；围术期预防性抗菌药的使用；围术期预防性抗菌药的使用；单病种过程（核心）质量管理的病种。单病种过程（核心）质量管理的病种。麻醉科麻醉与疼痛质量数据库（麻醉与疼痛质量数据库（6项指标）项指标）麻醉工作量：个中麻醉例数、心肺复苏例数、麻麻醉工作量：个中麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等；醉复苏室例数等；严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评评分大于分大于4分的例数等。分的例数等。急诊科急诊科接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。进入急诊抢救室总人数与死亡例数。进入急诊抢救室总人数与死亡例数。急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色绿色通道通道”停留时间（即：自到达急诊科至获得专业停留时间（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，性治疗的时间，door-to-needle timedoor-to-needle time）急诊高危患者收住院比例（急诊高危患者收住院比例（%）。）。急诊创伤患者实施急诊创伤患者实施“严重程度评估严重程度评估”进入急诊抢进入急诊抢救室总人数与死亡例数。救室总人数与死亡例数。重症医学科（重症医学科（9 9）包括：包括：菌药物临床应用相关指标、非预期的菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。中医与康复中医与康复：质量与安全指标：质量与安全指标病理病理：切片质量、诊断质量等：切片质量、诊断质量等临床检验临床检验：室内质控、室间质控、：室内质控、室间质控、POCT等等药事管理药事管理：药品质控、高危药物、特殊药：药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物、处方审核等物、急救药物、处方审核等精神科精神科：约束、隔离、联合治疗等：约束、隔离、联合治疗等持持 续续 改改 进进 1、怎样体现：质量指标数据、怎样体现：质量指标数据 质量检查结果质量检查结果 2、怎样改进：运用质量管理工具和方法开展、怎样改进：运用质量管理工具和方法开展 CQI（持续质量改进）项目；（持续质量改进）项目；PDCA第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理内容：十一部分内容：十一部分一、依法执业：核心条款一、依法执业：核心条款按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院院中院遵章守法，规范执业遵章守法，规范执业（）开展法律法规教育开展法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格卫生技术人员全部具有执业资格（）医疗机构校验与医疗广告医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责规章制度和岗位职责二、明确管理职责与决策执行机制，实行管二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制：理问责制：落实三重一大；落实三重一大；医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制；制，管理问责制；工作制度和流程；工作制度和流程；效能建设，实行目标管理责任制；效能建设，实行目标管理责任制；信息传达和沟通协调机制；信息传达和沟通协调机制；管理技能培训，掌握管理技能；管理技能培训，掌握管理技能；医院运行与医疗业务指标体系；医院运行与医疗业务指标体系；三、依据医院的功能任务，确认医院的发展三、依据医院的功能任务，确认医院的发展目标和中长期发展规划：目标和中长期发展规划：明确医院的功能任务与目标明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划制定医院中长期规划与年度计划医院总体发展建设规划医院总体发展建设规划医院减租符合国家建设标准和消防规范医院减租符合国家建设标准和消防规范四、人力资源管理与人才队伍建设：四、人力资源管理与人才队伍建设：人力资源管理部门，人事管理制度人力资源管理部门，人事管理制度人力资源发展规划、配制方案、人力梯队建设计划人力资源发展规划、配制方案、人力梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构卫生专业技术人员配置及其结构专业技术人员具备相应岗位的任职资格专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制人员紧急替代机制专业技术人员资质的认定与聘用专业技术人员资质的认定与聘用外来短期工作人员的技术资质管理外来短期工作人员的技术资质管理专业技术人员岗前培训制度专业技术人员岗前培训制度住院医师规范化培训住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人重点专科带头人执业安全防护执业安全防护五、医院信息化建设（重点五、医院信息化建设（重点4）是医院现代化管理的主要内容是医院现代化管理的主要内容一把手工程一把手工程直接相关直接相关：指明确要求利用信息系统的内容；：指明确要求利用信息系统的内容；间接相关间接相关：分为：分为“统计统计”和和“辅助辅助”两类；两类；统计：可以利用信息系统统计相关数据指标的统计：可以利用信息系统统计相关数据指标的内容；内容；辅助：利用建设相应信息系统可以帮助医院提辅助：利用建设相应信息系统可以帮助医院提高相应指标的通过概率；高相应指标的通过概率；坚持医院公益性坚持医院公益性直接相关直接相关1 1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理；、明确提出需要有信息化支持临床路径管理；间接相关间接相关统计统计1 1、医疗资源的配比，如病房护士与开放床位之比，、医疗资源的配比，如病房护士与开放床位之比，科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等；用率等；2 2、对重症医学床位占比有严格的考核要求；、对重症医学床位占比有严格的考核要求；3 3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制；、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制；辅助辅助1 1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率；、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率；2 2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造；造；医院服务医院服务直接相关直接相关1 1、信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化；、信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化；2 2、信息系统支持病历资料的协同传输、信息系统支持病历资料的协同传输间接相关间接相关统计统计要求预约就诊比例达到一定比例；要求预约就诊比例达到一定比例；辅助辅助1 1、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助 手段；手段；2 2、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方 式；式；患者安全患者安全直接相关直接相关要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的提示方式；提示方式；间接相关间接相关辅助辅助1 1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以 通过信息方式来实现；通过信息方式来实现；2 2、对科室有转科交界登记可以通过信息化方式记；、对科室有转科交界登记可以通过信息化方式记；3 3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可 以通过信息化方式辅助提高效率和质量；以通过信息化方式辅助提高效率和质量；4 4、要求医院不良事件直报系统与卫生部、要求医院不良事件直报系统与卫生部医疗安全医疗安全 （不良）时间报告系统（不良）时间报告系统建立网络对接；建立网络对接；医疗质量管理与质量持续改进医疗质量管理与质量持续改进直接相关直接相关1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段、要求有临床路径与单病种质量管理与