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心脏骤停患者心肺复苏的急救与护理体会

　　心脏骤停是急诊科最危重的病例，心肺复苏(CPR)是抢救心跳骤停的重要措施，迅速准确判断且抓住心跳呼吸骤停5 min抢救的最佳时间，是提高心肺复苏(CPR)成功的重要环节。如何在5 min内进行积极有效的抢救是CPR成功的护理关键 。因此，在抢救心脏骤停患者的过程中，必须分秒必争，挽救患者的生命。
　　1 临床资料
　　一般资料
　　本组男42例，女36例；年龄1O～76岁。致死原因：车祸伤21例，心、脑血管意外25例，发电击伤6例，溺水者8例，晚期癌症6例，7例主动脉夹层瘤,中毒5例。
　　心肺复苏标准
　　①可触及大动脉搏动；②测肱动脉收缩压≥60mmHg；③病人颜面，口唇及皮肤转红润；④散大的瞳孔缩小；⑤ 自主呼吸恢复。
　　方法
　　在常规心肺复苏程序ABCD (Airway BreathingCirculationg Defibriilatlong)进行，建立静脉通道的基础上 (液体均先选用生理盐水)，并常规使用了大剂量肾上腺素，心动过缓或无收缩时静脉注阿托品，室颤时施行电击除颤或静脉利多卡因，并同时根据血气分析使用了碳酸氢钠及硫酸镁等药物。
　　结果
　　心肺复苏成功50例，成功率达％。
　　2讨论
　　心脏骤停的判断
　　心脏骤停突然出现，常常被护士首先发现。患者表现为神志突然消失，呼吸停止或喘息、面色发绀，大动脉搏动消失。瞳孔散大心跳骤停4分钟内进行CPR，成功率可达32％，延迟在4分钟以上，成功率仅17％[1]。机体在严重缺氧条件下，各重要脏器均在短时间内迅速发生退行性变，其中脑组织神经细胞对缺氧最敏感，大脑皮质在完全缺氧、缺血状态下，如超过4～6 min就可造成永久性损害。因此，一旦患者出现呼吸、心跳停止，应不失时机地建立人工气道。保证呼吸通畅、迅速恢复有效循环，同时，尽快进行胸外心脏按压及建立静脉通道，对患者实施基础生命支持(BLS)，在这个阶段，急诊护士往往最先接触到患者，而此时也是患者能复苏成功的黄金时间。因此急诊急救护士及时、敏锐的反应、娴熟的操作技术是提高患者生存率的重要因素。在最短的时间内判断患者的是否心跳骤停，为下一步及时正确的实施心肺复苏提供了宝贵的时间。
　　尽可能早的实行有效CPR技术
　　对心跳骤停患者及早施行基本的CPR：立即将患者去枕平卧，头后仰卧在硬板床或平地上，打开气道，采用仰头举颌法，立即清除口鼻、呼吸道异物，保持呼吸道通畅， 即刻口对口人工呼吸仍为首选，适合现场急救。目前主张推广使用口咽通气管，减少与患者口唇的直接接触，减少感染机会，如有条件可使用球囊一面罩人工呼吸，调整好潮气量6-7ml／kg，约500ml。紧急供氧，氧流量8-10L/min。如在院内，应立即气管插管行呼吸机给氧，注意插管时呼吸中断时间应少于30s，如插管时间超过1min，必须调节通气及氧浓度。胸外心脏按压，心脏按压频率：成人100次/分，强度以胸骨下陷4-5cm，允许胸壁充分弹性复位，并保证按压的连续性。按压的位置会影响到复苏的效果，简便的确定方法为胸部正中乳头连线水平(婴儿为紧贴乳头连线下方水平)。对于按压与通气的比例问题，2005国际心肺复苏与心血管急救指南建议对所有年龄段病人实施单人CPR，对于成人实施双人CPR时均按照30：2比例给予按压与通气。对于婴儿和儿童双人CPR，则应给予15：2的按压与通气。
　　尽早电除颤
　　电除颤已成为基本生命支持的重要部分。成功除颤强调越早越好，在心跳停顿后3min内施行除颤。伤病者的生存机会胜过接受其他治疗。许多学者认为，在心跳骤停Imin行电除颤，复苏的存活率约90％，延迟lmin，复苏存活率下降7％一10％。迟至12-15min后电除颤很难奏效。若心脏电机械分离或心室停颤，严禁除颤，因可引起副交感神经介质释放，减少心肺复苏的成功率。但对5min的室颤者也应在积极配合胸外心脏按压，并在使用复苏药物治疗的同时，不失时机地进行电击除颤，一部分患者仍有可能成功。护理人员应掌握除颤的操作程序并及时做好相应的配合。新指南根据最新的临床试验结果做出以下修订：现场有自动除颤仪的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位，电极连接完毕并分析心律；新指南建议一次电击后应该立即进行CPR。而心跳检查应在实施5个周期CPR后进行。成人室颤和无脉惟室速时，给予单向波除颤能量360 J。早期临床试验表明，使用150 J的双相波电除颤即可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤有效，而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。
　　尽早建立静脉通道
　　最佳给药途径：首选上腔静脉系统，尤其肘窝静脉，此处血管粗大，易于穿刺成功且不影响CPR的进行。药物到达心内路径短、发挥作用快 。护士应在最短的时间内建立两条静脉通道，以便于抢救用药。在没有开通静脉之前，也可选用气管内给药。应用时注意：①药物用细长导管注入到气管的远端，注药后至少做3次过度通气，以保证药物向远端分布。②药物剂量为静脉给药剂量2～2．5倍，药物容量0．5～5ml，不超过10ml。③ 禁用钙盐、碳酸氢钠等刺激性药物。由于复苏患者远端肢体血流减退，不宜选用远端静脉给药．尤其是下肢 。肢体套管针开放静脉通道因其操作快速、简便、安全，已成为CPR病人复苏处理时的首选措施。CPR过程中使用留置针连接三通管，使静脉通道在整个急救中分秒必争，一次到位。既保证输入液体的质量，更便于固定。所以护士对此项技术要熟练掌握。深静脉置管术在危重病中的应用己基本取代了传统的静静切开术，是病人给药、输血、输液、静静内营养、血液动力学监测等的重要途径。
　　药物的应用
　　肾上腺素是公认的CPR首选药物
　　它可使停搏的心室产生自发性收缩，促使心室颤动的细波转为粗波，便于电复律，兴奋a受体，提高主动脉舒张压，使心肌和脑血流量增多，兴奋B受体，增加心肌收缩力。肾上腺素的用药剂量问题在近年来有不同的观点和看法。有主张在心肺复苏时应大剂量(0．2mg／kg)使用肾上腺素，认为过去所推荐的常规剂量(0．02mg／kg)偏小难以达到理想的主动脉舒张压及冠状动脉灌注压 [10]。也有人主张在CPR同时立即给予肾上腺素3mg静注，无效时每隔3-5min重复使用，可持续使用2mg、4mg、8mg递增法，最大用量可达12mg[11]。药物手册中介绍的静脉用量为每次0．5-1．0mg。美国心脏学会2000年修订的“心肺复苏指南2000”新标准建议：其剂量仍维持每3-5min lmg[12]。
　　碳酸氢钠应延时、慎用
　　有学者认为复苏10min给5％碳酸氢钠50ml是安全有效的，复苏15min时补碱已成为必要的治疗措施 [13]。多数学者认为不应常规应用碳酸氢钠，应用碳酸氢钠的剂量和时机应根据血气分析决定。护士应及时采取血标本送检，为患者用药提供正确的依据。
　　应选用含糖液体除非有低血糖证据，否则不用含糖液体

　　近年来研究发现，应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化[14]。动物实验证明，此期间机体对糖利用不佳，存在胰岛素抵抗现象，输入含糖液体可损害脑细胞，延迟CPR抢救成功率。护士在建立静脉通道时应选用生理盐水、林格液等[15] 。
　　脱水剂的应用
　　心肺复苏成功 ，应在限水的基础上进行脱水治疗。脱水利应在肾功能良好、血压维持在80／50mmHg以上时尽早应用。在应用甘露醇等脱水治疗期间应注意输注速度，在规定时间内完成输注。
　　心脏复苏后的护理
　　早期进行脑保护，重视脑复苏的作用
　　部分患者获心肺复苏成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或遗留有严重的后遗症．因此脑复苏至关重要。头部降温时间要早，因产生脑细胞损害和脑水肿的关键是循环停止后的最初lO分钟，因而，最好能在施行CPR的同时进行头部降温，给予头部置冰敷或置冰帽，保持头部温度28-30度，肛温30～32度，以保护脑细胞及预防脑水肿。
　　生命体征监测，维持有效循环
　　严密观察病情，注意生命体征变化，持续心电监测，每5～20min测血压1次，严密观察呼吸频率、幅度、瞳孔大小、血气分析等各种化验指标，并及时做好记录，为医生调整治疗方案提供依据[16]。如在监护过程中患者突然发生恶性心律失常或再度心搏骤停。值班护士应立即除颤，并行胸外按压等心肺复苏初级抢救措施，以免延误抢救时机。
　　预防或减少并发症的护理
　　加强基础护理，每日口腔护理2次，定时翻身，每2 h1次，保持皮肤清洁，床单平整、干燥，防止压疮发生。病情容许时，勤拍背，预防肺部感染。昏迷患者眼睛不能闭合，可用凡士林纱布覆盖。做好空气消毒及物品消毒，严格无菌操作，保持室内空气流通及温度、湿度适宜，加强各种导管的无菌管理，防止继发感染的发生。
　　参考文献
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