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应用经皮肾输尿管镜取石术临床研究
【摘要】 目的 探讨应用B超引导下经皮肾输尿管镜取石术治疗肾多发结石的可行性和安全性。方法 对60例肾多发结石采用经皮肾输尿管镜取石术治疗。结果 手术均获得成功，结石取净率94%，肾盂梗阻解除率100%，手术平均时间150min。无一例发生大出血、漏尿及邻近器官损伤等并发症。结论 应用B超引导下经皮肾输尿管镜取石术具有简单、安全、创伤小、成功率高的优点，疗效满意。
　　【关键词】 经皮肾穿刺取石术；输尿管镜；肾结石
　　根据流行病学调查研究显示，近年来随着生活水平的提高、饮食结构的改变，肾石的发病率正呈上升的趋势，体外冲击波碎石术和腔内技术几乎完全替代了传统的开放手术，成为肾石的主要治疗手段，对复杂性肾石治疗有很大挑战［1］。我院2005年3~12月应用经皮肾输尿管镜取石术治疗肾多发结石60例取得满意效果，现探讨其安全性和可行性并报告如下。
　　1 资料与方法
　　一般资料 本组60例，男25例，女35例，年龄22~70岁，平均45岁。腹部平片加静脉肾盂造影和B超检查显示：左肾结石31例，右肾结石20例，双肾结石9例。其中鹿角形结石21例，多发性结石34例，下盏结石5例。在60例肾结石中，并发积水50例，无积水10例。曾行开放手术10例，体外冲击波碎石术11例。
　　器械 器械为德国狼牌Wolf 输尿管镜、取石钳、电视摄像系统，国产APLR气压式腔内碎石机，国产MCC腔道窥镜灌注泵，德国肾穿刺针，肾微创穿刺扩张器。
　　手术方法 做好常规术前准备，手术在持续脊膜外腔阻滞麻醉下，先取膀胱截石位。行输尿管逆行插管，待必要时术中行人工制造肾积水，以利于穿刺和碎石冲洗［2，3］，然后转俯卧位，上腹部垫一小枕，厚度约15cm，将身体呈拱桥状，使肋间隙尽量拉开，在B超引导进针，穿刺中盏最为常用［3］。待穿刺到肾集合系统时拔针芯见有尿液流出后插入斑马导丝，并沿导丝将穿插刺点逐步扩大到F14或F16，留置PEEI-AWAY鞘作为工作通道。连接电视摄像系统和灌注泵，经鞘插入输尿管镜，用气压弹道碎石机通过碎石杆碎石，再将残石钳出或利用脉冲式高压水流做抽吸式冲洗，把结石经工作通道冲出体外。所有病例取石后均常规留置F5双J管在输尿管内，4~6周后拔除。肾造瘘口放置F14或F16硅胶管引流1条，一般术后2~10天后拔除。拔除肾造瘘管前复查KUB，以了解结石是否残留和是否需要二期取石或ESWL。
　　2 结果
　　应用经皮肾输尿管镜取石术治疗肾多发结石60例患者，一次取净结石38例，二次取净结石16例，三次取净结石6例，结石总取净率94%，肾盂梗阻解除率100%，手术时间40~180min，平均150min。术中出血约100~300ml，平均200ml。术中无需输血。一侧肾行单通道52例、双通道6例、三通道2例。术中均用B超定位穿刺。6例并发脓肾经肾造瘘置管引流后5~7天后，再经肾造瘘管行应用经皮肾输尿管镜取石术。并发慢性肾功能不全及尿毒症者术后均获不同程度的改善好转。所有病例均无严重的并发症。患者肾造瘘管留置2~10天，平均5天；平均住院时间10天。
　　3 讨论
　　肾结石是一种常见病、多发病。发病南方比北方多，70%多见于青壮年，治疗后复发率可达80%。不但影响工作、学习和生活，严重时甚至危及生命，危害极大。消除结石梗阻，恢复改善肾功能是肾结石治疗的最根本目的。目前国内外对肾结石的治疗主要采用：药物治疗;溶石治疗；ESWL；开放手术治疗；经皮肾镜取石。上述前两种仅用于结石较少者和尿酸及胱胺酸类可溶解结石。而ESWL适用于结石外径＜2cm和肾功能正常者；近年来研究表明ESWL并非是无创，对肾组织有一定损害，甚至可造成肾功能的不可逆丧失［4］；ESWL碎石率低、排石率更低。而开放手术创伤大，出血多、恢复慢、结石亦难以取净，严重影响患者的生活和工作。传统的经皮肾镜取石术有一定的侵入性，手术定位及操作较难，扩张通道达F26~36，术中易损伤肾叶间血管或肾盏颈导致大出血，尤其是积水不明显者［3］，往往需要二期手术取石。使肾结石尤其是复杂性肾结石的治疗创伤小、疗效高、恢复快，是PCNL的目标。根据肾结石发病的特点，我院开展PCNL治疗肾结石尤其是复杂性肾结石，对其采取微创的和可后续性的治疗方法，使肾结石取净率达94%，肾盂梗阻率解除率达100%，取得满意疗效。笔者根据基层医院的特点，运用经皮肾微创造瘘术、经皮肾输尿管镜取石术、气压弹道碎石术、脉冲式液压灌注泵冲洗术等一系列先进技术和使用B超术中定位，提高取石成功率、清除率、肾功能恢复好转率。
　　本研究利用PCNL对60例肾结石采取微创和可后续性的治疗。通过1年多时间的临床实践和研究表明：笔者所进行的经皮肾微创造瘘术、使肾脏创伤变得微小、符合外科手术日趋微创化的发展方向；利用纤细灵巧的输尿管镜取代国外习惯使用口径粗大的肾镜进行取石，一般可以通过单一通道对肾盂和大部分肾盏进行观察和取石，减少了创伤，扩大了手术范围。将经皮肾微创造瘘术与输尿管镜取石术结合起来，大部分需要二期手术的患者，可在一期完成手术。把气压弹道碎石技术与脉冲式液压式灌注泵冲洗技术结合应用于手术的碎石和取石过程，大大提高了结石碎石和取石的效率以及结石取净率，缩短了手术时间。经皮肾微创造瘘术是关系到PCNL手术成功与否的关键步骤，手术成功主要决定于定位和穿刺是否准确。在定位上，目前主要有B超和X线定位两种方法，笔者选择B超引导下经皮肾输尿管镜取石术治疗肾多发结石有以下优点，首先对患者和手术医师无放射性损害，更安全，穿刺前可反复定位和选择穿刺点并标记，直到满意为止；为避免损伤胸膜和肠管，可用B超在深吸气时加以确认肺下部，避免损伤胸膜，肠管内较多空气，在B超下容易判别，而X线定位准确、图像清晰，却无法像B超那样确认胸膜的部位，偶有损伤胸膜的报道。可准确测量皮肤到肾结石最短距离的穿刺路径，在B超定位下穿刺提高了肾穿刺成功率，为穿刺成功后扩张深度的掌握提供依据，通道扩张时不能超过此长度，以防肾盂、肾盏穿孔，避免穿破对面肾实质等并发症发生，穿刺时可始终在超声波穿刺探头的直接引导下穿刺，并随时可以调整穿刺针的方向和深度，使穿刺针很容易达到结石处，从而保证了穿刺成功。穿刺时配合人工肾积水更加有利于术中定位和穿刺成功，从而不像X线定位需应用造影剂造成人工肾积水状态，减少造影剂使用。大部分患者免除了传统的术中术者和受术者的射线接受量，节约了医院对手术室的投资，有利于该技术在广大基层医院的推广应用。
　　通过微创方法治疗结石尤其是复杂性结石，使检查与治疗可以同时进行，具有治疗后续性。手术无需开刀、创伤小、出血少、基本上不需输血，极大限度地减少或杜绝了输血造成的疾病，而且用药少、恢复快、并发症少、安全可靠，住院时间短、减少患者及家属的经济负担和康复护理时间，符合21世纪外科手术微创化的发展趋势。
　　【参考文献】
　　1 李逊,何朝晖，曾国华，等.URL结合微创PCNL治疗严重输尿管石街.临床泌尿外科杂志，2002，17：587-588.
　　2 高新，周铁，萧翠兰，等.用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经肾镜取石术.临床泌尿外科杂志，2003，18：10-12.
　　3 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，18：516-518.
　　4 周利群，那彦群.第五次全国腔内泌尿外科及ESWL学术会议纪要.中华泌尿外科杂志，2002，23：1-2.