手助腹腔镜与开腹肝切除术的临床对照研究.docx

手助腹腔镜与开腹肝切除术的临床对照研究
【摘要】 　　目的：探讨手助腹腔镜肝切除术的可行性及微创性。方法：随机将60例肝切除患者分为两组，30例行手助腹腔镜肝切除术，30例行开腹肝切除术，比较两组的手术时间、术中出血量、切口长度、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症、术前及术后第1、4、7天C反应蛋白(CRP)及中性粒细胞的动态变化。结果：手助腹腔镜组与开腹组的平均手术时间和切缘距肿瘤边缘。手助腹腔镜组术中平均出血量明显少于开腹组，切口长度差异有统计学意义( ,Ｐ)。手助腹腔镜组术后胃肠功能恢复时间明显早于开腹组。手助腹腔镜组住院时间明显短于开腹组。手助腹腔镜组与开腹组均无严重并发症发生。两组术后第7天CRP值比较有显着差异( ,Ｐ)。两组于术后第4天中性粒细胞值比较有显着差异( ,Ｐ)。结论：手助腹腔镜肝切除安全可行，并且具有创伤小、术后康复快等特点，是值得选择的微创肝切除方式。
【关键词】 腹腔镜术;肝切除术;手助装置;病例对照研究
　　Clinical comparative study of handassisted laparoscopic versus open hepatectomy
【Abstract】Ｏbjective:To study the feasibility and invasion of handassisted laparoscopic hepatectomy(HALH).Methods:Sixty patients with hepatectomy were divivded into HALH group and open hepatectomy(OH) group randomly from　to　of patients of two groups were　index included operation time,blood loss,lergth of incision,postoperative venting time, hospital stay,complication,CRP and :The average operation time of HALH group was ,and it was　OH group.The intraoperative blood loss in HALH group was less than OH group.Lergth of incision of HALH group was shorter than OH group.The GI function of HALH group recovered faster than OH group (postoperative venting time was　,Ｐ).The hospitalization was shorter( ,Ｐ).CRP in HALH group was lower than OH group on the seventh day( ,Ｐ).Neutrophil in HALH group was lower than OH group on the fourth day( ,Ｐ).Conclusions:Handassisted laparoscopic resection is feasible and safe for selected patients,with the advantages of little trauma and quick recovery.
【Key words】Laparoscopy;Hepatectomy;Handport;Case control studies
1991年腹腔镜肝切除术成功用于临床，手术具有患者创伤小、出血少、术后康复快等优点。但完全腹腔镜肝切除术仍是难度和风险较大的手术，最大的难点是术中出血的控制、气体栓塞以及潜在的恶性肿瘤种植［１］。随着腔镜技术和器械的发展，特别是Handport手助装置的使用，使腹腔镜肝切除术的推广应用成为可能。为比较手助腹腔镜肝切除术与传统开腹肝切除术的微创性及安全可行性，我们在取得了28例手助腹腔镜肝切除的成功经验后，于2004年12月起设计了两种肝切除术的前瞻性对照研究。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　研究对象选择
　　第1次行肝切除术；病灶长径≤10cm；病变位于肝脏外周部位；患者肝功能在Child B级以上，术后残肝能满足患者的生理需要；心、肺、肾等重要脏器无器质性病变。
　　研究对象分组
　　2004年12月至2006年6月我院共行肝切除术165例，其中符合本研究条件的60例，随机分为手助腹腔镜肝切除组与传统开腹肝切除组。
　　临床资料
　　手助腹腔镜肝切除组30例中男16例，女14例，２３～７０岁，平均岁，病变肝左外叶13例，肝Ⅳ段3例，肝Ⅴ段4例，肝Ⅵ段7例，肝Ⅴ、Ⅵ段联合3例。病变包括肝细胞癌13例，肝内胆管细胞癌1例，肝囊腺癌1例，肝血管瘤8例，肝炎性假瘤4例，肝腺瘤1例、肝局灶性结节增生2例。病变切除方式为规则肝左外叶切除11例，左半肝切除3例，肝Ⅵ段6例和肝Ⅴ、Ⅵ段联合3例，其余7例为不规则肝切除。3例肝血管瘤分别合并脾血管瘤、胆囊结石、子宫肌瘤，一并行脾切除、胆囊切除和子宫肌瘤切除术，3例肝细胞癌同时行肝动脉DDS化疗泵植入术。开腹肝切除组30例中男17例，女13例，２５～７３岁，平均岁，病变在肝左外叶11例，肝Ⅳ段4例，肝Ⅴ段5例，肝Ⅵ段5例，肝Ⅴ、Ⅵ段联合5例。病变包括肝细胞癌14例，肝内胆管细胞癌2例，肝血管瘤9例，肝炎性假瘤5例。病变切除方式为规则肝左外叶切除10例，左半肝切除5例，肝Ⅵ段4例和肝Ⅴ、Ⅵ段联合5例，其余6例为不规则肝切除。1例肝细胞癌合并胆囊结石，一并行胆囊切除术，5例肝细胞癌同时行肝动脉DDS化疗泵植入术。两组患者在年龄、性别、病种、病灶大小、病灶位置、肝切除方式上的差别无统计学意义。
　　手术方法
　　患者采用气管插管全身麻醉，由同一组医师完成手术。手术方式见文献［２，３］。
　　统计学处理
　　用SPSS 统计程序进行统计学分析，计量资料以表示，采用成组资料或配对资料t检验；计数资料数据以频数表示，采用χ2检验。Ｐ＜为差异有统计学意义。
　　2 结 果
两组肝切除术有关指标比较见表1、表2。表1 两组患者术中及术后临床指标比较 表2 两组患者手术前、后CRP及中性粒细胞的变化
　　3 讨 论
腹腔镜肝切除术已用于肝肿瘤、肝内胆管结石的治疗，甚至用于活体肝移植的供肝获取，是难度和风险较大的手术，且病例具有高度的选择性，同时需一个适当长度的切口取出标本，以利于病理检查及分期。随着手术器械的发展，特别是Handport手助装置的发明，使腹腔镜肝切除变得安全可行。本研究通过前瞻性随机对照试验比较了手助腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术，以评估手助腹腔镜肝切除术的安全性、微创性和优越性。
手助腹腔镜肝切除术预先在腹壁适当部位做一长6～8cm切口，利用切口放进手辅助操作，但保留气腹，以利于精细操作、减少出血；术中用超声刀切肝、离断韧带，用血管夹或EndoGIA夹闭血管和胆管；气腹压力在一定程度上可减少创面渗血。本研究中手助腹腔镜组平均出血量212ml，明显少于开腹组的，两组差异有统计学意义。
手助腹腔镜肝切除术切口小，本资料中切口长度差异有统计学意义( ,Ｐ)，此切口既可作为标本取出的通道，保存了标本的完整性；又减少了腹壁神经的损伤，极大减轻了患者术后的疼痛，有利于患者早期下床活动。切口小，也减少了内脏的暴露和水份的蒸发，便于术后恢复胃肠功能。本组手助腹腔镜组术后胃肠功能恢复时间明显早于开腹组，术后住院时间明显短于开腹组。
腹腔镜肝恶性肿瘤切除的安全性也一度存在疑虑，可能的因素为增加肝断面肿瘤的残留及戳孔处可能肿瘤种植和对机体免疫功能的影响。本研究中手助腹腔镜组与开腹组切缘距肿瘤边缘分别为2cm与，无一例肿瘤残余，两组差异无统计学意义。这主要是腹腔镜下良好的暴露，而且手的介入使切缘能得到保证；术后通过手助装置取出标本，避免了切口处肿瘤种植［４］。本研究中开腹肝切除术2例患者出现腹水，腹腔镜肝切除术无一例腹水形成，其可能的机制为腹腔镜手术无巨大的腹壁切口，腹壁血管的侧支循环得到保证，肝脏韧带的局部解剖有利于韧带内淋巴回流，气腹增加了膈肌的运动度，有利于腹水吸收，此外，与术中出血少、输液少和早期进食等因素有关。
本研究中，手助腹腔镜组平均手术时间为，较文献报道［5］的完全腹腔镜下肝切除术明显缩短，与开腹肝切除组手术时间差异无统计学意义。肝门阻断例数及平均肝门阻断时间差异无统计学意义。可能的原因是：超声刀有较强的止血效果，在腔镜下许多病例无需肝门阻断；本研究样本数较少，不足以反映两者的总体水平。
C反应蛋白(CRP)、中性粒细胞是重要全身炎性反应指标，机体在感染、炎性疾病时可明显升高，当机体受到创伤、手术等情况时也可反应性升高。其上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关。本组手助腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术CRP指标术前值相当( ,Ｐ＞)，术后第1天迅速升高，且两组升高幅度相当，两组术后第4、7天均呈下降趋势，但手助腹腔镜肝切除术组术后下降幅度较快，两组于术后第7天CRP值比较有显着差异( ,Ｐ)。两组中性粒细胞术后迅速升高，开腹肝切除组升幅较高、持续时间较长，手助腹腔镜组手术后第4天基本回落正常，两组术后第4天比较有显着差异( ,Ｐ)。本研究结果表明，手助腹腔镜肝切除患者术后康复比开腹肝切除术快。
本研究显示，与开腹肝切除术相比，手助腹腔镜肝切除术具有创伤小、术后恢复快等特点，并且降低了手术难度，有效控制出血，缩短手术时间，是安全可行的，值得选择和推广。
【参考文献】
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