重症监护室病菌感染药学监护.docx
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1、重症监护室病菌感染药学监护重症监护室由于其自身的特点,如患者病情危重、各种侵袭性操作、免疫功能低下、治疗较多、用药复杂、住院天数长等,使其成为院内耐药菌感染的高发科室,而且感染菌株常为多重耐药株1,尤其是近几年,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等几种病原菌已成为我院ICU病区的主要致病菌。万古霉素主要用于严重的革兰阳性菌感染,尤其适用于对其他抗菌药物耐药或疗效差的MRSA、肠球菌等所致的严重感染。目前,在我院ICU万古霉素已成为治疗上述病原菌引起的危重和重症患者的主要治疗药物。万古霉素的不良反应严重且治疗窗较窄,因此,根据患者临床情况实施个体化用药显得尤其重要。血药浓度监测是目前临床上广
2、泛使用的一种方法。临床药师利用自身的专业知识,根据患者的实际情况,凭借科学的监测数据,对患者用药进行监护,为临床药师参与临床治疗工作中找到了新的切入点。1病例资料一般资料患者男,50岁,因发热3d,气促,乏力1d于2011年2月20日入住我院ICU。患者自入院前3d无明显诱因下出现发热,体温未测;入院前1d,患者出现明显呼吸困难,咳嗽,咳痰,遂被家属送于我院急诊抢救室。既往病史:高血压和2型糖尿病。手术史:喉癌气管切开。入院查体:体温为,血压为126/68mmHg,心率为110次/min,两肺呼吸音粗,可及少量湿啰音。血常规:白细胞计数为109/L,中性粒细胞百分率为%,C型反应蛋白水平为16
3、0mg/L,血糖为/L。尿常规:尿糖为500mg/dL,尿酮体水平为50mg/dL。血气分析:pH值为,二氧化碳分压为,氧分压为。胸部CT:右肺感染,右肺中叶伴实变。诊断为肺部感染、喉癌术后、气管切开术后、2型糖尿病、酮症酸中毒。抗感染用药危重期患者入院后4d一直高热,体温最高达,神志模糊,因呼吸困难,气促,嗜睡,行气管切开处连接呼吸机辅助通气。血常规:WBC一直维持在109/L以上,N%最高达%,CRP160mg/L,降钙素原最高达/mL,血沉为78mm/h,细菌内毒素为/mL。痰、血培养结果:MRSA优势生长药物全部敏感,G试验阴性,抗酸杆菌阴性。胸片提示右上肺炎。给药方案:第1天,替卡西
4、林,1次/12h,联合左氧氟沙星,qd;第2天,根据痰培养结果将给药方案换成替卡西林,1次/12h,联合万古霉素,1次/12h,用药3d,考虑患者病情比较严重,在2月25日采血监测万古霉素血药浓度。缓解期患者入院第5天第7天,体温逐渐下降至38左右,神志清楚,痰液较多,多为脓痰,不易咳出。血常规:WBC下降至109/L,N%最高为%,CRP水平160mg/L,降钙素原最高达/mL。痰培养:铜绿假单胞菌敏感药物为阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦钠。血培养:MRSA生长,不敏感药物:氨苄西林/舒巴坦、青霉素G、头孢唑啉。第6天,根据痰培养结果停用替卡西林改用头孢哌酮/舒巴坦,bid,联合万古霉素,1次/
5、12h。3月1日血药浓度监测结果:万古霉素谷浓度和峰浓度实测值为g/mL和g/mL,患者血浆白蛋白为/L,肝肾功能正常。临床药师根据测量结果算出表观分布容积为,因此,建议临床医生可维持原方案或结合临床,如需加强抗感染力度,可调整给药方案为万古霉素,1次/8h,理论推算获得该给药方案下万古霉素谷浓度为g/mL,峰浓度为g/mL。临床医生根据血药浓度结果和临床实际情况,维持万古霉素原给药方案继续抗感染,并继续监测血药浓度。对抗期患者入院第8天体温反跳至,且体温一直维持在38左右至第11天。血常规:WBC达109/L以上,N%升高到%,CRP仍为160mg/L。痰培养:铜绿假单胞菌敏感药物为多粘菌素
6、E、哌拉西林/他唑巴坦。血培养:MRSA生长,不敏感药物为青霉素G、头孢唑啉。真菌培养:阴性。胸部CT:两下肺、右肺中叶感染。3月4日万古霉素血药浓度测定谷浓度和峰浓度实测值为g/mL和g/mL,患者血浆白蛋白为/L,肌酐为mol/L。根据测定结果计算Vd为,血药浓度偏低。因此,药师建议医生结合临床,提高剂量万古霉素至,1次/8h。因患者体温反跳,感染控制欠佳,临床药师从患者临床表现和实验室检查结果综合考虑致病菌为MRSA可能性偏大,建议停用其他抗菌药物,将万古霉素剂量调整为,1次/8h,同时加用利福平胶囊450mg,qd,加强抗感染治疗,临床采纳意见。恢复期患者入院后12d,体温逐渐下降至左
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