凯途双吻合器对直肠癌低前切除术吻合口的影响.docx

凯途双吻合器对直肠癌低前切除术吻合口的影响【摘要】 目的 探讨凯途双吻合器吻合法对直肠癌低前切除术吻合口的影响。方法 回顾性分析总结122例直肠癌行直肠前切除并采用双吻合器重建肠道连续性的病例资料。结果 122例直肠癌患者中未行保护性转流造口，发生吻合器穿破闭合的远端直肠而以手工吻合2例；吻合口距齿状线距离为4 cm，平均 cm。手术时间为185260 min；术中出血量(32753)mL。平均随访时间为13个月，发生吻合口漏2例，经保守治疗好转。无吻合口狭窄、出血及吻合口周围感染发生，随访期内无局部复发。结论 在低位直肠癌行直肠前切除术中采用凯途双吻合器吻合，吻合口漏及吻合口狭窄发生率低，与手工缝合、荷包钳缝合相比可以缩短手术时间，减少术中出血量，达到超低位保肛，较直线型吻合器使用更方便，值得进一步推广应用。【关键词】 直肠癌；直肠前切除术；双吻合法；凯途吻合器 Evaluation to the effect of CONTOUR stapler on the anastomosis in low anterior resection of rectal cancer Abstract Objective To assess the effectiveness of Contour stapler in double stapling technique (DST) on the anastomosis in low anterior resection of rectal cancer. Methods The consecutive data of 122 patients with rectal cancer underwent low anterior resection using DST with Contour from August 2005 to September 2007 in the First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University were analyzed retrospectively. Results Among 122 cases, 120 cases got success anastomosis. The distance between the anastomosis and dentate line was about 4 cm (averagecm). Blood loss was 32753 ml. The operation time was 3 hrs 5 mines to 4 hrs 20 mines. Staple lines of the distal rectum disrupted in 2 cases when circular stapler was placed, and then the anastomoses were made by suture. Protective colostomy was not performed in this series. Anastomotic leak occurred in 2 patients, but was cured by drainage and conservative treatment. The average time of followup was 13 months. There were no anastomotic stricture and local recurrence. Conclusion Our experience suggests that DST with Contour for low anterior resection of rectal cancer can allow a lower anastomosis with greater safety and facility. Key words Rectal cancer; Anterior resection; Double stapling technique; Contour stapler 结直肠癌的发病率仍正在不断上升。全球结直肠癌发病率平均每年递增2%。中国结直肠癌发病率的特点是直肠癌占结直肠癌的60%70%，而低位直肠癌又约占全部直肠癌的70%。在直肠癌特别是低位直肠癌手术治疗方面，已不再满足于单纯的术后长期生存，对术后正常的生理功能和生活质量提出了更高的要求。吻合器械的进步特别是双吻合器的应用，使直肠癌前切除术低位乃至超低位吻合更加普及，低位直肠癌的保肛率进一步提高，更多的患者免于接受“人工肛”1。中山大学附属第一医院胃肠外科2005年8月至2007年9月,在直肠癌前切除术中应用凯途弧形切割缝合器(Contour 凯途TM )和弯圆形吻合器，取得较满意的效果。回顾性分析其病例资料,现总结如下。 1 资料与方法 病例资料 122例直肠癌患者均在术前经肠镜以及病理证实为直肠腺癌，术前经直肠指诊、MRI或CT检查无盆腔广泛淋巴结转移。其中男性69例，女性53例，年龄3378岁。手术方法 所有手术均由胃肠外科专科医生完成。术前常规肠道准备。截石位，取下腹正中绕脐切口，逐层切开，切口保护。游离乙状结肠及其系膜，常规施行肠系膜下动脉高位结扎，保留乙状结肠部分血管弓，按照全直肠系膜切除规范，锐性分离直肠至盆膈肌筋膜，后方切断直肠骶骨筋膜，前壁在Denonvillier筋膜间隙分离，两侧切断直肠侧韧带。检查肛提肌无肿瘤浸润，清除远端直肠周围脂肪组织，置入凯途弧形切割器，距肿瘤远端12 cm离断闭合直肠。于肿瘤近端10 cm左右横断乙状结肠，近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合结扎；经肛门置入管状吻合器，旋转旋钮，以伸出穿刺头与近端相接，检查无嵌入阴道后壁，靠拢吻合器两端，判断吻合口无张力后，击发完成双吻合。行充气试验确认吻合口无渗漏，手指查肛检查吻合口是否完整，仔细检查吻合口有无出血。取下吻合器切除的肠壁部分是否为整圈。重建盆底。术毕。手术切缘病理检查全部阴性。骶前常规放置双腔引流管。此过程中有2例出现管状吻合器穿破已闭合的直肠残端，导致吻合失败。转为经肛门手工吻合。全组病例未行吻合口加固缝合及预防性结肠造口。 2 结 果 122例中有2例发生闭合后自肛门抵入吻合器时，穿破已经闭合的远端直肠，转为手工缝合。另发生吻合口漏2例，经保守治疗痊愈。吻合口距齿状线距离为4 cm，平均 cm。手术时间为185260 min，术中出血量(32753)mL，未行保护性转流造口，无吻合口狭窄和出血。住院时间为1445 d，平均住院天数21 d。无围手术期死亡。平均随访期为13个月，随访至今尚未有患者出现局部复发情况，仍有待进一步随访观察。术后情况：肿瘤距离齿状线的距离9 cm；病理类型及分化程度包括绒毛状腺癌变8例，腺癌69例，黏液腺癌26例，印戒细胞癌19例。溃疡型75例，隆起型28例，浸润型19例。按2002年英国主持修订的TNM分期第6版统计，期9例，期54例，期47例，期12例。病理检查标本切缘均为阴性。 3 讨 论 直肠癌的手术治疗局部复发率高、骨盆狭小难以做到低位吻合使Miles术式长期以来是“触手可及”的直肠癌的标准术式。近年来，病理学研究使对直肠癌生物学行为的认识更为深入，专科化使结直肠外科医生的保肛技术趋于娴熟，而各种吻合器的出现特别是双吻合器的应用以及改进，使越来越多的外科医生向超低位吻合这一以往不可能的技术挑战，适应了直肠癌患者日益增高的保肛要求。而在各种辅助治疗、新辅助治疗的保驾护航之下，直肠癌的局部复发率进一步降至04，更让外科医生充满信心。可以说，距离肿瘤下缘2 cm的“黄金分割”有被日渐淡化的趋势，在超低位直肠癌中保肛手术渐成主流。 双吻合器使低位乃至超低位保肛在技术上成为可能。DST 最初是用直线型闭合器闭合肿瘤远端直肠，再用端端吻合器进行吻合。这种方式的优点在于可以降低外科手术操作难度，从而在达到超低位吻合的同时缩短手术时间，还能够有效避免肠内容物外溢，减少盆腔污染，使术后吻合口周围感染、盆腔感染的机会下降。但是直线型吻合器也需要一定的操作空间，有时放入吻合器会严重影响视野而被迫放弃双吻合，从而放弃保肛46。 外科医生已经在吻合器型号选择等方面积累了丰富的经验和教训。既往使用的直线型闭合器由于骨盆腔狭小，难以放入盆底，达不到超低位吻合的目的，而且容易造成肠壁部分撕裂；美国强生公司在2005年把直线形切割吻合器改进为弧形切割吻合器，即凯途双吻合器(ContourTM )，其头部有切割刀片和用于吻合的钉子，可以一次击发同时完成切割和缝合，操作简易，有效地缩短手术时间；弧形的头部设计顺应盆底的解剖结构，可以伸入盆腔的更低位置进行超低位吻合。使更多的低位直肠癌患者获得保肛，从而保留排便功能。国内外7,8均已有相关文章发表对其疗效进行评价，Ishii报告了他们在腹腔镜手术中经验，认为凯途用于切断直肠进行吻合简便可靠。管状吻合器型号太小则有闭合的宽度不够，导致术后吻合口狭窄的危险。目前一般认为对于中国人使用3133 mm吻合器较为适合。 双吻合器械的使用对吻合口的影响是人们关注的焦点。结合文献以及本组资料总结认为凯途双吻合器的使用更为安全可靠。 本组资料中的2例经肛门置入管状吻合器时穿破直肠残端，均是由于助手在放置吻合器经肛门括约肌时用力过大，导致远端封闭的直肠肌层和黏膜撕裂，此种并发症如谨慎操作，完全可以避免。 吻合口漏是低位前切除术最常见和最主要并发症之一。文献报道既往的直线型切割缝合器漏的发生率% %10,11，均比本组资料高，而且其吻合口位置往往更高。众所周知，吻合口位置的高低是吻合口漏发生的危险因素之一12,13。充分剥离直肠周围组织并不增加吻合口漏的发生率12。使用双吻合器与传统手工缝合相比也没有增加吻合口漏的发生率，这已有不少文章证实4,11,14,16 ，一般来说，吻合器所设计的钉距和行距及其所达到的肠壁内翻程度均比手工缝合要精确合理。吻合口漏的常见原因是吻合口血供不良、张力过大。由于直肠癌手术要求行TME， 因此吻合口的血供明显减少； 超低位吻合会带来吻合口张力过大的问题，吻合口的加固缝合又受骨盆空间所限。为此既要充分游离近端肠管，又要注意保留近端乙状结肠弓状缘血管。此外还要重视术前肠道准备，因肠腔内清洁程度不够易造成感染；吻合器误夹入周围组织；荷包残端过长外翻的问题。术后要保持骶前引流通畅以及时发现漏。围手术期要加强抗感染及全身营养支持治疗。 术后超低位吻合口出血较难处理。本组术后并未发生此种并发症。既往研究发现吻合口狭窄与吻合口高低有相关性。本组资料吻合口位置较低，但并无吻合口狭窄发生。保留足够的血供不仅能够预防吻合口漏的发生，而且还可以避免出现吻合口狭窄。因为吻合口组织有足够的血供，组织才不会缺氧而导致纤维成分过度增生，致吻合口狭窄。 直肠癌术后局部复发是一个比较严峻的问题。结直肠外科医生也为之进行了不懈的努力。辅助化疗、新辅助化疗的应用，放化疗方案的改进，新化疗药物的出现，放疗新技术的不断涌现，已经使局部复发率降低至04%。直线型吻合器对吻合口局部复发并无影响，也已被许多文章所证实。弧形切割吻合器对局部复发率的影响尚待进一步观察，据经验估计亦不会有影响。 总之，在过去的20年里，已证实低位直肠癌向远端浸润很少超过1 cm，且直肠癌局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系1416。双吻合器的使用和改进为结直肠外科医生努力为直肠癌患者保肛提供了技术支持，有助于超低位吻合的普及，使 1汪建平,吴小剑,宋新明,等.不同时期低位直肠癌根治手术保肛率的变化及其因素分析J. 中华胃肠外科杂志,2006,(2)：107110. Knight CD, Griffen FD. An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA staplerJ. Surgery ,1980,88:710714.Thomschke D， KyauUmmen B， Halbfassrecurrence and survival rate after rectal cancer operations and multimodal therapyJ.Chirurg,2002 ,73(3):245254.Moran BJ, Docherty A, Finnis D. Novel stapling techniques to facilitate low anterior resection for rectal cancerJ. Br J Surg ,1994,81:1230.Falco E, Celoria G, Nardini A. Simple method for low colorectal anastomosis with the double stapling techniqueJ. Br J Surg ,1995,82:1049.Sugihara K, Moriya Y, Akasu T,et al. Triplestapled low colorectal anastomosis for the narrow pelvisJ. Dis Colon Rectum,1997,40:117.尚俊清,周建农,许发培,等.弧形切割缝合器在直肠癌低位前切除术中的应用J.结直肠肛门外科,2006,(6)：350352.Ishii Y, Hasegawa H, Nishibori H, etapplication of a new stapling device for open surgery (Contour Curved Cutter Stapler) in the laparoscopic resection of rectal cancerJ. Surg Endosc, 2006,20(8):132931.任东林,罗湛滨,范小华. 直肠癌超低位双吻合器吻合吻合口狭窄原因分析及预防J. 外科理论与实践,1998,(3)：153155.10邱辉忠. 双吻合技术在低位直肠肿瘤手术中的应用J. 中国实用外科杂志,2005,(3)：6.11Fu CG, Muto T, Masaki T. Results of the double stapling procedure in colorectal surgeryJ. Surg Today,1997,27:706.12Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk factors for anastomotic leakage after leftsided colorectal resection with rectal anastomosisJ. Dis Colon Rectum,2003,46(5):65360.13Averbach AM, Chang D, Koslowe P, Sugarbaker PH. Anastomotic leak after doublestapled low colorectal resectionJ. Dis Colon Rectum,1996,39(7):7807.14Lazorthes F, Voigt JJ, Roques J,etintramural spread of carcinoma of the rectum correlated with lymph nodal involvementJ.Surg Gynecol Obstet,1990,170(1):4548.15Kameda K,Furusawa M,Mori M,etdistal margin for resection of rectal J. Cancer Res,1990,81:100104.16Shirouzu K,Isomoto H,Kakegawaspread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincterpreserving surgeryJ.Cancer,1995,76:388392.