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ERCP和PTC介入治疗肝移植术后胆道并发症的作用比较
【摘要】 目的 比较ERCP和PTC介入治疗肝移植术后胆道并发症的作用和疗效。方法 回顾性分析2004年8月至2006年8月44例接受介入治疗的肝移植术后胆道并发症患者临床资料，比较ERCP和PTC介入治疗在肝移植术后胆道并发症中的疗效和并发症。结果 首选ERCP介入治疗31例，3例操作失败(%)；PTC介入治疗16例，均操作成功。胆道吻合口狭窄和非胆道吻合口狭窄ERCP和PTC介入治疗的治愈率分别为%、%和%、%，差异无统计学意义()。两种介入治疗术后并发症的发生率差异无统计学意义()。结论 ERCP和PTC介入治疗肝移植术后胆道并发症的疗效和并发症的发生率相当，可以将PTC介入技术作为治疗肝移植术后胆道并发症的首选措施。
【关键词】 肝移植； 胆道并发症； 介入治疗； ERCP； PTC
【Abstract】 Objective To compare the curative effect of ERCP and PTC in the treatment of biliary complications after liver transplantation. Methods A retrospective analysis was carried out on data of 44 patients who received interventional therapy for biliary complications following liver transplantation from August 2004 to August 2006 to compare therapeutic effect of ERCP and PTC in treating biliary complications. Results Of 31 patients treated by ERCP, three failed, with failure rate of %, and then they were conversed to PTC treatment. While all of 16 patients treated by PTC obtained satisfactory outcome. The healing rate of ERCP for anastomotic biliary stricture (ABS) and nonanastomotic biliary stricture (NABS) was % and % respectively, while that of PTC for ABS and NABS was % and % respectively, with no statistical difference (). The incidence of complications after ERCP and PTC had no statistical difference (). Conclusions Efficacy and complications incidence of ERCP for biliary complications following liver transplantation is comparable to PTC. PTC can be used as the primary treatment for biliary complications following liver transplantation.
　　【Key words】 Liver transplantation; Biliary complication; Interventional therapy; ERCP; PTC
随着微创医学的发展和成熟，ERCP和PTC介入技术已广泛应用于肝移植术后胆道并发症的诊治中。本文总结我中心2004年8月至2006年8月44例肝移植患者的临床资料，比较ERCP、PTC介入治疗肝移植术后胆道并发症的疗效和并发症。
　　1 临床资料
　　一般资料
肝移植术后出现胆道并发症患者44例，其中男42例，女2例；平均年龄(±)岁(32～67岁)。44例均为尸体供肝全肝移植，其中1例为再移植。原发疾病中肝炎后肝硬化16例，原发性肝癌13例，慢性重症乙型肝炎12例，急性肝功能衰竭1例，肝巨大血管瘤1例，肝移植后缺血型胆管炎1例。肝移植术后应用普乐可复治疗32例，应用环孢素A治疗12例。
　　胆道并发症的类型
44例中，胆道吻合口狭窄(anastomotic stricture,AS)24例，其中胆肠吻合口狭窄伴胆漏1例。非胆道吻合口狭窄(nonanastomotic stricture,NAS)20例，其中伴有胆道吻合口胆漏1例。合并胆总管结石4例、胆泥形成10例、肝动脉狭窄7例。确诊时间在术后14～578 d，平均为243 d，发生在术后3个月内13例，3个月后31例。临床表现主要为肝功能TB异常，合并胆道感染时可出现畏寒、发热，部分病例有皮肤瘙痒。
　　ERCP和PTC介入治疗的应用
44例患者中，首选ERCP介入治疗31例，其中3例因导丝无法通过狭窄或扭曲的吻合口而改行PTC介入治疗，余28例共行78例次，其中AS 46例次，NAS 32例次。介入治疗包括胆道造影、鼻胆管引流、胆道球囊扩张和内支架放置。选用PTC介入治疗16例患者，包括3例ERCP介入治疗失败者，共行37例次，其中AS 21例次，NAS 16例次。介入治疗包括胆道造影、置管外引流、球囊扩张和内支架放置。4例合并胆总管胆石者同时施行ERCP取石术，10例合并胆泥形成者通过鼻胆管或PTCD管引流，冲洗治疗。
　　疗效判断
根据Verdonk等［1］的报道并结合我中心疗效判断标准分为治愈：经治疗后TB和ALT降至正常范围，临床症状和体征消失并维持3个月以上。好转：经治疗后TB和ALT下降，但不能降至正常范围，临床症状和体征好转。无效：治疗后临床症状和体征加重，TB持续升高，需要继续治疗。
　　统计学分析
应用SPSS 统计软件包，数据以±s表示，计数资料采用χ2检验。为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　疗效
44例患者ERCP或PTC介入治疗后，随访4～30个月。随访内容包括血常规、肝肾功能、免疫抑制药物血药浓度、肝脏彩色多普勒和CT等。ERCP和PTC介入治疗AS和NAS的疗效见表1。两种介入治疗肝移植术后胆道并发症的治愈率比较，差异无统计学意义()。4例ERCP取石的患者有3例取出结石，1例胆总管结石巨大(4 cm)无法取出改行手术治疗。合并非胆道吻合口狭窄的患者其肝内广泛胆泥均无法取尽。表1 ERCP和PTC治疗肝移植术后胆道并发症的疗效比较
　　主要并发症
全组44例患者中，31例ERCP介入治疗中有3例操作失败，发生率为%(3/31)，而PTC介入治疗的患者中则无操作失败。ERCP治疗的患者中有6例出现与操作相关的逆行胆道感染症状，其中5例系非胆道吻合口狭窄患者，2例发展为感染性休克死亡，1例出现十二指肠乳头切开出血，经再次内镜下止血后痊愈，并发症的发生率为%(7/78)。PTC治疗患者中有1例非胆道吻合口狭窄出现胆道逆行感染，治疗后感染控制，并发症发生率为%(1/37)。两种介入治疗的并发症发生率比较差异无统计学意义()。
　　3 讨论
近年来，ERCP和PTC为主的介入技术已经成为治疗肝移植术后胆道并发症的首选［2-4］。其中ERCP的介入技术占主要地位，而PTC介入治疗一般认为仅在ERCP失败或施行胆肠吻合的患者中才得到应用。但鉴于移植肝脏独特的病理生理特点，如在免疫抑制状态下易于感染，胆道的狭窄并不完全是机械性梗阻等。因此合理选择介入治疗手段具有较为重要的临床意义。
随着不放置“T”管的胆道吻合方式的广泛应用，胆道狭窄已成为肝移植术后胆道并发症的主要组成。根据其发生的部位可分为AS和NAS。AS和NAS在病因、临床表现、对治疗的反应和预后均有较大差异。Graziadei等［5］报道ERCP介入治疗AS的成功率为77%，近远期疗效较满意。而PTC介入治疗，由于病例数较少，缺乏大宗数据的报道。本组资料显示，对肝移植术后AS的治疗，ERCP和PTC介入治疗的疗效相当，均可以达到75%左右。而对NAS的治疗，如果其病变胆道为供肝内外弥漫性改变，目前较一致的观点是一旦明确诊断即再行肝移植。本组资料ERCP和PTC介入治疗NAS的治愈率均较低，分别只有%和%。因此ERCP和PTC介入治疗NAS只起到延缓病情的作用。ERCP介入治疗肝移植术后胆道并发症的一个优势在于对合并胆总管结石者可同时行取石术。本组有4例ERCP取石的患者，3例治愈。
在疗效相当的前提下，选择治疗手段时与操作相关的并发症的防治应重点考虑。肝移植患者中，ERCP介入治疗发生率为%～37%［1，5-6］，而PTC介入治疗的并发症目前则缺乏大宗病例报道。我们在开展肝移植术的早期，处理胆道并发症时也是倾向于首选ERCP治疗，但治疗中发现该类患者在接受介入治疗时存在着两个特点：(1)肝移植患者ERCP介入治疗的操作难度较普通肝胆疾病患者增大。这主要是由于肝移植术目前主要的胆道重建方式为胆总管胆总管端端吻合术式，而受手术者的技术、经验以及供受者胆道的局部条件等因素影响，重建后的胆总管可能存在着过长扭曲、成角(图1)，合并肝门部长段的供肝胆道狭窄(图2)以及发生NAS时肝内外胆道存在广泛的缺血挛缩。这些均可使ERCP的导丝通过吻合口到达肝内胆道的难度大大增加，导致操作复杂或失败，增加术后胰腺炎、乳头出血、胆道感染等并发症的发生。本组ERCP介入治疗的失败率达%(3/31)，明显高于PTC介入治疗者(0/16)。这主要决定于重建胆道的局部情况。因此， 直接选择PTC介入治疗则可以避开可能严重狭窄或扭曲的胆道吻合口，直接经肝穿刺到达肝内胆道，减少了操作的次数和失败的几率。本组16例PTC介入治疗患者均首次操作成功。(2)接受介入治疗后的严重并发症主要是发生于NAS患者的逆行胆道感染，且多见于ERCP介入治疗患者。这种严重胆道感染的发生是和NAS患者的胆道病变基础及ERCP的操作途径密不可分。ERCP主要是其经肠道操作，无法保证严格的无菌操作，易污染。对主要是缺血型胆道病变的NAS，淤滞的胆汁、缺血坏死的胆管壁和经导管或支架逆行的肠道内细菌等因素终致胆道的顽固感染，特别是对于存在着免疫抑制和高胆红素血症的NAS患者，更易于发生甚至是无法控制的感染性休克。本组有2例此类患者死亡。而PTC由于整个操作过程为严格的无菌状态，有助于感染的预防。因此，近2年来，我们逐步对部分病例,特别是NAS患者，直接选用PTC介入治疗作为诊治肝移植术后胆道并发症的首选，取得了和ERCP介入治疗相当的疗效，并有效降低了严重感染的发生率。但是，有关这方面的经验仍需要进一步的大宗病例的总结。
【参考文献】
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　　［4］陆敏强,陈规划.肝移植术后胆道狭窄的病因和治疗.中国实用外科杂志,2006,26(3):212-213.
　　［5］Graziadei IW,Schwaighofer H,Koch R,et term outcome of endoscopic treatment of biliary strictures after liver transplantation. Liver Transpl,2006,12(5):718-725.
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