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混合性结缔组织病的临床和病理研究

　　【摘　要】　目的　研究混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease,MCTD)的临床表现和 病理。方法　回顾性总结45例MCTD的临床表现、实验室检查和病理改 变。结果　MCTD主要表现为雷诺现象41例(91%)，关节炎39例(87%)， 手指肿胀32例(71%)，发热21例(47%)，多形性皮疹21例(47%)以及抗核抗体(ANA)和核糖核蛋 白抗体(RNP)均显示阳性(100%)。10例无临床肾损害证据的病人肾穿刺病理均显示肾小球存 在病变，其病理分型为：系膜增生型7例，膜型2例，微小病变型1例；肾小管病损7例，肾间 质病损5例，血管病损5例，免疫荧光阳性6例。结论　MCTD有独特的 临床表现、实验室检查及存在亚临床肾损害。
　　Clinical manifestation and pathological change of mixed connective tissu e disease
　　【Abstract】　Objective　To determine clinical m anifestation and pathological change in 　The clinic al manifestation and pathological change in 45 MCTD were investigated retrospect 　MCTD may present Raynaud′s phenomenon, disorder in joint,finger swelling,fever,rash and positive ANA and　pathological damage existed in all 10 patients without renal damage symptom,including 7 cases of mesangial proliferative glomerulonephritis 2 membranous nephropathy,and one minor glomerular　them,the damage found in tubules was in 7 c ases,in interstitial tissue in 5,in vascular tissues in 5 and immunofluorescenc e positive in 6 　MCTD has distinct clinical man ifestation&nbs p;and laboratory　has subclinical renal damage.
　　【Key words】　Mixed connective tissue disease;　Lupus er ythematosus,systemic;　Lupus nephritis
　　混合性结缔组织病(MCTD)主要表现为雷诺现象、手指肿胀、皮疹、关节及肺部损害等病变， 血中可检测到高滴度ANA及抗U1RNP抗体。本病自1972年由Sharp等［1］提出后，引起 人们的关注。本文回顾性总结了45例MCTD的临床表现、实验室检查及病理学特点。
　　1　资料与方法
　　45例MCTD为1989-1999年我院收治的住院病人，其诊断标准参照Sharp 1986年的诊断标准。 病程2～19个月；女性39例，男性6例，年龄14～68岁，平均41岁。10例女性初治病例行肾穿 刺检查，其临床和实验室检查未发现有肾损害证据。肾活检病理送检免疫荧光(IgG、IgA、I gM、C3、HBsAg)及电镜。5例病人行皮肤活检，3例病人行唇腺活检。实验室检测的抗体 有：类风湿因子(RF)，ANA，抗双链DNA抗体(dsDNA)，抗RNP抗体等。部分病例检查了肺功能、肌电图及食道钡餐。
　　2　结　　果
1　MCTD的临床表现和体征：雷诺现象41例(91%)，关节炎39例(87%)，手指肿胀32例(71% )，肌痛24例(53%)，发热21例(47%)，多形性皮疹21例(47%)，浅表淋巴结肿大11例(24%)， 口腔溃疡8例(18%)，脱发7例(16%)，颊部红斑5例(11%)，硬皮5例(11%)，肝脏肿大4例(9%) 。
2　实验室检查的阳性例数(率)：ANA 45例，RNP(滴度＞1∶4 000)45例，IgG升高35/40 例(86%)，肌酸磷酸激酶(CK)升高38例(84%)，天冬氨酸转氨酶(AST)升高19例(42%)，丙氨酸 转氨酶(ALT)升高19例(42%)，贫血16例(36%)，RF 15例(33%)，乳酸脱氢酶(LDH)升高14例(3 1%)，找到狼疮细胞5/21例(24%)，抗dsDNA抗体升高7/40例(18%)，浆膜腔积液6例(13%)，白 细胞减少5例(11%)，血小板减少3例(7%)，抗人球蛋白试验阳性(Coombs)0/11例(0)，尿常规 (－)。
3　器械检查有异常的例数：心电图示窦性心动过速18/25例(72%)，肌电图异常11/16例( 68%)，肺功能CO2弥散障碍12/24例(50%)，肺薄层CT提示有肺间质病变5/12例(42%)，食道 钡餐示蠕动减慢6/20例(30%)，心动超声图示肺动脉高压7/28例(25%)，心瓣膜反流4/28例(1 4%)。
4　病理改变：10例初治MCTD行肾穿刺，病理均显示肾小球存在病变，其病理分型为：系 膜增生型7例，膜型2例，微小病变型1例；肾小管(坏死、萎缩、再生)病变7例，肾间质(炎 性细胞浸润)病变5例，血管炎性病变5例，免疫荧光阳性6例。皮肤活检5例，4例显示小血管 炎，1例正常，未见到纤维素样坏死。唇腺活检3例，提示淋巴及浆细胞浸润。
　　3　讨　　论
　　1972年Sharp等［1］首先提出一种同时或不同时具有系统性红斑狼疮(SLE)、多发性 肌炎(PM)、硬皮病(SSc)、类风湿关节炎(RA)等疾病的混和表现，血中有高滴度效价的斑点 型ANA和高滴度U1RNP抗体的疾病，命名为MCTD。多年来，尽管对MCTD是上述某个病的早期表 现或为某病的亚型，还是一独立的病种，尚存争议，但多数学者仍接受了这一命名，因无 论 从临床表现还是实验室抗体测定的特征上确实存在一组表现为此的病症，本组资料也证实了 这点。本组中最常出现的症状是雷诺现象91%，关节炎87%，手指肿胀71%。实验室检测到ANA 、RNP抗体的阳性率均为100%，肺功能(50%)及肺薄层CT(42%)提示肺间质病变，可见其临床 、实验室及器械检查均符合MCTD的特点。本组病例的诊断标准参照Sharp 1986年的诊断标准 ［2］。笔者认为Sharp方案操作性强，但也易造成理解上的偏差。如Sharp方案有对 “肌炎”的要求，给人的印象是MCTD可包含“肌炎”；而又强调抗Sm抗体阴性，似乎MCTD又 不可包含SLE。客观上，部分SLE或SLE与PM重叠，只要其存在高滴度RNP抗体，完全有可能符 合1986年Sharp标准。故笔者认为对于已能独立诊断的SLE、RA、PM、SSc等疾病，虽可能同 时满足MCTD的诊断标准，但仍以不诊为MCTD为妥；而对有上述疾病的混合表现存在高滴度RN P抗体又确实无法独立诊断的病例，则诊为MCTD。
　　Sharp认为MCTD的肾损害极少，但文献［3］却表明MCTD的肾损害并非少见，发生率为10%～5 0%。笔者认为，造成两者不同认识的原因可能在于：①MCTD确实存在肾损害；②对Sharp诊 断标准理解的不同，因部分MCTD的病例，又同时符合SLE的诊断标准，此时可表达为MCTD的 肾损害。事实上，MCTD的肾损害确实存在。本组选择符合1986年Sharp诊断标准但同时不能 确诊为SLE的10例初治病例，其常规检查未发现有肾损害。行肾穿刺检查，结果发现MCTD确 实存在亚临床肾损害，这种肾损害表现在肾小球、小管、间质、血管及免疫荧光均有累及； 肾小球病理改变呈多样性，但以系膜增生型为主，国外也有类似资料［4］。病理学 上这种损害与同型狼疮肾炎(LN)之病理无差异，仅免疫荧光的阳性率(MCTD 60%)较LN(100%) 少而血管炎性病变(MCTD 50%)较LN(%)［5］为高，两者间的差异可能系病变较 轻和病例数较少的原因所致。

　　参 考 文 献
　　1，Sharp GC,Irvin　connective tissue disease:an apparently distin ct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extracta ble nuclear antigen (ENA).Am J Med,1972,52:158-163.
　　2，Sharp　criteria for classification of :Kasukawa R,　connective tissue disease and antinuclear :Elsevier ,
　　3，Kitridou RC,Akmal　involvement in mixed connective tissue disea se:a longitudinal clinicopathologic　Rheum,1986,16:135-147.
　　4，Cohen IM,Swerdlin　proliferat ive glomerulone-phritis in mixed connective tissue　Nephrol,1980,13:93-95.
　　5，於强，梅振武，姜林娣，等.亚临床狼疮肾炎的病理报告(附37例初发SLE肾活检 病例).中华风湿病学杂志，1999，3：42-43.