《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表.docx

《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表

　　许可证号：___________
　　受理号：_____________
　　受理人：_____________
　　受理日期：___________
　　　　《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表
　　　　医院名称：_________
　　　　______省食品药品监督管理局制
　　　　________省食品药品监督管理局：
　　本单位依据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》及有关文件规定申请《医疗机构制剂许可证》变更登记，承诺本申请书所填内容及所有提交的文件、证件是真实的、有效的，符合国家有关法律法规的规定，并承担因材料虚假所引发的一切法律责任。所提交的文件、证件如下：
　　序号
　　文件、证件名称
　　在对应栏内打钩
　　⒈
　　变更申请文件
　　⒉
　　申请人的身份证明
　　姓名：
　　证件：
　　证号：
　　⒊
　　医院主管部门对变更法人代表、制剂室负责人的证明文件及所变更人员工作简历、学历、身份证、职称证明材料复印件
　　⒋
　　医疗机构新增配制剂型或者改变配制场所的，应按《医疗机构制剂许可证》的规定提供材料
　　5.
　　《医疗机构制剂许可证》副本原件
　　　　谨此确认。
　　医院负责人：　　
　　联系电话：

　　　　　年　　月　　日
　　填写须知：1．申请人应仔细阅读《药品管理法》和《药品管理法实施条例》的有关规定及本申请书每页注解说明；
　　2．提交的文件、证件　　　　应当使用a4纸以及资料中提交复印件必须核对原件；
　　3．所填内容不应涂改，如不慎错填，应在修改处加盖投资人单位或法定代表人签字；
　　4．填写本申请书应当字迹工整，并使用钢笔、签字笔或毛笔填写或签字。
　　注意事项：1．登记机关收到申请人提交的文件材料后进行查验，在“对应”栏中打钩。
　　　　受理人审查情况：
　　受理人签字：
　　年月日
　　申请人签字确认：
　　年月日
　　注：申请人应当按省食品药品监督管理局经办人书面通知补齐材料，如同一问题多次提出没补齐，由企业负责人来递交申请材料并说明情况

　　《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表
　　项目
　　原核准登记事项
　　申请变更登记事项
　　医疗机构名称
　　　　注册地址
　　　　配制地址
　　　　医疗机构类别
　　　　法定代表人
　　　　制剂室负责人
　　　　配制范围
　　　　主　　　　管部门或院方对变更的证明性文件
　　　　注：本表只填写登记事项变更的栏目，登记事项未变的不填。