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腰椎间盘突出症中医临床路径方案完整版

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2020年4月19日
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XXXX中医医院骨伤科
腰痹病（腰椎间盘突出症）中医临床路径

骨 伤 科
二〇一三年一月修订

目 录
一、腰椎间盘突出症中医临床标准住院流程 1
（一）适用对象 1
（二）诊断依据 1
（三）进入路径标准 2
（四）中医证候学 3
（五）入院检查项目 3
（六）治疗方法 3
（七）住院时间 5
（八）出院标准 5
（九）有无变异及原因分析 5
二、腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单 6

腰椎间盘突出症中医临床路径（试行）
路径说明：本路径适用于西医诊断为腰椎间盘突出症的住院患者。
一、腰椎间盘突出症中医临床标准住院流程
（一）适用对象
1、诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202）。
2、患者适合并接受中医治疗。
（二）诊断依据
1、疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。
①多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
②常发于青壮年。
③脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病程长者可出现肌肉萎缩。
④病变部位椎旁有压痛，向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
⑤腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可减弱。
（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， ）。
①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。
②在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。
③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
④X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2、疾病分期
（1）急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
（2）缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
（3）康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
3、证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）》。
腰椎间盘突出症临床常见证型：
（1）血瘀气滞证：有腰部外伤史，腰腿刺痛，痛有定处，疼痛拒按，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。
（2）寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，痛有定处，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。
（3）湿热痹阻证：腰腿灼痛，痛处伴有热感，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。
（4）肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，重复发作，乏力，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，乏力，舌质淡胖，脉沉细无力。
（三）进入路径标准
1、第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。
2、患者同时并发其它疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，能够进入本路径。
3、有以下情况者不能进入本路径：
（1）有明确手术指征者；
（2）合并严重发育性椎管狭窄或其它严重畸形者；
（3）体质较弱，或者孕妇等；
（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（四）中医证候学
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候动态变化。
（五）入院检查项目
1、必须的检查项目：
（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。
（2）血常规、尿常规、便常规。
（3）肝功能、肾功能、血糖。
（4）心电图。
（5）胸部X线片。
2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、血脂、电解质、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等。
（六）治疗方法
1、手法治疗
（1）松解类手法：包括滚法、推法、掌揉法、弹拨法等。
（2）整复类手法：包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法等。
（3）其它外治法：中药烫疗、拔罐、小针刀、封闭疗法、中药薰蒸等
2、辩证选择中药汤剂
（1）血瘀气滞证：行气活血，祛瘀止痛。主方拟：桃红四物汤加减。
（2）寒湿痹阻证：温经散寒，祛湿通络。主方拟：苓桂术甘汤加减。
（3）湿热痹阻证：清利湿热，通络止痛。主方拟：四妙丸加减。
（4）肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。主方拟：肾气丸、六味地黄丸。
3、辩证服用中成药：
（1）血瘀气滞证：乌金活血止痛胶囊。
（2）寒湿痹阻证：小活络丸。
（3）肝肾亏虚证：壮腰健肾丸或独一味胶囊等。
4、辩证选择中药外治：中药烫疗、中药薰蒸。
5、牵引疗法：腰椎电动牵引。
6、针灸治疗：以腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。
7、运动疗法：“仰卧架桥”、“飞燕式”等方法。
8、其它治疗：在急性期根据疼痛的程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症、活血药物等对症治疗。常见以下药物:
（1）脱水：①20%甘露醇125ml ivdrip Q12h
②0.9%N.S100ml+地米10mg ivdrip Qd
（2）止痛：布洛芬缓释胶囊 0.3 Bid P.O
（3）营养神经：WitB12 0.1+ WitB1 0.5mg im Qd
（4）中药针剂：0.9%N.S250ml +红花针或血栓通 ivdrip Qd
9、护理：
（1）急性期的护理
①告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
②配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：
a.腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；
b.药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
③注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
④做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
（2）缓解期及康复期的护理
①指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
②减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
③加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
④建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
⑤病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
（3）宣教及随访
住院加强宣教及出院后注意随访，纠正不良体位姿势、劳逸结合、避风寒、忌食生冷。
（七）住院时间
标准住院日为≤14天。
（八）出院标准
1、腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。
2、日常生活及工作能力基本恢复。
3、没有需要住院治疗的并发症。
4、按照JOA评价标准：治疗改进率≥50%。
（九）有无变异及原因分析
1、治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2、合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加、退出本路径。
3、出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径。
4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单
腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单
适用对象：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日：≤14天 实际住院日： 天
时间
年 月 日
（第1天）
年 月 日
（第2天）
年 月 日
（第3天）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下医嘱开出各项检查单
□完成入院记录初步诊断
□初步拟定诊疗方案
□密切观察基础疾病，必要时请专科会诊
□实施各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房，进一步明确诊断，知道治疗
□向家属交代病情和治疗注意事项
□上级医师查房明确诊断及诊疗评估
□根据患者病情变化及时调整治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期
□辩证分型
□腰椎牵引疗法
□物理治疗：
□其它治疗方法
临时医嘱
□血、尿、便常规
□腰椎X线片、CT/MRI
□生化检查 □心电图
□胸部X线片
□对症治疗
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期：
□辩证分型：
□中药汤剂辩证口服：
□中成药辩证口服：
□中药辩证外治：
□松解类手法治疗：
□整复类手法治疗：
□其它手法治疗：
□腰椎牵引疗法
□物理治疗：
□针刺
□灸法
□其它治疗方法
临时医嘱
□必要时相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期：
□辩证分型：
□中药汤剂辩证口服：
□中成药辩证口服：
□中药辩证外治：
□松解类手法治疗：
□整复类手法治疗：
□其它手法治疗：
□腰椎牵引疗法
□物理治疗：
□针刺
□灸法
□其它治疗方法
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时相关科室会诊
□对症治疗
护理
工作
□入院介绍
□入院健康教育、饮食指导
□介绍检查前注意事项
□执行诊疗护理措施
□按照医嘱完成护理操作、日常治疗
□完成常规生命体征监测
□功能指导训练
□按医嘱执行护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2．
□无 □有，原因：
1.
2．
责任护士签名

医师
签名

时间
年 月 日
（第7天）
年 月 日
（第8-13天）
年 月 日
（出院日第14天）
主要诊疗工作
□分析总结临床治疗效果。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
□上级医师查房做出进一步的诊疗评估。

□根据患者病情变化及时是调整治疗方案。
□上级医师查房做出进一步的诊疗评估。
□强调运动疗法及康复疗法的应用。
□交代出院注意事项、复查日期
□完成出院记录
□通知出院
□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼
□开具出院诊断书
重
点
医
嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期：
□辩证分型：
□中药汤剂辩证口服：
□中成药辩证口服：
□中药辩证外治：
□松解类手法治疗：
□整复类手法治疗：
□其它手法治疗：
□腰椎牵引疗法
□物理治疗：
□针刺
□灸法
□其它治疗方法
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期：
□辩证分型：
□中药汤剂辩证口服：
□中成药辩证口服：
□中药辩证外治：
□松解类手法治疗：
□整复类手法治疗：
□其它手法治疗：
□腰椎牵引疗法
□物理治疗：
□针刺
□灸法
□其它治疗方法
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱：
□停止所有长期医嘱
临时医嘱：
□开具出院医嘱
□出院带药
护理
工作
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
□按照医嘱完成护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
□协助办理出院手续
□送病人出院
□交代出院后注意事项
□功能指导训练
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2．
□无 □有，原因：
1.
2．
责任护士签名

医师
签名