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浅谈祖国医学对冠心病不稳定性心绞痛的认识

【关键词】 冠心病 心绞痛 胸痹
冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种常见病、多发病。在祖国医学中没有冠心病、不稳定性心绞痛的病名，但从历代医书记载来看，很早就有关于冠心病心绞痛临床症状的描述及相应的治疗方法。虽然冠心病心绞痛与胸痹、心痛、厥心痛等有部分交叉重合关系［1］，但现代中、西医学界普遍将冠心病心绞痛归之于心痛、胸痹、厥心痛、真心痛、厥脱证、惊悸、怔忡等病症范畴内。
　　1 常见中医证候描述
《灵枢·厥病篇》有云：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者。……心痛间，动作痛益甚。”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。《素问·厥论》云：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。”《素问·举痛论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，与冠心病心绞痛的临床表现颇相符合。《千金要方》谓“胸痹之病令人心中坚，满痞急痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俛仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸痹幅幅而满，短气咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐烦闷，自汗出，或彻引背痛……，”此描述与冠心病心绞痛、心肌梗塞等症状相类似。东汉·张仲景则列“胸痹心痛短气病脉证治”专篇论述了本病，其对冠心病症状的描述比《内经》更具体，“喘息咳唾、胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”“胸痹，心中痞气。气结在胸，胸满，胁下逆抢心……”“心痛彻背，背痛彻心”。历代医家多以此为胸痹心痛的主症。隋·巢元方论及“久心痛，”谓之“乍间乍甚，发作有时，经久不瘥”，这与UA病情复杂重笃、变化多端的临床特征基本符合。而对于心痛病位的认识，则经历了一个长期的摸索过程。如《素问·脏气法时论》记载有“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。《类证活人书》说“包络之通，痛于两乳之中，鸠尾之间，即膻中也”。《圣济总录·胸痹门》：“胸痛者……胸膺两乳间刺痛，甚则引肩胛，或彻背膂。”引文中言及的心痛部位与现代心绞痛的部位是基本相符的。但古代文献中亦多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈。如《素问·六元正纪大论篇》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》篇云：“胃病者，……胃脘当心而痛。”这里所言的心痛都是指胃脘痛。《外台秘要·心痛方》云：“足阳明为胃之经，气虚逆乘而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也”。古方的“九种心痛”之说，亦多指胃痛而言，元代朱丹溪亦在《丹溪心法》中说：“心痛即胃脘痛……”。后世医家，根据各自实践经验，对胃痛和心痛有了明确的区分。《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”《医学正传·胃脘痛》亦云：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”

　2 病因病机及其证治
引起胸痹心痛的病因，古人在实践中认为与寒邪内侵、饮食不当、情志失调等有关。《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。晋《脉经》云：“厥心痛者，乃寒气客于心包络也”。《医门法律·中寒门》有云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。张仲景则指出“阳微阴弦”当“责其虚极，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛”，对其病因病机的认识更详尽了，认为该病是胸阳虚极，阴寒之邪痹阻产生的正虚邪实证。《类证治裁·胸痹》也说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。《医学正传》谓是证是因“大寒触心君，导致气血凝滞、邪气上逆胸中发病”。《太平圣惠方》有云：“夫心痛者，由风冷邪气乘于心也”，“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络，正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状，痛不得息”。沈金鳌谓“夫心主诸阳，又主阴血，故因邪而阳气郁则痛，阳虚而邪盛者亦痛，因邪而阴血凝注者痛，阴虚而邪盛者亦痛”。由此可见，寒邪在UA发病中的始动作用，阳微失运则贯穿UA发病的病理过程。宋·严用和通过大量的临床实践认识到，此证“皆因外感六淫，内汩七情，或啖生冷果食之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气闭塞郁于中焦”所致。金元名医张子和认为胸痹心痛与饮食肥甘厚腻有密切关系，他说：“膏梁之人……酒食所伤，胀闷痞膈，酢心”，这与现代医学的高脂肪食物可以诱发本病的认识相同。
由上述可知，胸痹、心痛是由于外邪侵表，内伤七情，饮食不节，年迈体虚而致上焦阳气虚损，阳微不运，阴寒之邪客于心脉，导致脉道不利，血气虚损淤滞而产生的本虚标实证。
　　冠心病心绞痛的中医病机主要责之于心阳先虚，这一观点早在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》中已有详尽的描述：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”指出上焦阳气极虚，造成阴寒之邪侵袭脉络之实，反过来脉络之实又能影响阳微之虚。张仲景用“阳微阴弦”简要地概述了冠心病的病机，以脉测证，“阳微”即寸口脉沉而细，是指上焦阳气不足，胸阳不振；“阴弦”即尺脉弦紧，揭示阴邪内盛，水饮内停。可见“阳微阴弦”是张仲景对冠心病本虚标实这一病机的高度概括。在治疗方面，篇中列有瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、人参汤等，从宽胸、散结、通阳、祛痰着手，以温通阳气为其目的。正如喻嘉言所云：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。仲景微则以薤白白酒益其阳，甚则以附子干姜消其阴”。唐代孙思邈将胸痹分为13种方证，观其所列，仍以阴寒邪阻、阳虚阳郁为宗旨。而在治疗上增加了养阴通经活络的“细辛散”。可见孙氏在继承仲景的基础上，开始注意分析该病脏腑、气血的病理变化，不但注意了阳虚，同时亦在治疗上体现了阴虚、血虚、气阴两虚及兼有郁热的治疗，并开始使用化淤之品。更可贵的是，首创外用药“熨背散”热敷贴背以缓解心绞痛。该方温通辛散，对研究心绞痛的外用药有一定的启示作用。元·危亦林对“卒暴心痛”则用芳香开窍的苏合香丸以急救。而清代名医王清任在其《医林改错》中云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为淤”。制“血府逐淤汤”，用以治疗“胸中血府血淤”之证的突然胸痛的“心绞痛”，更提出补气活血之法，在化淤方药中重伍黄芪以补益胸中大气。徐灵胎用“失笑散”治胸痛心痛，亦取法于活血化淤通脉。这一认识已被现代医学研究所证实。此外，古人的化痰开结与温阳、益气并用治疗胸痹的方法至今仍有效地指导着临床。
现代名医邓铁涛认为气虚乃冠心病的病机共性之一，胸痹之发生以气虚为本，血淤痰浊为标。“心阳，阳中之阳也”。邓氏在病机上十分重视心阳，心气又是心阳的具体表现。心阳亏虚，鼓动血脉无力而致心脉淤阻，脾失健运而致痰浊内生，因而气虚、痰浊、血淤构成了冠心病心绞痛病机的主要环节。在治疗上提出“通法”与“补法”两大原则，以益气化痰通淤法治疗冠心病心绞痛。现代医家多从UA主要病机阳虚血淤出发，或用经方，或用自拟方，以达到温阳益气、活血通脉的治疗目的，取得较好疗效。程丑夫教授在古方清·陈士铎《石室秘录》之“逐寒返魂汤”的基础上，结合临床经验研制的有效中药复方制剂“舒冠滴丸”，具有芳香通脉，益气温阳、豁痰化淤之功效，用于治疗心绞痛，总有效率％，并具有较好的抗犬实验性心肌缺血和心肌梗塞的作用［2］；张氏［3］用补阳还五汤治疗UA 70例，缓解心绞痛的有效率、心电图改善的有效率分别为％，％，优于对照组。汪氏［4］以温阳通脉法为主组成温心汤治疗自发性心绞痛82例，6周后，心绞痛总有效率达％，心电图有效率％。孔氏［5］以温阳益气、祛寒通痹化淤法，用心痛舒宁口服液治疗UA 47例，结果心绞痛总有效率％，心电图有效率％，与对照组硫氮唑酮疗效相当，并认为其可在多个环节上影响UA的病理进程。龚氏［6］以温阳理气汤治疗冠心病心绞痛222例，结果总有效率为%，心绞痛疗效%，心电图有效率%。史氏［7］以具有温阳益气、行淤通络作用的心安宁滴鼻剂治疗不稳定性心绞痛，发现其可以有效的抑制内皮素分泌，促进NO释放，从而改善心肌供血，缓解心绞痛。
【参考文献】
　　［1］黄修涛，程如海．冠心病中西医病名立体网络关系探讨［J］．新中医，1999，31：3.
　　［2］谭元生，谭圣娥，程丑夫,等．舒冠滴丸抗急性心肌缺血、心肌梗塞的临床及实验研究［J］．中国中医急症，2000，9：29.
　　［3］张 华．补阳还五汤治疗冠心病70例疗效观察［J］．新中医，1995，27：19.
　　［4］汪晓芳，史大卓，涂秀华,等．温心汤治疗冠心病自发性心绞痛82例临床观察［J］．中国中西医结合杂志，1996，16：201.
　　［5］孔繁立，尤松鑫，成启予,等．心痛舒宁治疗不稳定性心绞痛临床疗效观察［J］．中国中医急症，1994，3：106.
　　［6］龚洪海．温阳理气汤治疗冠心病体会［J］．北京中医药大学学报，1995，18：60.
　　［7］史爱武. 心安宁滴鼻剂对不稳定性心绞痛血浆内皮素、一氧化氮的影响［J］．中医药学刊，2002，20：102.