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慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭机械通气的护理

　　【关键词】 肺疾病，慢性阻塞性； 呼吸功能不全； 通气机，机械； 护理
呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病最常见的并发症之一，其发病率和死亡率均较高。机械通气是此类疾病最为有效的治疗措施，由于COPD病程长，病情反复，呼吸系统和其它各系统功能受累，护理质量和护理内容对治疗结果有重要影响。收集2008年12月～2009年10月29例COPD并发呼吸衰竭行机械通气患者的护理过程，分析报告如下。
　　1 对象与方法
　　病例选择

　　29例COPD并发呼吸衰竭患者，男23例，女6例，年龄52～76岁，平均65岁；COPD病史10～30年，COPD诊断标准参照文献[1]。29例中，伴有Ⅱ型糖尿病2例、高血压5例、冠心病7例。
　　方法
　　治疗
　　常规给予抗炎、吸氧、止咳、化痰、解痉平喘等治疗，维持水、电解质平衡，并根据患者动脉血气分析结果调整治疗方案。全部病例均给予机械通气治疗，无创性正压通气(NIPPV)治疗20例，有创正压通气治疗9例(经鼻气管插管6例，经口气管插管1例，气管切开2例)。通气模式均先采用辅助／控制模式，以后改为同步间歇指令和压力支持通气。根据患者通气改善的状况和血气分析结果调整各项参数，最后逐渐停机。表1 29例患者机械通气前后血气检测值
　　护理
　　包括心理护理和机械通气护理。心理护理：在实施机械通气之前，与病人多接触、多交谈，消除患者负性情绪；机械通气过程中用书写、图片等形式让病人表达自己的需要，运用非语言交流技巧了解病人的感受，满足病人的需求。机械通气护理：在上机前和上机后严密观察患者的呼吸、血压、脉搏、体温的变化，注意患者的意识、面色、发绀程度、血氧饱和度及血气指标变化；严密监测呼吸机性能，如声音、节律等，保持呼吸机运转正常；准确记录通气参数，根据病情合理设置报警范围，呼吸机出现报警要及时查找原因并处理；机械通气时保证患者液体每日入量2 500～3 000 ml，同时将蒸馏水或灭菌注射用水加入蒸气发生器，调节气体温度[2，3]；行机械通气患者，只要肠鸣音正常，有排气排便，尽可能行胃肠内营养，经口气管插管患者行鼻饲，注人营养液时速度宜慢，温度以38～40 ℃为宜，床头抬高30～45°，每4～6 h用温水冲洗胃管1次，以防堵塞；定时翻身、拍背、变换体位，2～4 h翻身1次，受压部位垫棉纱垫，保持受压局部皮肤清洁干燥，通气期间常用温水或50％酒精擦浴、按摩，预防压疮的发生。
　　2 结果

　　29例患者经积极治疗，血气指标明显好转，上机后2 h、24 h动脉血pH值、动脉氧分压 、动脉二氧化碳分压和动脉血氧饱和度均较上机前显着改善，24 h后改善更加明显，见表1。29例患者卧床9～42 d，上机时间3～26 d，呼吸机气道口温度维持在32～35 ℃，既保证了输入气体的湿化，又可使吸入气体温度不刺激呼吸道。通过精心护理，无压疮、呼吸机相关性肺炎等并发症发生，病情逐渐好转，均顺利脱机。
　　3 讨论
治疗结果显示，呼吸机治疗能使肺泡通气量增加，纠正COPD患者通气与血流比值失调。本组29例患者经机械通气后2 h、24 h测定血气指标，与通气前比较，各指标都逐渐改善，尤其是24 h时，pH值、PaO2、PaCO2和SaO2都恢复正常或接近正常。故机械通气治疗的病人，多数病情会迅速改善。在机械通气治疗的过程中，必须进行全面细致的观察和采取相应的护理措施，才能减少并发症的发生，促进病人早日康复。因此，护理人员必须熟悉呼吸机操作技术，保证呼吸机各管道通畅，详细记录病人情况，准确做出判断，及时进行处理。COPD患者呼吸道的清除防御功能降低，呼吸道失水增加，纤毛运动减弱，分泌物黏稠、干涸而不易排出，呼吸道对空气过滤、加温及湿化功能丧失，故湿化疗法是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施。29例患者机械通气过程中，注意了吸入空气的湿化和温度，这不仅减少了吸入气对患者气道的刺激作用，也有助于气道分泌物排出。当患者出现烦躁、呼吸急促、心率增快，或刺激性咳嗽、呼吸困难，听诊闻及大量湿性啰音，呼吸机气道高压报警，或氧饱和度下降等，提示呼吸道分泌物阻塞，应及时吸痰。一次性吸痰时间不超过15 s，吸痰过程中要掌握好节奏，要求做到一慢二快三忌，即：退出吸痰管要慢，进管与整个吸痰过程要快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰，同时吸痰过程中严格执行无菌操作，目前无菌操作被认为是预防呼吸机相关性肺炎最有效的方法之一。其次，在注重处理原发病及其他主要治疗措施的基础上，营养支持也至关重要，患者应进食低脂、富于营养的非刺激性食物，少吃多餐，适当进食粗纤维食物，保持大便通畅，防止出现便秘而加重或诱发呼吸困难症状。因为病情反复，再次机械通气会给病人身心带来一定的负面影响，故应加强与患者沟通，使患者明白机械通气治疗的重要性，保证机械通气在呼吸衰竭的临床治疗中充分发挥其优势作用。
【参考文献】
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